臨床常用診療操作

1、臨床常用診療操作臨床常用診療操作常用診療操作常用診療操作 腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù) 胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù) 骨髓穿刺時(shí)骨髓穿刺時(shí) 腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)診療操作一般流程明確適應(yīng)癥排除禁忌癥簽署術(shù)前同意書(shū)術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)操作術(shù)后處理腹腔穿刺術(shù) 【適應(yīng)癥】(1)檢查腹腔積液的性質(zhì)(2)腹腔內(nèi)給藥。(3)對(duì)大量腹水患者，穿刺放液減輕癥狀。腹腔穿刺術(shù)【禁忌癥】、疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內(nèi)廣泛粘連、肝昏迷前期。腹腔穿刺術(shù)【術(shù)前準(zhǔn)備】1.了解、熟悉病人病情。2.與病人及家屬談話(huà)，并簽署術(shù)前同意書(shū)3.術(shù)前囑患者排尿以防穿刺損傷膀胱。4.器械準(zhǔn)備 腹腔穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、膠布等。5.操作者熟悉操作步驟，

2、戴口罩、帽子。腹腔穿刺術(shù)【操作方法】、囑排空尿液、根據(jù)病情和需要可取平臥位、半臥位或稍左側(cè)臥位。、.選擇適宜的穿刺點(diǎn) 左下腹部臍與髂前上棘連線(xiàn)的中、外1/3交點(diǎn)處，側(cè)臥位穿刺點(diǎn)在臍水平線(xiàn)與腋前線(xiàn)或腋中線(xiàn)交叉處較為安全，常用于診斷性穿刺;臍與恥骨聯(lián)合連線(xiàn)的中點(diǎn)上方1.0cm，稍偏左或偏右1.01.5cm處，;少數(shù)積液或包裹性積液，可在b超引導(dǎo)下定位穿刺。腹腔穿刺術(shù)、.戴無(wú)菌手套，穿刺部位常規(guī)消毒鋪洞巾，用2%利多卡因自皮膚至腹膜壁層做局部麻醉。、術(shù)者用左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待感針?lè)宓挚垢型蝗幌r(shí)，表示針頭已穿過(guò)腹膜壁層即可抽取腹水，并將抽出液放人試管中送檢。作診斷性

3、穿刺時(shí)，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時(shí)，可用8號(hào)或9號(hào)針頭，并在針座接橡皮管，再夾輸液夾子以調(diào)節(jié)速度，將腹水引入容器中以備測(cè)量和化驗(yàn)檢查。主要放液不宜過(guò)多過(guò)快，肝硬化患者一般次不宜超過(guò)3000ml。腹腔穿刺術(shù)【術(shù)后處理】1.術(shù)后囑病人平臥休息l2h，避免朝穿刺側(cè)臥位。測(cè)血壓并觀察病情有無(wú)變化。2.根據(jù)臨床需要填寫(xiě)檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。3.清潔器械及操作場(chǎng)所。4.做好穿刺記錄。腹腔穿刺術(shù)【注意事項(xiàng)】1.術(shù)中應(yīng)隨時(shí)詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等，若有異常應(yīng)停止操作，并作適當(dāng)處理。2. 大量放液后應(yīng)束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張

4、引起休克。3.對(duì)大量腹水病人，為防止漏出，可斜行進(jìn)針，皮下行駛l2cm后再進(jìn)入腹腔。術(shù)后囑病人平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。若有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。胸腔穿刺術(shù)【適應(yīng)癥】 1、診斷性穿刺胸部外傷后疑有血?dú)庑兀柽M(jìn)一步明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實(shí)驗(yàn)室檢查者。2、治療性穿刺大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術(shù)時(shí)，或氣胸影響呼吸功能者。胸腔穿刺術(shù)【術(shù)前準(zhǔn)備】 .了解、熟悉病人病情。2.與病人及家屬談話(huà)，交代檢查目的、大致過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽字。3.器械準(zhǔn)備 胸腔穿刺包、無(wú)菌胸腔引流管及引流瓶、皮膚消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、

5、手套、膠布等。4.操作者熟悉操作步驟，戴帽子、口罩。胸腔穿刺術(shù)【操作方法】1、患者反向坐在椅子上，健側(cè)手臂搭在椅背，頭枕在手臂上，患側(cè)上肢伸舉過(guò)頭頂；或取半側(cè)臥位，患側(cè)向上，患側(cè)手臂上舉過(guò)頭，以使肋間相對(duì)張開(kāi)。2、穿刺抽液宜取叩診實(shí)音處，一般在肩胛下角第78肋間，或腋中線(xiàn)第56肋間。包裹性積液穿刺部位應(yīng)根據(jù)x線(xiàn)透視或超聲檢查定位。胸腔穿刺術(shù)3、氣胸抽氣，一般取半臥位，穿刺點(diǎn)取第23肋間鎖骨中線(xiàn)處，或第45肋間腋前線(xiàn)處。 4、術(shù)者戴口罩、帽子及無(wú)菌手套，穿刺部位皮膚常規(guī)消毒，鋪洞巾，局部麻醉至胸膜。5、進(jìn)針應(yīng)沿下一肋骨之上緣緩慢刺入，與穿刺針相連的乳膠管應(yīng)先以止血鉗夾住。當(dāng)穿過(guò)壁層胸膜進(jìn)入胸腔時(shí)

6、，可感到針尖抵抗突然消失的“落空感”，然后連接注射器，放開(kāi)乳膠管上的止血鉗，即可抽液或抽氣。胸腔穿刺術(shù)6、抽液完畢，拔出穿刺針，針孔處以無(wú)菌紗布按壓13nin，并膠布固定。囑患者臥床休息。7、危重傷病員穿刺時(shí)，一般取平臥位，不宜為穿刺而過(guò)于移動(dòng)體位。胸腔穿刺術(shù)【術(shù)后處理】1.術(shù)后囑病人臥位或半臥位休息半小時(shí)，測(cè)血壓并觀察病情有無(wú)變化。2.根據(jù)臨床需要填寫(xiě)檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。3.清潔器械及操作場(chǎng)所。4.做好穿刺記錄。胸腔穿刺術(shù)【注意事項(xiàng)】、穿刺抽液量以診斷為目的者，一般為50100ml；以減壓為目的時(shí)，第一次不宜超過(guò)600ml，以后每次不要超過(guò)1000ml。但膿胸則應(yīng)盡量抽凈。檢查瘤細(xì)胞時(shí)，至少抽

7、取100ml，并立即送檢。、穿刺過(guò)程中應(yīng)避免患者咳嗽及體位轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可先服可待因。術(shù)中若出現(xiàn)連續(xù)咳嗽或胸悶、眼花、出冷汗等虛脫表現(xiàn)，應(yīng)立即停止抽液，必要時(shí)皮下注射腎上腺素。胸腔穿刺術(shù).嚴(yán)格無(wú)菌操作，胸穿過(guò)程中防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。.避免在第9肋以下穿刺，以免穿破膈肌。進(jìn)針部位沿肋骨上緣以免損傷肋間血管。骨髓穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1.各種白血病的診斷、治療效果觀察。2.多種血液病的診斷，如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增殖性疾病等。 骨髓穿刺術(shù).某些傳染病或寄生蟲(chóng)病，有助于確定病原體，如瘧疾、黑熱病及傷寒等。 .疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性

8、腫瘤。 .敗血癥可行骨髓培養(yǎng)了解病原菌。骨髓穿刺術(shù)【禁忌證】、血友病患者禁忌作骨髓穿刺；、有出血傾向者操作時(shí)應(yīng)特別注意；、穿刺部位有炎癥者。 骨髓穿刺術(shù)【術(shù)前準(zhǔn)備】1.了解、熟悉病人病情。2.與病人及家屬談話(huà)，交代檢查目的、檢查過(guò)程及可能發(fā)生情況，并簽字。3.器械準(zhǔn)備 骨髓穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。骨髓穿刺術(shù)【操作方法】1.定位 髂前上棘穿刺點(diǎn)，位于髂前上棘后12cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無(wú)危險(xiǎn)性；髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位；胸骨穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置，

9、胸骨較?。?.0cm左右），其后方為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外；但由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需作胸骨穿刺；腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處。 2.體位 胸骨和髂前上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)，病人取仰臥位;棘突為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取坐位或側(cè)臥位;髂后上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取側(cè)臥位。骨髓穿刺術(shù)3.術(shù)者帶無(wú)菌手套，常規(guī)消毒局部皮膚，蓋無(wú)菌洞中，用2%利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度位置上(胸骨穿刺約1.0cm，髂骨穿刺約1.5cm)。術(shù)后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入(胸骨穿刺時(shí)，應(yīng)保持針體與胸骨成3040角)。針尖接觸骨質(zhì)后，

10、左右旋轉(zhuǎn)針體，緩慢鉆刺，當(dāng)感到阻力消失、穿刺針在骨內(nèi)固定時(shí)，表示針尖已進(jìn)入髓腔。骨髓穿刺術(shù)5.拔出針芯，放在無(wú)菌盤(pán)內(nèi)，接上10ml或20ml無(wú)菌干燥注射器，用適當(dāng)力量抽吸適量骨髓液送檢(首先應(yīng)抽吸0.10.2ml用作制備骨髓涂片，若需作骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或造血干細(xì)胞培養(yǎng)，應(yīng)在制備骨髓涂片后再抽吸12ml骨髓液送檢)。6.抽取的骨髓液滴在載玻片上，迅速作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)并涂片數(shù)張備用。骨髓穿刺術(shù)7.若未能抽出骨髓液，應(yīng)再插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)針體，或再鉆人少許或退出少許，拔出針芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，則應(yīng)考慮更換部位穿刺或作骨髓活組織檢查術(shù)。8.抽吸完畢，插入針芯。左手取無(wú)菌紗布置于針孔處，右手將穿刺

11、針一起拔出，隨即將紗布蓋住針孔，并按壓數(shù)分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。骨髓穿刺術(shù)【術(shù)后處理】1.術(shù)后應(yīng)壓迫止血，對(duì)有出血傾向者，防止骨膜下血腫形成或流血不止。.術(shù)后應(yīng)囑病人靜臥休息，同時(shí)做好標(biāo)記并送檢骨髓片，清潔穿刺場(chǎng)所，做好穿刺記錄。.抽取骨髓和圖片要迅速，以免凝固。需同時(shí)作周?chē)科宰鲗?duì)照。骨髓穿刺術(shù)【注意事項(xiàng)】 1.術(shù)前應(yīng)做止、凝血檢查。有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。血友病者禁止做本項(xiàng)檢查。2.穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以防折斷。3.胸骨穿刺時(shí)，不應(yīng)用力過(guò)猛，避免穿透內(nèi)側(cè)骨板。4.若穿刺時(shí)感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，穿不進(jìn)髓腔時(shí)，應(yīng)做骨骼x線(xiàn)檢查，以除外大理石骨病。不可強(qiáng)行操作，以防斷針。腰

12、椎穿刺術(shù)【適應(yīng)癥】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷：包括化腦、 、乙腦、結(jié)腦、病毒性腦膜炎等。2.腦血管意外的診斷與鑒別診斷：包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3.腫瘤性疾病的診斷與治療：用于診斷腦膜白血病，并通過(guò)腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。4.測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。腰椎穿刺術(shù)【禁忌癥】、疑有顱內(nèi)壓增高且眼底視盤(pán)明顯水腫、有腦疝先兆者、病人處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)、局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變腰椎穿刺術(shù)【術(shù)前準(zhǔn)備】1.了解病情，作必要的體格檢查，如意識(shí)狀態(tài)、生命征等。2.與病人及家屬談話(huà)，交代檢查目的、檢查過(guò)程、可能出現(xiàn)的反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，并簽字

13、。3.器械準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、腦壓表、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套等。4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。腰椎穿刺術(shù)【操作方法】1.體位：病人側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直。頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。或由助手協(xié)助使病人軀干呈弓形。2.定位：雙側(cè)髂后上棘連線(xiàn)與后正中線(xiàn)交會(huì)處為穿刺點(diǎn)。一般取第34腰椎棘突間隙。有時(shí)可上移或下移一個(gè)腰椎間隙。3.戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒鋪洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。腰椎穿刺術(shù)4.術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，以垂直背部的方向或略向頭側(cè)緩慢刺入，針尖稍斜向頭部、針體偏向臀部，成人進(jìn)針深度約46cm，兒童則為24cm.當(dāng)

14、針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。此時(shí)將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出，造成腦疝)，可見(jiàn)腦脊液流出。腰椎穿刺術(shù)5.測(cè)量腦脊液壓力：放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70180mmh20，或4050滴/分鐘。queckenstedt試驗(yàn)：是了解蛛網(wǎng)膜下隙是否阻塞的一個(gè)試驗(yàn)。方法是在初次測(cè)壓后，助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓迫另一側(cè)，最后雙側(cè)同時(shí)按壓。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后1020秒，迅速降至原來(lái)水平，此為梗阻試驗(yàn)陰性。若施壓后壓力緩慢上升，去除壓力后壓力緩慢下降，示有不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗(yàn)。腰椎穿刺術(shù)6.撤去測(cè)壓管，收集腦脊液25ml送檢;如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌操作法留標(biāo)本。7.術(shù)畢，將針芯插