核心制度體檢科

1、護(hù)理核心制目錄一、護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理制度二、護(hù)理質(zhì)量管理制度三、查對(duì)制度四、分級(jí)護(hù)理制度五、搶救工作制度六、護(hù)理安全管理制度七、值班、交接班制度八、護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度九、醫(yī)囑執(zhí)行制度十、消毒滅菌隔離制度十一、護(hù)理缺陷管理制度十二、護(hù)理查房制度十三、護(hù)理會(huì)診制度十四、護(hù)理病例討論制度十五、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度護(hù)士注冊(cè)、執(zhí)業(yè)管理制度（一）嚴(yán)格按照中華人民共和國(guó)護(hù)士條例執(zhí)行護(hù)士注冊(cè)執(zhí)業(yè)管理。（二）護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得獨(dú)立 從事護(hù)理工作。（三）嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。（四）未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作。（五）護(hù)士注冊(cè)管理：1 1、

2、護(hù)士首次注冊(cè)每年一次：（ 1 1）在中等職業(yè)學(xué)校、 普通高校護(hù)理助產(chǎn)專業(yè)畢業(yè)， 取得相應(yīng)學(xué) 歷證書。（2 2）參加全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績(jī)合格者。2 2、護(hù)士延續(xù)注冊(cè)每五年一次：（1 1）從事護(hù)理工作的注冊(cè)護(hù)理人員。（2 2）自覺遵守中華人民共和國(guó)護(hù)士條例有關(guān)規(guī)定。（3 3）年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者。（六）護(hù)理部或科護(hù)士長(zhǎng)要定期檢查，嚴(yán)禁非注冊(cè)護(hù)士獨(dú)立執(zhí)業(yè) 和書寫護(hù)理記錄。護(hù)理質(zhì)量管理制度（一）有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量行使指 導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。（二）制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。（三）制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分 析以及信息反

3、饋、整改措施和效果評(píng)價(jià)。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士 長(zhǎng)考核重點(diǎn)，并與科室績(jī)效掛鉤。四）每年定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。（五）檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，并有記錄：1 1、實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%100%。2 2、實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)，對(duì)危重、大手術(shù) 和疑難病人作為重點(diǎn)管理，?？谱o(hù)理到位。3 3、危重病人有護(hù)理計(jì)劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護(hù) 理合格率95%95%4 4、 護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率 100%100%。5 5、 按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行） 和四川省護(hù)理文 件書寫規(guī)范（試行） ，每年有定期的護(hù)

4、理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)，合格率 95%95%6 6、 堅(jiān)持對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行“三基” （基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技 能）、“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá) 標(biāo)，有考核記錄。7 7、 有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序。8 8、 完善專項(xiàng)護(hù)理的質(zhì)量管理制度， 包括各類導(dǎo)管脫落、 病人跌傷、 壓瘡等。（六）關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措 施，如急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、產(chǎn)房、手術(shù)室、供應(yīng)室 等。（七）建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，包括差錯(cuò)事故管理與報(bào)告 制度、投訴管理制度等。（八）建立和完善護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。（九）建立質(zhì)量可追溯

5、機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、 整改措施、效果評(píng)價(jià)。每年定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng) 價(jià)，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。查對(duì)制度（一）醫(yī)囑查對(duì)制度1 1、轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應(yīng)每班查對(duì)并簽全名。2 2、對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。3 3、搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前護(hù)士要重述，實(shí)施時(shí) 雙人核查并簽名，并暫時(shí)保留用過的空安瓿，搶救結(jié)束后經(jīng)雙人核對(duì) 無誤后再棄去。4 4、整理、轉(zhuǎn)抄長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單 （輸液、 注射、服藥、其它治療等） 后須經(jīng)二人查對(duì)并簽名。5 5、醫(yī)囑必須每班查對(duì)， 辦公室護(hù)士每日與當(dāng)班護(hù)士查對(duì)并雙簽名， 護(hù)士長(zhǎng)每周大查對(duì)一次， 護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)， 須指定護(hù)士進(jìn)

6、行查對(duì)并簽名。（二）服藥、注射、處置查對(duì)制度1 1、服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對(duì)一注意” 。 三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后 查。十對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、有效期、 時(shí)間和用法。一注意：用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄2 2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無 裂痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清楚、不完 整者，則不得使用。3 3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。4 4、對(duì)易致過敏藥物， 給藥前應(yīng)詢問病人有無過敏史， 如果是嬰幼 兒用藥需詢問父母過敏史。 使用高風(fēng)險(xiǎn)藥品 （高濃度電解質(zhì)

7、、 肌松劑、 毒精麻藥品、細(xì)胞毒性藥品等）時(shí)，用前須雙人核對(duì)并雙簽字，用后 保留安瓿備查；用多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。5 5、發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí) 行。（三）輸血查對(duì)制度1 1、醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時(shí)與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查十對(duì)”?！叭椤保翰閷?duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容；查對(duì)血袋 有無破損滲漏；查血液顏色、質(zhì)量是否正常?！笆畬?duì)”：對(duì)病人姓名、性別、住院號(hào)、床號(hào)、血型、血袋（瓶） 號(hào)、血液種類、劑量、血液有效期及交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。2 2、輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁， 仔細(xì)進(jìn)行 “三 查十對(duì)”，確定無誤后進(jìn)行輸血，并兩人簽名。3

8、3、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄（交叉配血報(bào)告單）貼在病 歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一處理。（四）手術(shù)安全核查制度嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部手術(shù)安全核查制度 ，確保醫(yī)療安全。1 1、核對(duì)病人：依次核對(duì)患者身份（科室、床號(hào)、病案號(hào)、姓名、 性別、年齡、）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全 檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏 史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué) 資料等內(nèi)容。（1 1）接病人之前，與病房護(hù)士查對(duì)。（2 2）進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護(hù)士查對(duì)。（3 3）麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和手術(shù)結(jié)束后病人離開之前，分別 由麻醉醫(yī)

9、生、手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士共同查對(duì)并在手術(shù)安全核查表 上簽字。2 2、查對(duì)無菌包外3M3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格， 查看手術(shù)器械是否齊全、完整、適用。3 3、手術(shù)物品查對(duì)：（1 1）體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認(rèn) 真點(diǎn)清數(shù)目。（2 2）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮 膚完全縫合后，清點(diǎn)數(shù)目相符。（3 3）清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。四清點(diǎn)時(shí)， 洗手巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)每件物品唱點(diǎn)兩遍并準(zhǔn)確記錄。4 4、 手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后， 隨同病理檢驗(yàn)單 送檢（五）供應(yīng)室查對(duì)制度1 1、包裝器械包時(shí)，查對(duì)物品是否齊全、配套，性

10、能是否良好，清 潔是否符合要求。2 2、器械、敷料消毒滅菌前，查對(duì)包裝是否符合要求，標(biāo)簽是否填 寫規(guī)范、完整。3 3、器械、敷料消毒滅菌后，查看滅菌指示卡變色情況，并固定位 置放置。4 4、發(fā)放器械及各類無菌包時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量及失效期。5 5、收器械時(shí)， 查對(duì)名稱與物品是否相符， 以及器械的質(zhì)量及清潔 處理情況。6 6 、 一次性醫(yī)療用品入室時(shí)應(yīng)查對(duì)名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期、 失效期、外包裝足否完好，交接、發(fā)放時(shí)實(shí)行雙簽字。（六）飲食查對(duì)制度1 1、每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對(duì)病人床前飲食卡，查 對(duì)床號(hào)、姓名及飲食的種類。2 2、發(fā)飲食前，查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。3 3、治療飲

11、食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)查對(duì)品名、劑量、方法。4 4、就餐前在病人床前再查對(duì)一次。分級(jí)護(hù)理制度患者入院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病情和生活自理能力確定護(hù)理級(jí)別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記 （特級(jí)以紅三角、 一級(jí)蘭三角標(biāo)記、二、三級(jí)不作標(biāo)記） 。一、特級(jí)護(hù)理一）適用對(duì)象1 1對(duì)病情危重、隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要搶救的患者；2.2. 重癥監(jiān)護(hù)患者；3.3. 各種復(fù)雜及大手術(shù)后的患者；4.4. 使用呼吸機(jī)輔助呼吸并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；5.5. 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（二）護(hù)理要求1 1 設(shè)專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。2 2根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。3.3. 急救藥品、器材

12、齊備完好，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。4 4根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。5.5. 根據(jù)醫(yī)囑， 準(zhǔn)確測(cè)量和記錄患者生命體征、 病情變化和出入量。 護(hù)理記錄至少 1 1 小時(shí)記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。特殊檢查、特殊 治療、特殊用藥、輸血及時(shí)記錄。護(hù)理記錄做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、 及時(shí)、完整、規(guī)范。6.6. 保持患者舒適和功能體位。7.7.嚴(yán)格做到書面、口頭、床旁三交接班，交接好病人的病情、主 要治療、護(hù)理要點(diǎn)和其他特殊情況。二、一級(jí)護(hù)理常規(guī)（一）適用對(duì)象1 1對(duì)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2.2. 手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3.3. 生活完全

13、不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4.4. 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者（二）護(hù)理要求1 1每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2 2根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3 3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4 4 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。5.5. 根據(jù)患者病情做好護(hù)理記錄。病情危重的一級(jí)護(hù)理患者根據(jù)醫(yī) 囑記錄出入量， 病情記錄日間至少 2 2小時(shí)一次，夜間至少 4 4 小時(shí)一次， 病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后至少每班記錄一次。手術(shù)患者術(shù)后 2 2 小時(shí)內(nèi)每 3030分鐘記錄一次，術(shù)后 2 26 6 小時(shí)之間每小時(shí)記錄一次， 術(shù)

14、后 6 6 1212小時(shí)之間每 2 2 小時(shí)記錄一次， 1212 小時(shí)后記錄同其他一級(jí) 護(hù)理病人。自然分娩后產(chǎn)婦 2 2 小時(shí)內(nèi)每 3030分鐘記錄一次，回病房后 6 6 小時(shí)內(nèi)至少有一次記錄，有特殊情況隨時(shí)記錄。母嬰同室區(qū)新生兒按 照一級(jí)護(hù)理記錄。特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血及時(shí)記錄。6.6. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。7.7. 嚴(yán)格做到書面、口頭、床旁三交接班，交接好病人的病情、主 要治療、護(hù)理要點(diǎn)和其他特殊情況。三、二級(jí)護(hù)理常規(guī)（一）適用對(duì)象對(duì)病情穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；生活部分自理的患者（二）護(hù)理要求1 1每 2 2 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2 2 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命

15、體征。3 3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4 4 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。5 5根據(jù)病情做好護(hù)理記錄。 病情穩(wěn)定患者入院當(dāng)班內(nèi)完成首次護(hù) 理記錄；以后每 3 3 天至少記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。特殊檢查、 特殊治療、特殊用藥、輸血及時(shí)記錄。6.6. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級(jí)護(hù)理常規(guī)（一）適用對(duì)象對(duì)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期 的患者。（二）護(hù)理要求1 1 每 3 3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。2 2 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。3 3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4 4提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。搶救工作制度一）搶救工作由科主任、

16、護(hù)土長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大搶救 應(yīng)立即報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案， 凡涉及法律糾紛要報(bào)告有關(guān)部門。（二）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定” （定種類、定位放 置、定量保管、定期消毒） 、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效） 、“二 及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充） 、“一?！保▽Ｈ斯芾恚尵任锲芬话悴?外借，以保證應(yīng)急使用。（三）熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的 性能及使用方法。（四）全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各 項(xiàng)規(guī)章制度，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。（五）若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng) 根據(jù)病

17、情及時(shí)測(cè)量生命體征，實(shí)施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工 呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。（六）對(duì)危重病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可搬動(dòng)，搶救過 程中嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情實(shí)施特別護(hù)理，及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃 的完成情況。（七）對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進(jìn)行詳細(xì)交接。執(zhí)行 口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時(shí)據(jù) 實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。（八）對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、 完整，因搶救病人未能及時(shí)書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié) 束后 6 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（九）搶救工作進(jìn)行同時(shí)，要通知病人家屬并做好安

18、撫工作。如 家屬不在，應(yīng)及時(shí)與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。（十）搶救完畢，及時(shí)清理用物，補(bǔ)充藥品、器材，進(jìn)行終末消 毒處理等。護(hù)理安全管理制度（一）建立健全安全管理制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告 知制度，實(shí)施監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)和整改。（二）將安全管理納人三級(jí)質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。（三）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時(shí)巡視病房，嚴(yán)密 觀察病情變化，杜絕差錯(cuò)事故。（四）對(duì)危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強(qiáng) 護(hù)理，預(yù)防墜床、跌傷發(fā)生。（五）注意職業(yè)安全防護(hù)。（六）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防 止和減少醫(yī)院感染的發(fā)生。（七）嚴(yán)

19、格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，高風(fēng)險(xiǎn)藥品（高濃度電解質(zhì)、肌 松劑、毒精麻藥品、細(xì)胞毒性藥品等）加鎖專柜專人保管，麻醉、一 類精神藥品每班交接，做好登記。（八）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定” （定種類、定位放 置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二 及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚＞牛┒ㄆ跈z查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素， 落實(shí)“四防”（ 防墜床、防跌倒、防壓瘡、防燙傷 ） 措施。（十）對(duì)病人和家屬實(shí)施安全知識(shí)宣教。值班、交接班制度（一）堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn) 行。（二）值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動(dòng)態(tài)，嚴(yán)密觀察病人病情變化，尤其 是急診、

20、新人、危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知 醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真作好護(hù)理記錄。（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時(shí)向上級(jí)請(qǐng) 示匯報(bào)。（四）正確書寫交班報(bào)告，要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要， 有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用規(guī)范。（五）交班1 1、集體交接班：（1 1）每日早晨醫(yī)護(hù)集體交接班， 應(yīng)認(rèn)真聽取夜班交班， 全面了解 本病區(qū)病人情況，重點(diǎn)病人交接內(nèi)容描述清楚。（2 2）科主任、護(hù)士長(zhǎng)布置本周、本日重點(diǎn)工作并講評(píng)上周工作， 時(shí)間一般不超過 1515 分鐘。（3 3）醫(yī)護(hù)分別進(jìn)行床旁交接班。2 2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時(shí)進(jìn)行 書面、口頭、危重病人床旁

21、交接班。（六）交接班內(nèi)容1 1、交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù) 及病室管理中應(yīng)注意的問題。2 2、重點(diǎn)病人交接：搶救、危重、大手術(shù)病人護(hù)理完成情況；有無 壓瘡、各種導(dǎo)管固定和通暢情況；危重病人護(hù)理記錄；急診、新人、 特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點(diǎn)交接并記錄。3 3、醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標(biāo)本采集及各種治療處置完成情況， 對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。4 4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、麻醉、一類精神藥品交 接清楚并簽名。5 5、交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。（七）交接班的要求1 1、值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作， 書寫

22、交班報(bào)告及護(hù)理 記錄，整理好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準(zhǔn)備工作。 遇有特殊情況，應(yīng)詳細(xì)交待。2 2、接班者提前 1515 分鐘到科室，閱讀病房交班報(bào)告、醫(yī)囑本、危 重病人護(hù)理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。3 3、接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應(yīng)立即查 詢。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者 負(fù)責(zé)。4 4、各種交接班均應(yīng)進(jìn)行床旁、口頭及書面交班。護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度（一）護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部 病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行（二）護(hù)理文件書寫必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成。（三）體溫單、醫(yī)囑單、住院病人評(píng)估表、臨床護(hù)

23、理記錄單、手 術(shù)病人交接記錄表、手術(shù)安全核查表、手術(shù)護(hù)理記錄單歸入病歷保存。（四）病房護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，由辦公 室護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班人員均須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行。（五）住院期間的運(yùn)行病歷，要求定點(diǎn)存放，病歷用后必須歸還 原處。白天由辦公室護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，防 止丟失。（六）病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、 偽造，保持完整、真實(shí)。（七）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外 出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，由工作人員攜帶病歷。（八）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案 科室保管，辦公室護(hù)士做好審簽和登記，病歷封面有護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)

24、控護(hù) 士雙簽名。（九）病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，按規(guī)定 程序辦理。（十）病人及家屬提出封存病歷時(shí)， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科， 在醫(yī)務(wù)科指導(dǎo)下嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病 人或家屬。醫(yī)囑執(zhí)行制度（一）基本要求1 1、醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完 整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2 2、醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。 一般情況下醫(yī)師不得下 達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危急病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行前護(hù)士要重 述，實(shí)施時(shí)雙人核查并簽名，并暫時(shí)保留用過的空安瓿，搶救結(jié)束經(jīng) 雙人核對(duì)無誤后再棄去。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在 6 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。3

25、 3、對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)土須核實(shí)無誤后方可執(zhí)行。4 4、凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要做好交班，交接清楚。（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑1 1、長(zhǎng)期醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時(shí)間并簽 名。2 2、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRNPRN：每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。（三）臨時(shí)醫(yī)囑1 1、 有效時(shí)間在 2424 小時(shí)以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（STST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時(shí)間標(biāo)記欄 內(nèi)注明執(zhí)行的準(zhǔn)確時(shí)間并簽全名。2 2、臨時(shí)備用醫(yī)囑（ SOSSOS）： 12

26、12 小時(shí)內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必須填 寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護(hù)士，用紅筆在此項(xiàng)醫(yī)囑欄 內(nèi)標(biāo)注“未用” ，并簽名。3 3、藥物敏試結(jié)果記錄：陽性以紅筆作“ + +”標(biāo)記；陰性以蘭筆作 “”標(biāo)記，并雙簽名。消毒隔離制度嚴(yán)格執(zhí)行 醫(yī)院感染管理辦法 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 及傳 染病管理法等法規(guī)，并達(dá)到以下要求：（一）醫(yī)療用品管理要求：1 1、凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。2 2、凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械和物品必須達(dá)到消毒水平。3 3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人 一用一滅菌”（盡量采用一次性用品） 。4 4、一次性使用的醫(yī)療器械和器具

27、不得重復(fù)使用， 用后的一次性物 品按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 處理。 可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌， 應(yīng)按以下要求處理：5 5、可重復(fù)使用的物品包括：器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精 瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道等，由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。6 6、醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達(dá) 100100。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包 外貼3M3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。 無菌包一經(jīng)打開不超過 2424 小時(shí)；鋪無菌盤不超過 4 4 小時(shí)；無菌干罐持 物鉗不超過 4 4 小時(shí)。7 7、對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的醫(yī)療器械有處理程序和記錄。（二）醫(yī)護(hù)人員要求：1.1. 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。2.2. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌

28、技術(shù)操作規(guī)程。3.3. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集處理相關(guān)規(guī)定。4.4. 加強(qiáng)自身防護(hù)，在班時(shí)必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操 作時(shí)戴口罩、帽子；遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則，當(dāng)接觸血液、體液或損 傷之皮膚、黏膜或組織時(shí)，均應(yīng)戴手套。（三）病人管理要求：1.1. 病人安置的原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病 人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。傳染病和可疑傳染病要按傳染 病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品和排泄物，嚴(yán)格按先消毒后排 放的原則進(jìn)行處理。2.2. 病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消 毒”，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進(jìn)行終末處理。（四）環(huán)境管理要求： 治療室、配餐室、

29、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用， 標(biāo)識(shí)明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。（五）醫(yī)療廢物管理要求：醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)， 損傷性廢棄物置硬性容器內(nèi)，標(biāo)識(shí)清楚、交接登記，密閉運(yùn)送、無害 化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃 圾置黑色塑料袋內(nèi)。護(hù)理缺陷管理制度（一）護(hù)理差錯(cuò)事故管理和報(bào)告制度1 1、建立預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)、事故的防范措施，完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理 制度，如防各種導(dǎo)管脫落，跌傷、壓瘡等。2 2、各科室建立護(hù)理不良事件登記本， 對(duì)護(hù)理不良事件和差錯(cuò)事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。護(hù)土長(zhǎng)經(jīng)常 檢查，定期組織討論

30、和總結(jié)。，3 3、 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理差錯(cuò)事故及不良事件報(bào)告制度，事件發(fā)生后，責(zé) 任人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)立即口頭 報(bào)告科主任、護(hù)理部及院級(jí)，2424小時(shí)內(nèi)上報(bào)書面材料。將差錯(cuò)事故發(fā) 生的原因分析、整改措施、處理意見上交護(hù)理部，不得延誤或隱瞞。4 4、發(fā)生差錯(cuò)、事故后要積極采取措施，以減少和消除不良后果， 并指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)做好病人及家屬的思想工作。5 5、 發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)事故的有關(guān)各種記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥 品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人 的標(biāo)本，以備鑒定。6 6、差錯(cuò)事故及不良事件發(fā)生后， 根據(jù)性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科、 全

31、院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。7 7、護(hù)理部定期組織分析差錯(cuò)事故發(fā)生的原因，提出防范措施。附1 1:護(hù)理糾紛或事故處理程序：發(fā)生護(hù)理糾紛或事故附2 2:緊急圭寸存病歷的程序：1 1、病人及家屬提出封存病歷要求后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向科主任、 護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行病歷封 存。2 2、封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管， 需要啟封時(shí)， 必須有醫(yī)患雙方在場(chǎng)。3 3、封存方法：將病歷裝入文件袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明 年、月、日、時(shí)、分，由雙方簽字。護(hù)理查房制度各級(jí)護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的原則，按照護(hù)理程 序的步驟進(jìn)

32、行，做好查房記錄。（一）護(hù)理查房種類：護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué) 查房。1 1、管理查房重點(diǎn)查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的 執(zhí)行情況、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實(shí)等。2 2、業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個(gè)案及開展新業(yè) 務(wù)、新技術(shù)等。3 3、教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計(jì)劃的組織與落實(shí)，對(duì)教學(xué)質(zhì)量和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。（二）護(hù)理查房的時(shí)間：業(yè)務(wù)查房護(hù)理部組織全院每季度 1 1 次， 護(hù)士長(zhǎng)組織病房每月 1 1 次。管理夜查房每周抽查 1 1 次以上。（三）護(hù)理查房的要求1 1、查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性。2 2、查房時(shí)應(yīng)運(yùn)用護(hù)理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。24243 3、業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、 科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動(dòng)， 以提高本科護(hù)理業(yè)務(wù) 為主。（四）管理查房的資料歸護(hù)理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案 中，教學(xué)查房資料歸教學(xué)管理檔案中。護(hù)理會(huì)診制度（一）護(hù)理會(huì)診范圍：凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題， 本科室難以解決時(shí)，可請(qǐng)求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，共同分析、研 究，提出解決措施。（二）護(hù)理會(huì)診要求：申請(qǐng)科室會(huì)診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會(huì) 診時(shí)報(bào)告病情，做好會(huì)診記錄，會(huì)診后認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見。（三）護(hù)理會(huì)診種類1 1、科間會(huì)診：由本專業(yè)主管護(hù)師以上（含主管