醫(yī)院評審攻略

1、患者身份如何辨識一位首次來院就診的患者在掛號時，掛號窗口工作人員會要求他出示身份證，為他建檔，并給他分配一個唯一的病案號，在此后的就診過程中，該號碼就是患者的身份辨識碼。同時，按照國際病人安全目標(biāo)的要求，至少使用兩種確認患者身份的方法(不包括使用患者的房間號或床號)，于是，我院經(jīng)討論最終決定，至少使用患者姓名+病案號兩種方式對患者身份進行確認，請患者本人或患者家屬說出患者的姓名，再核對患者的病案號，確?；颊呱矸菪畔?zhǔn)確無誤。目前醫(yī)院的住院患者已全部采用統(tǒng)一腕帶、pda刷條碼、問患者姓名的方式進行身份辨識；門診患者的身份辨識經(jīng)過多次改進后，最終也采取了和住院患者身份辨識相似的方法。唯一不同的是，

2、住院患者佩戴腕帶，而門診患者是在患者門診病歷本上張貼患者身份信息標(biāo)簽，該標(biāo)簽中含有患者的身份信息條碼，各部門可通過掃碼器獲取患者身份信息，核對患者身份，這樣，就實現(xiàn)了全院使用統(tǒng)一的方式對患者進行身份辨識。標(biāo)準(zhǔn)出處 國際患者安全目標(biāo)(ipsg)1：準(zhǔn)確確認患者身份。 難點分析患者就診時如沒有攜帶身份證，易造成患者身份信息錄人不完整。門診量過大，患者的每一個診療環(huán)節(jié)都需要對其進行身份核對。急診搶救無名氏患者時的身份確認，以及意識不清、溝通障礙患者身份認?；颊卟慌浜匣蛴鎏厥馇闆r患者無法佩戴腕帶(如全身大面積燒傷)時的身份確認流程。制定標(biāo)準(zhǔn)與操作流程在診療活動中，醫(yī)務(wù)人員要嚴格核對患者身份，確保正確的

3、治療在正確的時間、依正確的途徑給予正確的患者。所有相關(guān)工作人員均須正確核對患者身份；患者或其代理人應(yīng)協(xié)助醫(yī)護人員正確核對患者身份。辨識方式、工具和時機至少同時使用患者姓名和病案號等兩種以上的方式，核對患者身份。辨識工具包括顯示有患者姓名和病案號信息的腕帶、門診病歷本信息標(biāo)簽、各種表單或電腦信息系統(tǒng)等。在對患者進行問診、給藥、標(biāo)本采集、檢驗、檢查、輸血或血制品、治療、侵入性操作、手術(shù)、發(fā)特殊飲食之前，以及患者轉(zhuǎn)交接時都需要進行患者身份識別。操作流程與方法 1.門診患者 醫(yī)務(wù)人員在為門診患者提供醫(yī)療服務(wù)時，需核對承載有患者姓名及病案號的門診病歷本、各種表單或電腦信息系統(tǒng)等。 針對患者沒有帶身份證就

4、診的習(xí)慣，制定相應(yīng)的制度制卡流程和管理，規(guī)范掛號人員的操作，對于無法提供患者本人身份證或其他有效證件的，可憑患者填寫的完整信息單和門診辦公室的簽章進行制卡。門診辦公室有專人負責(zé)補錄患者的身份信息，確保所有就診患者信息的準(zhǔn)確、完整?？紤]到門診量大，我們采用信息化手段來提升核對效率?；颊呤状蝸砦以壕驮\掛號時，掛號窗口工作人員需核對幾項要素進行制卡，包括身份證號、姓名、性別、出生年月、職業(yè)、聯(lián)系電話和地址。掛號人員需正確分配患者的病案號，打印出信息標(biāo)簽，并將信息標(biāo)簽粘貼在患者門診病歷本的右下角。為了提高身份辨識的效率和準(zhǔn)確性，我們在門診檢驗系統(tǒng)安裝了掃碼器，通過刷取患者病歷本上的信息標(biāo)簽條碼，再詢問

5、患者姓名，實現(xiàn)更精準(zhǔn)、更快捷的患者身份核對。2.急診患者 醫(yī)務(wù)人員在為急診搶救室患者提供醫(yī)療服務(wù)時，須核對承載有患者姓名及病案號的腕帶、病歷本、各種表單或電腦信息系統(tǒng)等；醫(yī)務(wù)人員在為急診診間患者提供醫(yī)療服務(wù)時，須核對承載有患者姓名及病案號的病歷本、各種表單或電腦信息系統(tǒng)等。 對于身份不明的急診患者或無自主意識的急診患者，以無名氏1、2表示姓名、由急診分診臺手工分配臨時病案號，待患者身份確定后再更改患者信息，該病案號正式入庫， 3，住院患者 醫(yī)務(wù)人員在為住院患者提供醫(yī)療服務(wù)時，須核對承載有患者姓名及病案號的腕帶、各種表單或電腦信息系統(tǒng)等。 4.無法交流溝通的患者 有代理人在場時，須請在場的代理人

6、陳述患者的姓名，并根據(jù)操作環(huán)節(jié)核對顯示有患者姓名和病案號信息的腕帶、病歷本、各種表單或電腦信息系統(tǒng)等；無代理人在場時，醫(yī)護人員須嚴格核對辨識工具上面的姓名和病案號，確保正確的操作給予正確的患者。典型案例 pda掃描識患者患者張某，護士遵醫(yī)囑給予靜脈輸液藥劑科將配置好的含有身份信息條碼的輸液袋運送至病房，護士：持輸液袋等輸液用品，攜pda至患者床邊給藥，給藥經(jīng)過如下：護士詢問：您叫什么名字患者回答：我叫張某， 護士協(xié)助患者出示腕帶，用pda掃描患者腕帶及輸液袋，只有兩者吻合，才能正常掃描，否則pda將發(fā)出“滴滴”的報警聲，提醒護士身份核對異常。當(dāng)身份核對正常之后、護士再給予給藥、健康教育等護理工

7、作，確保正確的藥物給到正確的患稈，同時還能及時記錄給藥時間。 在掃描過程中，信息匹配用的就是患者的姓名和病案號，由于患者病案號在院內(nèi)是唯一的，因此能最大限度地防止身份辨識錯誤的發(fā)生。用這種方法進行身份核對，只要在操作前給予掃描，就不會出錯。改進成效 全院員工均已熟知患行身份辨識流程，并采用pdca的方式進一步提高患者身份識別操作正確率（見圖一）。 招式點評針對國際患者安全目標(biāo)(ipsg)的相關(guān)要求，我院總結(jié)出一系列患者身份辨識的注意事項，譬如嚴禁以床號作為辨識方式；以主動問答的方式進行患者姓名的核對；患者進入病房/搶救室時，護士與患者/代理人核對無誤后為患者佩戴腕帶，再予以操作；對于拒絕佩戴腕

8、帶的患者，醫(yī)護人員須加強宣教，了解原因，告知腕帶的作用與重要性。對于四肢燒傷無法佩戴腕帶的患者，可將腕帶粘貼在胃管上，每次操作、給藥等診療活動前正確核對患者身份。 患者身份識別管理，最重要的還是要樹立患者安全目標(biāo)，在全院范圍內(nèi)得到落實。質(zhì)量管理辦公室每月收集監(jiān)控指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)測執(zhí)行情況，不斷采取有效措施，持續(xù)完善。當(dāng)然，這一過程中信息化的參與必不可少，它有助于提高身份辨識操作的準(zhǔn)確性和員工的依從度，保障患者安全。無縫管理危急值一位住院病人血常規(guī)檢查結(jié)果血鉀2.2mmol/l，瀕臨生命危及狀況，急需報至主管醫(yī)生，給予患者必要的醫(yī)療干預(yù)措施。 這種情況在醫(yī)療行業(yè)稱為“危急值”，也叫緊急或警告值，指的

9、是當(dāng)出現(xiàn)這樣的檢驗結(jié)果時，患者可能正處于生命危險的邊緣。此時，臨床醫(yī)師如能及時得到檢驗信息，迅速采取有效的治療措施，就可能挽救患者生命0實現(xiàn)危急值的無縫管理不僅匈ci評審的指標(biāo)要求，更是維護患者醫(yī)療安全的重要體現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)出處 國際患者安全目標(biāo)(ipsg)2：促進有效交流。 測量要素1：接收者要復(fù)讀所記錄的完整的口頭和電話醫(yī)囑或檢驗結(jié)果； 測量要素4：有制度或程序確保在口頭或電話醫(yī)囑下達時，能進行準(zhǔn)確交流。 患者評估(aop)5且1：有危急值報告流程。 測量要素1：各方協(xié)作制定危急值管理流程； 測量要素2：定義各檢驗項目的危急值范圍； 測量要素3：定義危急值的報告方和接收方； 測量要素4：明確在病

10、歷中需記錄的內(nèi)容； 測量要素5：監(jiān)督危急值報告的依從性，并通過監(jiān)督結(jié)果調(diào)整流程。難點分析 標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一 20世紀90年代中胡，中國開給接受“危急情”概念。2007年起原衛(wèi)生部將危急值報告列入患者安全目標(biāo)(2007年目標(biāo)4、2008年門標(biāo)4、2009年口m6)要求各級醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況，制定適合本單位的危急值項目和危急01推告制度，對危急值報告項目實行嚴格質(zhì)量控制并能提供咨詢服務(wù)。原衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則(2011版)亦對危急值報告提出明確要求。 盡管危急值報告已有40年歷史，但由于檢測系統(tǒng)、方法學(xué)、患者人群、臨床認知與臨床能力等的差異，一直未能實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。諸如危急值項目如何確定、危急值

11、報告期限如何確定、危急值識別及報告路徑的優(yōu)化等。 危急值管理聯(lián)動機制不足 危急值自報出到醫(yī)生給予救治整個過程涉及到檢查工作人員、送檢工人、護理人員、主管醫(yī)生、門診辦公室工作人員等.涉及范圍廣、交接程序復(fù)雜。因此難以形成全院性的聯(lián)動機制，將檢驗科、病理科、放射科等檢查科室、以及護理管理、后勤管理、醫(yī)務(wù)管理等部門的相關(guān)科室有效關(guān)聯(lián)、形成有效的無縫管理。 危急值流程粗放、不智能 傳統(tǒng)的危急值報出是通過電話尋找主管醫(yī)生，浪費人力及寶貴的救治時間，一旦有多項危急值出現(xiàn)、勢必造成部分患者救治的滯后。危急值報告流程粗放，臨床與檢查科室信息共享及信息的實時傳輸功能缺少，是臨床危急值無縫管理的瓶頸。制定標(biāo)準(zhǔn)與操

12、作流程院科兩級管理構(gòu)建全院聯(lián)動 為建立全院危急值聯(lián)動機制，有效推動危急值管理工作，醫(yī)院分院科兩級進行危急值報告管理，形成全院性聯(lián)動機制。具體工作由醫(yī)務(wù)部牽頭，組建實驗室管理委員會、吸納檢驗科、放射科等檢查科室、護理管理部門、后勤管理部門等相關(guān)科室，明確分工及作業(yè)，提高危急值報告管理的效率。與此同時，按照院科兩級具體落實聯(lián)動機制：在醫(yī)院層西，制定危急值報告制度，明確危急值報告流程、職責(zé)及具體操作事務(wù)；制定危急值報告接收制度明確各病區(qū)護士接收到危急值后的工作內(nèi)容。科室層面制定臨床檢驗手冊、病理標(biāo)本運送等制度規(guī)范標(biāo)本接收前質(zhì)量控制，制定危急值管理程序，明確發(fā)現(xiàn)危急值后檢査科室具體操作規(guī)程。通過院科兩

13、級管理制度的建立形成危急值質(zhì)控、報告、處置聯(lián)動機制，形成閉環(huán)溝通。標(biāo)準(zhǔn)化危急值報告流程 在調(diào)查分析危急值報告流程的基礎(chǔ)上.將現(xiàn)行作業(yè)方法的每一操作程序和每一動作進行分解，形成一種優(yōu)化作業(yè)程序危急值報告制度。通過危急值報告制度使員工清晰了解到自己的職責(zé)、作業(yè)流程及操作內(nèi)容，達到準(zhǔn)確，致、高效、省力的作業(yè)效果。特別是結(jié)合宣教與追蹤訪查之后，更能有效促進工作的開展，達到制度/流程在整個醫(yī)院實施的一致性和穩(wěn)定性。評估危急值項目及范圍 危急值是醫(yī)學(xué)決定水平中的一個“闕值”，但醫(yī)學(xué)決定水平不等于都是危急值。我院在制定危急值項目及范圍時，充分發(fā)揮實驗室管理委員會功能，由委員會召集各相關(guān)臨床科室進行探討，參照

14、國內(nèi)、外生命指標(biāo)范圍，尋找相關(guān)期刊、研究報告、論文等文獻資料，結(jié)合學(xué)科特殊案例，在過去一年全院危急值分忻報告的基礎(chǔ)上共同商定，同時考慮到國內(nèi)的評審要求，拓展危急值項目和范圍，最大范圍保證患者安全。危急值的項目和范圍還必須每年進行一次有效性評估，通過回顧上一年度的危急值項目報告情況及臨床意見，適當(dāng)進行調(diào)整。信息技術(shù)優(yōu)化流程 危急值雖然項目多、數(shù)量大、工作量繁重，但必須做到精確、無誤。檢查人員電話報病區(qū)所采取的雙人核對、記錄的方法存在記錄、傳話上的隱患。為優(yōu)化危急值報告流程，提高報告準(zhǔn)確性、及時性，我院采取的是電子病歷提示框以提醒危急值的方法。檢查科室建立的實驗室信息系統(tǒng)(laboratory i

15、nformation system，lis)能夠自動搜索并顯示項目的危急值，一旦檢查人員確定危急值，給予審核后，系統(tǒng)會通過信息平臺發(fā)送至醫(yī)生和護士工作站，并跳出信息提示框(住院號、姓名、危急值項目等)，等待醫(yī)護人員查收。危急值被點擊查看后記錄所有的聯(lián)系情況(包括報告時間、接收者、結(jié)果等情況)。典型案例 血液檢查危急值管理 當(dāng)患者血液檢驗結(jié)果出現(xiàn)下述危急值時，醫(yī)護人員將根據(jù)不同情況按照危急值流程進行處置(見表1、圖1)。改進成效 形成危急值無縫管理。在明確危急值項目和范圍的基礎(chǔ)上，由醫(yī)務(wù)部牽頭，實驗室委員會管理，吸納檢驗科室、護理管理部門、后勤管理部門等相關(guān)科室，建立全院性聯(lián)動機制、有效提高了危

16、急值報告效率。招式點評 危急值無縫管理實施的關(guān)鍵在于聯(lián)動機制及信息化的落實。通過聯(lián)動機制將醫(yī)、護、勤、技各方面串聯(lián)，形成危急值應(yīng)急處理團隊，一旦發(fā)現(xiàn)危急值，整個團隊將全力以赴、爭分奪秒為患者爭取救治時間。另一方面，信息化的實現(xiàn)對于推動危急值無縫管理具有跨越性的意義。通過智能的篩選、信息的實時傳輸與提示，不僅降低了醫(yī)院的人力、物力，更節(jié)省了患者救治時間，有效地保障了患者安全。此外，危急值報告流程的宣教也非常重要。每一位醫(yī)技人員、醫(yī)生、護士均可能接觸到危急值，其中任何一個環(huán)節(jié)或人員的執(zhí)行不力都會影響危急值制度的有效性。醫(yī)院應(yīng)加強危急值重要性及報告流程的宣教，提高知曉度，降低危急值報告盲點。院感防控

17、“手”當(dāng)其沖各種先進醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用，令侵入性操作日益增加，病人感染的幾率也隨之提升。醫(yī)護人員手衛(wèi)生的執(zhí)行情況顯得越來越重要，做好手衛(wèi)生直接關(guān)系到醫(yī)療護理工作的成敗。事實上，在jcl認證過程中，手衛(wèi)生是一項必備的檢查內(nèi)客，它被視作醫(yī)院預(yù)防和感染控制能力的重要體現(xiàn)。標(biāo)準(zhǔn)出處 國際患者安全目標(biāo)(ipsg)5：降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險。醫(yī)院感染預(yù)防與控(pcl)9：確保手套、口罩、眼罩、其他保護性設(shè)備，洗手液和消毒劑的供應(yīng)和正確使用。 測量要素3：醫(yī)院明確需要采用洗手、手消毒或表面消毒程序的場合一 測量要素4：在這些場合執(zhí)行正確的洗手和手消毒程序。難點分析 醫(yī)護人員的傳統(tǒng)理念和習(xí)慣不易改變，如“我查房不洗

18、手，也沒得過什么病”。手衛(wèi)生設(shè)施不完善，有些醫(yī)護人員甚至用白大衣抹干。醫(yī)護人員忙碌起來不能做到每接診一位患者做一次手衛(wèi)生，且手衛(wèi)生的準(zhǔn)確性不高。如何提高依從性較低人群如保潔人員等的洗手依從性？制定標(biāo)準(zhǔn)與擁作流程定義1.手衛(wèi)生：洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2.洗手：用肥皂（皂液)和流動水冼手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。 3.衛(wèi)生手消毒：用速干手消毒劑揉搓雙手。以減少手部暫居菌的過程。 4.外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動水冼手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌的過程，使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。洗平和手消毒指征 1.洗手與j姓手消毒應(yīng)遵循的原則。

19、 當(dāng)手部有血液或其他體液等肉限可見的污染時，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動水洗手；手部沒有肉限可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。 2.醫(yī)務(wù)人員選擇洗手或使用理干手消毒劑的條件。直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜、破損皮膚或傷前后，換觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷敷料等之后；穿脫隔離衣前后，摘手套后；進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前；接觸患者周圍環(huán)境及物品后；處理藥物或配餐前。 3.醫(yī)務(wù)人員先洗手再采取衛(wèi)生手消毒的條件 接觸患者的血液、體液和分播物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污

20、物之后。手衛(wèi)生方法 1，標(biāo)準(zhǔn)洗手(六步或七步洗手法) 用肘開水龍頭或是感應(yīng)水龍頭，用洗手液和水洗手時、濕潤雙手；取適量洗手液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；認真揉搓雙手，每步至少來回洗5次，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚?？嫜灾卟较词址谠E是內(nèi)、外、夾、弓、大、立、腕。在流動水下徹底沖凈雙手，并用肘關(guān)水龍頭，紙巾或烘手機干燥雙手。如水龍頭為核觸式，則用紙巾關(guān)閉水龍頭。2.速干手消毒劑取適量的快遮手消毒劑涂抹于手、揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。監(jiān)測科室與時間 1，至少每季度對手術(shù)室、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護病房、血液透析病房、燒傷病房、

21、感染疾病科、口腔科等部門工作的醫(yī)務(wù)人員進行手消毒效果的監(jiān)測；當(dāng)懷疑醫(yī)院感染爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測，并進行相應(yīng)致病性微生物的檢測。 2.監(jiān)測指標(biāo)及反饋衛(wèi)生手消毒監(jiān)測：細菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/cm2。手衛(wèi)生依從性監(jiān)測：每月抽樣進行手衛(wèi)生依從性現(xiàn)場監(jiān)測。反饋：每月反饋監(jiān)測結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的問題及時指出，提出質(zhì)量持續(xù)改進措施。典型案例及成效pdca改進手衛(wèi)生依從性2012年6月醫(yī)院手衛(wèi)生依從性調(diào)查發(fā)現(xiàn)有下降趨勢(見圖1，表1，表2)對6月手衛(wèi)生依從性調(diào)查結(jié)果進行分析，發(fā)現(xiàn)個別科室和個別時機依從性較低，于是立即開展原因分析，并進行pdca改進項目。 醫(yī)院感染管理科馬上與科主任及護士民聯(lián)

22、系，分析、查找共中的原因：手衛(wèi)生宜傳圖中洗手時機欠清晰，醫(yī)務(wù)人員對接觸患者及周圍環(huán)境后手衛(wèi)生的重要性認識不夠到位。 針對上述原因，醫(yī)院制定了相應(yīng)的改進拼施：制作新版本洗手圖；充仰各病區(qū)和公共場所快速手消毒劑配制；充善檢查標(biāo)準(zhǔn)，加強重點科室檢查和反饋；針對性專項培訓(xùn)；從醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)擴大到患者、陪護者、來訪者等。以2012年6月作為分水嶺、改進前后，無論是依從性比較低的科室還是依從性較低的洗手時機均有不同程度的改善。2012年12月，全院的手衛(wèi)生依從性提高到86.4鉍。圖2-3是改進前(2012年6月)后(2012年7-12月的情況對比說明：自招式點評手衛(wèi)生貫穿于整個醫(yī)療護理過程中。要提高醫(yī)務(wù)人

23、員手衛(wèi)生依從性。必須加強宣傳培訓(xùn)，改善平衛(wèi)生設(shè)施，包括增加冼手池，提供詵手液，完善干手設(shè)施等方式，使醫(yī)務(wù)人員做到冼手高效、方便。在提高全院人員手衛(wèi)生意識與知識水平的同時、還應(yīng)制定操作性強的手衛(wèi)生管理制度、加強監(jiān)督、監(jiān)測與指導(dǎo)，使手衛(wèi)生工作真正得到落實。 一個重要的體會就是應(yīng)大力推廣速干手消毒劑的使用，速干手消毒劑具有作用快、殺菌效果好、使用方便?？梢怨?jié)約醫(yī)務(wù)人員大量的工作時間，提高工作效率。更重要的是，手衛(wèi)生使用速干手消毒劑，可以不受水源、水池、場所等限制，尤其是當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手沒有受到患者血液、體液等明顯污染時、使用速干手消毒劑就可代替洗手。結(jié)合我國日前的情況下，大力推廣速千手消毒劑的使用，是

24、直接提供醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性的好方法，尤其是在缺水地區(qū)、冼手池數(shù)量少的醫(yī)療機構(gòu)，接診病人數(shù)量多、醫(yī)務(wù)人員特別忙的部門，使用速千手消毒劑，具有無可比擬的優(yōu)勢?？傊?，做好手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最直接、最有效、最經(jīng)濟的方法，希望醫(yī)務(wù)人員能將手衛(wèi)生當(dāng)作一個良好的職業(yè)習(xí)慣。急救醫(yī)療體系如何建立醫(yī)院內(nèi)每天人來人往，如果有人突復(fù)心跳呼吸驟停該怎么辦？此時心肺復(fù)蘇技術(shù)(cpr)是搶救病人的基本措施，特別是在基礎(chǔ)生命階段更是決定性環(huán)節(jié)。如果第一目擊者恰好是經(jīng)過醫(yī)院培訓(xùn)的人員、則能及時挽救生命。因此，“醫(yī)院有制度和流程指導(dǎo)全院范圍內(nèi)的病人復(fù)蘇”是jci評審必查的內(nèi)客之一。 院內(nèi)急救醫(yī)療體系包括組逮急救小組、建立急救

25、流程、人員培訓(xùn)、資料記錄等，特別是急救醫(yī)療團隊的建立，當(dāng)醫(yī)院場所內(nèi)人員一旦發(fā)生危急生命的緊急情況時，團隊中的專業(yè)醫(yī)護人員能在最短的時間內(nèi)對病人施予最有效的急救措施。標(biāo)準(zhǔn)出處 患者服務(wù)(cop)3.2：醫(yī)院有制度和流程指導(dǎo)全院范園內(nèi)的病人復(fù)蘇。國際患者安全目標(biāo)(ipsg)6：降低病人因跌倒/墜床所致的傷害。設(shè)施管理與安全(fms)4：醫(yī)院制定計劃并實施項目，保障提供安全可靠的硬件環(huán)境。 設(shè)施管理與安全(fms)6，1：醫(yī)院定期測試其對突發(fā)事件、流行病和災(zāi)難的應(yīng)對能力。難點分析如何構(gòu)建院內(nèi)急救醫(yī)療服務(wù)體系？如何組建分工明確的急救醫(yī)療團隊？如何確保院內(nèi)急救小組接到訊息后能在黃金5分鐘內(nèi)趕到事發(fā)地，立

26、刻對患者做出評估并進行除頗救治？制定標(biāo)準(zhǔn)和操作流程急救醫(yī)療團隊（emt）組成院內(nèi)急救團隊由組長、執(zhí)行秘書及急救小組組成，分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)部指派人員擔(dān)任執(zhí)行秘書，急救醫(yī)療小組成員包括：急診科醫(yī)師、護士和中心監(jiān)護室醫(yī)師、護士各自組成一組；腦科重癥監(jiān)護室醫(yī)師、護士與麻醉科醫(yī)師組成一組?？偣渤闪?組醫(yī)療急救小組。院內(nèi)責(zé)任區(qū)域分配除醫(yī)院監(jiān)護單元即icu、nicu、sicu、胸外監(jiān)護、心臟大血管監(jiān)護、ccu、er、or、麻醉科以外的區(qū)域，院內(nèi)其他責(zé)任區(qū)分配如下：1.門診大樓(9號樓)包括門診地下1層及2層、醫(yī)院花園、放射樓1-3層、醫(yī)院大門及外圍、美容中心(11號樓)、眼科門診樓(10號樓)

27、、行政區(qū)，急救小組成員由急診二換醫(yī)師、護士負責(zé)支援搶救。 2.腦科樓(6號樓)、國際保健中心(7號樓)、腸道發(fā)熱門診樓(5號樓)，急救小組成員由腦科重癥二喚醫(yī)師、護士及麻醉二喚醫(yī)師負責(zé)支援搶救。3.病房1號樓、2號樓、3號樓、輔助綜合樓(12號樓)、營養(yǎng)食堂等，急救小組成員由中心icu二喚醫(yī)師、護士負責(zé)支援搶救。確定呼叫判斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸心跳驟停者的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)性意識喪失；大動脈搏動消失或呼吸音、心音消失；心電圖表現(xiàn)為直線或室顛；雙瞳孔散大、對光反射消失。有以上情形之一者可判斷為呼吸心跳驟停。人員培訓(xùn) 院內(nèi)急救醫(yī)療體系是針對院內(nèi)發(fā)生的所有心跳呼吸驟停的人群，包括門診及住院、病患與非病患，凡在院

28、內(nèi)發(fā)生的心跳呼吸驟停的人員均為院內(nèi)急救小組搶救的對象。為保證心跳呼吸驟停者能在最短時間內(nèi)得到及時、有效、規(guī)范的救治，我院組織覆蓋面廣、內(nèi)容豐富的心肺復(fù)蘇技術(shù)(cpr)和高級生命支持(acls)培訓(xùn)課程，cpr包括單人、雙人、成年人及嬰兒。 cpr的培訓(xùn)對象為醫(yī)院所有員工，包括醫(yī)師、護士、醫(yī)技、行政及后勤工作人員；高級生命支持培訓(xùn)對象為呼吸內(nèi)科、急診科、麻醉科、重癥監(jiān)護室、腦重癥醫(yī)學(xué)科、外科重癥監(jiān)護室、燒傷科、心臟大血管外科、胸外科的全體醫(yī)師，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)均嚴格參照美國心臟協(xié)會(aha)acls標(biāo)準(zhǔn)進行，培訓(xùn)及考核均由獲haacls培訓(xùn)授課資質(zhì)、從事多年相關(guān)培訓(xùn)工作的教師進行。開通應(yīng)急專線，設(shè)立急救

29、代碼為使院內(nèi)急救小組能夠迅速做出回應(yīng)，我院為急救小組專程設(shè)立999通報系統(tǒng)、當(dāng)發(fā)現(xiàn)有需要急救的病人時，院內(nèi)人員可立刻撥打總機應(yīng)急專線：665555報告急救代碼：地點+999。總機廣播會在第一時間發(fā)出呼救訊息.當(dāng)院內(nèi)廣播呼叫“地點+999”如放射科三樓999)時、負責(zé)相應(yīng)區(qū)域的急救小組成員會攜帶輕便急救箱在5分鐘之內(nèi)趕到事發(fā)地。標(biāo)配急救設(shè)備 人員配備是急救的保障，但急救設(shè)備也是不可或缺的要素、它將直接影響院內(nèi)緊急救援的水平。為更迅速、更便捷地獲取設(shè)備、醫(yī)院對樓群各樓層的急救設(shè)備進行標(biāo)配，包括搶救車和除顏儀，設(shè)備放置點在各樓層相同位置，急救醫(yī)療小組攜帶的輕便急救箱也統(tǒng)一配備，箱中均為急救所需物品，

30、如腎上腺素、止血帶、不同類型的國置針、薄膜、自粘綢帶、一次性輸液器、一次性手套、一次性注射器、消毒棉簽、簡易呼吸皮囊、面罩、急救記錄單、筆、電簡等，專人定期對急救設(shè)備進行檢査、更新。統(tǒng)一記錄格式，客觀分析資料 心肺復(fù)蘇記錄單與急救事件資料收集表多是院內(nèi)急救事件的專用表單。當(dāng)院內(nèi)啟動急救呼叫，急救流程完成且患者安全轉(zhuǎn)運后，急救小組護士負責(zé)記錄心肺復(fù)蘇記錄單和急救事件資料收集表。前者一式兩份，和后者一并由醫(yī)師簽名確認后，將其中一份(白色)留存于病歷，另一份(藍色)和急救事件資料收集表一并送回急救小組，由執(zhí)行秘書進行收存統(tǒng)計。團隊角色重要性 1.第一目擊者 新版復(fù)蘇指南對第一目擊者現(xiàn)場實施心肺復(fù)蘇的

31、重要性給予了充分肯定，其進行胸外按壓的地位得到進一步提高，從而使初步復(fù)蘇在第一時間內(nèi)得以實施，大大提高了復(fù)蘇的超前性、連貫性，為患者的后續(xù)復(fù)蘇打下了強有力的基礎(chǔ)。注：張建中：2010國際心肺復(fù)蘇指南在院前急救中的應(yīng)用，2012，20(7)， 14-15當(dāng)院內(nèi)任何地點發(fā)生心跳呼吸驟停事件，接受過院內(nèi)培訓(xùn)的目擊者會立即撥打院內(nèi)急救專線或呼叫身邊的人拿搶救車和除頗儀，同時會在迅速評估環(huán)境后的第一時間給予心肺復(fù)蘇。2.支援人員雖然第一目擊者現(xiàn)場實施心肺復(fù)蘇是非常重要的，但第一目擊者可能是路人或其他未接受過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的人。因此，支援人員的作用亦尤為突出。支援人員是離事發(fā)地點最近的，通常為同一樓層或上下

32、樓層的醫(yī)務(wù)人員，其聽到第一目擊者呼叫或院內(nèi)廣播后會在第一時間趕赴現(xiàn)場。到達后先報到，若現(xiàn)場無人搶救，則立刻進行心肺復(fù)蘇；若現(xiàn)場正在施行心肺復(fù)蘇，則心肺復(fù)蘇由單人轉(zhuǎn)至雙人進行、同時等特急救醫(yī)療小組。3.急救醫(yī)療小組時間是急救發(fā)展的導(dǎo)航標(biāo)，急救的時效性要求是建設(shè)院內(nèi)急救醫(yī)療小俎的出發(fā)點和歸宿，5分鐘以內(nèi)除顫可以大大提高成活率，因此我院規(guī)定急救醫(yī)療小組在聽到廣播后立刻攜帶輕便急救箱5分鐘內(nèi)趕赴現(xiàn)場，與現(xiàn)場施救者交接后迅速對患者情況進行評估，由具備資質(zhì)的醫(yī)師進行除顧，氣管插管，之后轉(zhuǎn)運至急診科或柑關(guān)科室。 典型案例現(xiàn)場急救演練院內(nèi)急救團隊于某日下午在眼科中心3樓收費處進行模擬演練。過程如下：一名護士目

33、擊患者模擬人突然昏倒，立刻跑上前去，拍打患者雙肩，無反應(yīng)，拿出手機撥打電話665555至消控中心，報告眼科中心3樓收費處999.隨后呼喊同事推送搶救車和除顫儀，并開始對病人進行心肺復(fù)救治。消控中心接列電話后隨即開始廣播，眼科中心3樓收費處999連續(xù)廣播3遍，院內(nèi)各角落均能聽見，聽到廣播后的支援人員，即上、下樓層的醫(yī)護人員趕到觀暢，此時單人cpr轉(zhuǎn)換成雙人cpr，搶救車和除顫儀到達事發(fā)地。后勤部門負責(zé)電梯管控，為急救小組準(zhǔn)備電梯，4分鐘后負責(zé)眼科樓急救工作的急救小組成員（急診科室、護人員）帶著輕便急救箱到達理場，并與在場人員進行交接后，進行除顫、給藥。 待患者情況稍穩(wěn)定后，將其抬至平車，由護工護

34、送至急診icu觀察，急救小組撤離。其后急救小組護士完成心肺復(fù)蘇記錄單及急救事件資料收集表。改進成效 經(jīng)多次模擬及實際發(fā)生的急救事件驗證，急救小組每次均能在5分鐘內(nèi)到達事發(fā)地。對急救小組的呼叫更為理性，會經(jīng)醫(yī)護人員判斷后再確定是否呼叫急救小組。急救事件資料收集表的內(nèi)容填寫也逐步完善（見附表）。招式點評眾所周知，醫(yī)院是人口密集的場所，一旦在院內(nèi)發(fā)生危及生命的緊急情況時，如何在最短的時同內(nèi)做些有助于挽救生命的事情是值得思考的問題，如何管理好急救團隊，如何做好全院員工的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)工作，都是醫(yī)院管理層一直在探索并努力實踐的事物。術(shù)前告知如何傚到位當(dāng)今，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，尤其是侵權(quán)責(zé)任法的出臺，使得醫(yī)患

35、關(guān)系的天平更加頻向于患者，醫(yī)務(wù)人員的診療知情告知也更為重要。不論是一位骨折患者需入院行骨科手術(shù)，還是一位牙痛患者需行援牙手術(shù)，不論手術(shù)大小、風(fēng)險高低，醫(yī)務(wù)人員都必須在進行任何手術(shù)/操作前與患者或其家屬做好知情告知，并簽署知情同意書。術(shù)前告知包括什么？如何做才算到位？標(biāo)準(zhǔn)出處 麻醉和手術(shù)治療(asc)7.1：術(shù)前與病人、家屬或病人授權(quán)委托人討論手術(shù)風(fēng)險、利弊以及其他可選的方案。側(cè)量要素1：向病人、家屬或病人代理人宣教擬施手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險、收益、可能的并發(fā)癥以及可選的其他方案；側(cè)量要索2：術(shù)前談話(告知)應(yīng)包括使用血液與血制品的必要性、利弊、以及其他選擇；側(cè)量要素3；術(shù)前談話(告知)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生或其

36、他有資質(zhì)的人員進行。難點分析 重新定義“手術(shù)”。在jci標(biāo)準(zhǔn)中，手術(shù)范疇較傳統(tǒng)意義的“開刀”更為廣泛。傳統(tǒng)意義的開刀是指以刀、剪、針等器械在人體局部進行的操作、而jci標(biāo)準(zhǔn)中通過診斷或治療性切除、修復(fù)、植入等方法來查明或治療人體疾病、功能紊亂的各類操作，如胃鏡、支氣管鏡、支氣管鏡、拔牙等診療操作也屬于手術(shù)。因此，明確手術(shù)的范疇是做好該項工作的前提，但也是非常困難的一步。 設(shè)計知情同意書模板。根據(jù)jci標(biāo)準(zhǔn)要求，術(shù)前告知除需告知手術(shù)風(fēng)險與并發(fā)癥之外，還應(yīng)告知其實行手術(shù)可獲得的收益、其他可選擇的方案等。如何能將所有要點均充分告知，且告知內(nèi)容在病歷中完整體現(xiàn)是知情告知的難點所在。 統(tǒng)一各科室模板。作

37、為一家歷史悠久的醫(yī)院，各臨床科室均已制定了一整套知情同意書模板，使得知情同意書種類繁多，大小不一，內(nèi)容豐富多樣，同一操作或手術(shù)在不同科室其內(nèi)容不同也很常見。因此，統(tǒng)一規(guī)范各科室的知情同意書模板，制定知情同意書目錄是所有工作中最困難的部分。制定標(biāo)準(zhǔn)和操作流程明確手術(shù)范疇我院特向國內(nèi)權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)、管理學(xué)會咨詢了解手術(shù)范疇的拓展如何更符合國際標(biāo)準(zhǔn)。為此，將知情告知的范圍明確為涵蓋手術(shù)、操作在內(nèi)的所有診療行為。修改知情同意書模板jci指出，知情告知除患者診療、手術(shù)/操作名稱、手術(shù)/操作風(fēng)險及并發(fā)癥以外，還應(yīng)包括手術(shù)/操作帶給患者的收益、可選擇的其他方案等。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求，我們通過查閱權(quán)威醫(yī)院的知情同意書

38、模板、咨詢律師，對本院的知情同意書模板進行了多次修改，新增了“目的與預(yù)期效果”、“針對風(fēng)險將采取的防范措施”、“其他可選擇的治療方法”等內(nèi)容，同時將醫(yī)生簽字置于患者簽字前，并將簽字時間精確到了“分”。新知情同意書模板可基本解決告知不充分的問題，滿足了jci要求。統(tǒng)一模板制定目錄如前所述，在規(guī)范知情同意書之前，我院的知情同意書真的可以用五花八門來形容。統(tǒng)一全院的知情同意書是一項大工程。在工作開展之前，我院先對全院知情同意書進行了一次摸底，并通過修訂制度、院內(nèi)網(wǎng)宣傳、周會宣教等方式將jci標(biāo)準(zhǔn)要求與新修訂的知情同意書進行預(yù)熱，讓醫(yī)務(wù)人員有一定的思想準(zhǔn)備，以減少模板更改的抵觸情緒，同時it部門將知情

39、同意書的模板嵌人電子病歷系統(tǒng)。為了減少沖突，我院首先修改的是手術(shù)知情同意書模板，要求醫(yī)務(wù)人員在一定時間內(nèi)將科室使用的手術(shù)知情同意書進行修改，同時取消所有舊的手術(shù)知情同意書模板。接著繼續(xù)擴大修改面，將門診、病房的所有操作診療知情同意書也進行了修改。此外，管理科室制定知情同意書核査表，通過現(xiàn)場追蹤等方式檢查知情同意書模板的更換情況和填寫情況，以及術(shù)前知情告知執(zhí)行情況等。為確保知情同意書模板修改的徹底性，我院要求科室制定知情同意書均需通過醫(yī)務(wù)部審核后方可嵌人電子病歷。另外，我院還制定了浙醫(yī)二院知情同意書目錄，方便查閱與使用。強化術(shù)前知情告知 根據(jù)jci標(biāo)準(zhǔn)，知情同意書需由手術(shù)醫(yī)生或有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員執(zhí)

40、行，如術(shù)中需用血液或血制品應(yīng)告知使用的風(fēng)險及其他可選擇的辦法。關(guān)于知情告知的醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)問題，我院在制度中首先進行了明確沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的醫(yī)師不得參與知情告知。通過不定期暗訪，詢問患者，抽調(diào)病歷檢查知情同意書簽字醫(yī)師資質(zhì)等多種方式確保了醫(yī)務(wù)人員知情告知的資質(zhì)。關(guān)于血液與血制品使用的知情告知，我院專門制定修改了血液與血制品知情同意書，通過不定期抽調(diào)病歷、手術(shù)室暗訪等方式，強化知情告知的執(zhí)行率。典型案例術(shù)前告知記錄精確到“分”一位需進行動脈瘤夾閉術(shù)的患者，在術(shù)前醫(yī)務(wù)人員需與患者及其家屬進行術(shù)前知情告知，告知其診斷、手術(shù)指征、即將實施的手術(shù)名稱，以及該手術(shù)存在的術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險及并發(fā)癥，還有實行手

41、術(shù)后將取得的效果、實施手術(shù)的主刀醫(yī)師、其他治療方式以及其他治療方式的利弊等內(nèi)容，在充分告知后，醫(yī)務(wù)人員首先簽名，時間記錄精確到分，后經(jīng)患者與其家屬充分討論理解并簽字后方才執(zhí)行。同時因該手術(shù)存在術(shù)中大出血的風(fēng)險，醫(yī)務(wù)人員同時進行了使用血液或血制品的知情告知。改進成效通過本次改進，規(guī)范了我院知情同意書模板，修訂了知情同意書目錄，最終我院的手術(shù)/操作知情同意書基本符合jci標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前知情告知執(zhí)行情況、術(shù)前知情告知效率、患者滿意度均明顯提高。招式點評 jci關(guān)于術(shù)前知情告知要求的精髓時讓患者及其家屬充分理解該手術(shù)/操作的風(fēng)險等相關(guān)事項，注重患者及家屬的選擇權(quán)利。因此，做好術(shù)前知情告知的重要前提是醫(yī)務(wù)人

42、員投入更多時間、精力參與患者溝通，管理人員則應(yīng)注重現(xiàn)場追蹤，以詢問患者等方式考查術(shù)前知情告知的執(zhí)行率?；庾詡渌幾岳硭庪[患一位老年患者半夜起來喝復(fù)方甘草合劑(一種止咳糖裝)，一下喝了近半瓶(90ml).引發(fā)不良事件。經(jīng)查，該藥品來自醫(yī)院病區(qū)藥房，由護士交給病人，放在床頭柜上自行保管。藥品只要放在住院患者身邊就有安全隱患，應(yīng)該由護士發(fā)藥給病人。我院藥師在日常病房藥品檢查中也發(fā)現(xiàn)，有不少藥品放在患者身邊。即使最簡單的凡士林軟膏，詢問患者如何使用，患者也回答不清楚，凡士林的用法用量也沒有貼標(biāo)簽。這些問題促使醫(yī)院制定相應(yīng)規(guī)范，并最終形成自理藥物管理制度。jcj十分關(guān)注病人自帶藥物(本文稱為自備藥)和自

43、理藥物的管理，認為院方應(yīng)該了解非醫(yī)院處方或醫(yī)囑開的藥品來源和使用情況。住院患者的一切用藥均須在醫(yī)生和藥師掌控中。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解病人及其家屬從院外帶入醫(yī)院的藥品，并記錄到病歷中。病人自服用藥品，無論是院外帶入的還是院內(nèi)提供的，都應(yīng)讓主管醫(yī)師知道并記錄到病歷。目的是防范這些自備藥與入院后醫(yī)生開具的藥物治療方案有沖突，使得治療復(fù)雜化、不可預(yù)測，或潛在的藥品質(zhì)量隱患引起安全事故。標(biāo)準(zhǔn)出處藥物管理和使用(mmu)3，正確、安全地儲存藥物。測最要索中要求“醫(yī)院制度要明確規(guī)定如何識別和存放病人的自帶藥物。 藥物曾理和使用(mmu)6.2：醫(yī)院有制度和用藥管理操作規(guī)程規(guī)定病人自帶藥物、自理藥物或藥物樣品的管理。

44、 難點分析因為不少自備商來自院外的自費藥房或非正規(guī)渠道。價路住住比醫(yī)院正式渠道采購的低。假如院方強行規(guī)定不準(zhǔn)使用自備藥物?？赡芗せt(yī)患矛盾。另外，自醫(yī)院設(shè)有可替代的藥品時，也可能導(dǎo)致患者的治療中斷，反而出現(xiàn)新的醫(yī)療安全隱患。加強自理藥物的管理、勢必需要病區(qū)藥房實現(xiàn) 劑量調(diào)劑劑，這會顯著增加病區(qū)藥房藥師的工作量，箇也增加護士核對的工作量；若病區(qū)藥房不實行單劑量調(diào)劑，那么整盒發(fā)放的藥品將會大量出現(xiàn)在護理單元內(nèi)的治療室，又給藥品的管理和儲存帶來隱患。制定標(biāo)準(zhǔn)和操作流程 醫(yī)院由醫(yī)務(wù)部牽頭。組織藥劑科、護理部、臨床科室代表、質(zhì)量管理辦公室多科協(xié)作，制定門理藥物管理制度和自備藥管理制度。自理藥管理制度 1

45、.自理藥物定義：在住院期間由患者或患者家屬自行保管，在掌控如何使用藥的前提下能自行給藥的藥物。例如，哮喘治療用的氣霧劑、噴霧劑、吸入型裝置；速效救心丸；滴眼液、滴耳液及皮膚外用制劑。當(dāng)日，需要冷藏藥品不得作為自理藥物。2.作業(yè)內(nèi)容：醫(yī)護人員應(yīng)該對患者進行評估，確定患者可以自行服用。在患者掌握自行服藥的規(guī)范前，要對病人進行充分的用藥指導(dǎo)，使其完全合作和了解治療。向自行服用患者提供的藥品，都應(yīng)注明該患者的信息和藥品相關(guān)說明。醫(yī)護人員應(yīng)注意識別、觀察患者自行服藥情況及病情變化，預(yù)見自行服藥依從性，決定是否繼續(xù)由病人自行服藥。自理藥物由患者或患者家屬自行保管。醫(yī)師開具相應(yīng)的醫(yī)囑，護士向患者詢問自行給藥

46、情況并在執(zhí)行單上確認。自售藥管理制度1.自備藥品定義：指在醫(yī)院允許的范圍內(nèi)?；颊弑敬尉驮\期間需要使用，由患者自備而無需藥劑科調(diào)劑的藥品。2.自備藥品使用原則，患者在醫(yī)院就診期間，原則上不得使用自備藥品，醫(yī)護人員應(yīng)做好患者的宣教工作。不允許未上市的藥品、多次使用的外用制劑（包括眼、耳、鼻、皮膚用制劑）。自備藥品的使用必須有醫(yī)囑和使用記錄，所有工作人員禁止給患者使用沒有醫(yī)生醫(yī)囑的藥品、醫(yī)護人員發(fā)觀患者住院期間私自用藥應(yīng)立即制止，并告知醫(yī)師。3.自備藥物管理權(quán)責(zé)：醫(yī)師應(yīng)評估患者用藥情況，決定是否使用自備藥品。確需使用自備藥品的，應(yīng)該進行知情告知、藥品核查、下達醫(yī)囑，以及做好相應(yīng)的病歷記錄。護士應(yīng)對自

47、備藥品的使用進行宣教，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，督促患者用藥。藥師應(yīng)審核用藥醫(yī)矚的合理性，核查自備藥品。 4.住院患者自備藥品使用流程： 患者入院評估，醫(yī)師應(yīng)評估患者自我給藥情況，并告知患者我院原則上不許使用自備藥品的規(guī)定?；颊叽_需使用自備藥品，醫(yī)師應(yīng)向患者或代理人說明使用自備藥品可能出現(xiàn)的不良后果，并獲得其知情同意簽字?；颊呤褂玫淖詡渌幤沸杞?jīng)醫(yī)院認可的人員核查，核查人員可以是醫(yī)師或藥劑師。核查內(nèi)容包括：藥品外觀、品名、規(guī)格、劑型、效期、批號、批準(zhǔn)文號等。核查結(jié)果不符合或無法核查者不允許使用，醫(yī)師應(yīng)做好患者或代理人的解釋工作。 符合自備藥使用要求的，醫(yī)師方可下達醫(yī)囑，注明藥品的名稱、劑型、劑量、用法，并注

48、明“自備藥”，并在病歷上記錄。藥劑師應(yīng)對患者醫(yī)囑進行審核，發(fā)現(xiàn)使用自備藥品不合理的應(yīng)及時與醫(yī)師溝通。護士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行，并按規(guī)定記錄。特殊情況報醫(yī)務(wù)部審核決定。住院患者使用的自備藥品由病區(qū)統(tǒng)一管理，由護士以患者為單位在“患者自備藥品專區(qū)”存放(一名患者涉及多個自備藥品的應(yīng)裝入一個袋子中)，并在顯眼處粘貼“患者自備藥品標(biāo)簽”。中成藥單劑量發(fā)放 為配合自理藥品的管理，醫(yī)院規(guī)定將所有中成藥(除非整瓶液體/易吸潮的丸劑)均單劑量發(fā)放，通過藥師外擺藥品的方式，利用全自動包藥機自動包藥。以護肝片為例，過去醫(yī)囑3片tid，病區(qū)藥房發(fā)整瓶護肝片到病房，病房交患者保管。新流程下，護肝片3片由獨立的包藥機密封包裝，

49、共三包(早、中、晚)發(fā)往病房。在這個流程改進中，信息科負責(zé)落實單劑量標(biāo)簽的打印程序。追蹤檢查促落實 展開制度培訓(xùn)和追蹤檢查，促進自備藥和自理藥管理制度的落實。典型案例危險的“白加黑”在追蹤檢查中，我們發(fā)現(xiàn)某病人在私自服用從社會藥店購買的“白加黑抗感冒藥，而住院期間病人的治療方案中含有美托洛爾片25mg bid。這其間就存在不安全風(fēng)險，因為白加黑抗感冒藥中含苯海拉明，該成分可嚴重抑制美托洛爾的代謝，導(dǎo)致受體阻斷作用增強引發(fā)不良反應(yīng)，這是典型的自備藥物管理制度未執(zhí)行到位的案例。當(dāng)然，醫(yī)護人員在病人入院時即已告知醫(yī)院的自備藥物管理制度，但病人沒有認真執(zhí)行。需要強調(diào)的是，病人文化層次不一，醫(yī)護人員在查

50、房時需特別留意病人床頭柜內(nèi)是否有自備藥在使用。改進成效 通過自備藥物和自理藥物管理制度的制定和實施，全院醫(yī)務(wù)人員有了更強的安全意識。自從2012年10月以來，全院的執(zhí)行力達100%。招式點評 在自備藥物管理制度的落實過程中，涉及到觀念的改變、醫(yī)患間的密切溝通、病人的權(quán)利與義務(wù)、醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利與義務(wù)、醫(yī)學(xué)倫理和人性化的變通以及信息系統(tǒng)的改進等方方面面的落實。在自理藥物管理制度的落實過程中，藥劑科發(fā)揚了大局觀的精神，克服了工作量顯著增加的困難，在信息科的幫助下，全面落實了單劑量調(diào)劑制，從源頭上這兩項制度的落實有效地避免了不必要的醫(yī)療糾紛，杜絕了與之相關(guān)的醫(yī)療事故發(fā)生，并再次證明了變革管理的重要性，

51、只要方向正確和方法得當(dāng)，定能實現(xiàn)持續(xù)改進。規(guī)范化醫(yī)囑/處方如何開立某醫(yī)院發(fā)生一起嚴重不良事件。在沒有安裝電子驅(qū)動裝置的情況下，不慎給患者使用了氟尿嘧啶化療泵?；颊咴?0分鐘內(nèi)接受了本應(yīng)持續(xù)3天靜脈泵入的化療藥。根本原因分析顯示，最初的錯誤與醫(yī)生處方資質(zhì)不當(dāng)有關(guān)。一個在普外科病區(qū)輪轉(zhuǎn)的骨科醫(yī)生開具了這份氟尿嘧啶化療泵醫(yī)囑，而該醫(yī)生不清楚化療泵如何使用。進一步的調(diào)查顯示，該院當(dāng)時并沒有對全院的化療藥物處方權(quán)進行限制。 另外，某醫(yī)院一名癌痛患者接受嗎啡片止痛治療，結(jié)果發(fā)生呼吸抑制不良事件，這個不良事件的“罪魁褐首”歸咎于該醫(yī)院對prn(必要時，需要時)醫(yī)囑缺乏規(guī)定。醫(yī)生給癌痛病人開具prn醫(yī)囑(鹽酸

52、嗎啡片40mg口服，pm)。病人把 “必要時”理解為“痛的時候”。病人服用40mg嗎啡片后1小時疼痛感仍舊很強，再次服用40mg嗎啡。該處方明顯違反jci對于prn醫(yī)囑的要求。正確的醫(yī)囑應(yīng)注明具體實施條件，比如，“爆發(fā)痛時服用，兩次服用間隔應(yīng)保證4小時以上”。 jci評審標(biāo)準(zhǔn)中對處方和藥物醫(yī)囑的規(guī)范性有嚴格而明確的要求。醫(yī)院應(yīng)認真對照標(biāo)準(zhǔn)，切實理解各項規(guī)定和要求的“初衷”，加以全面的審視和改進。標(biāo)準(zhǔn)出處藥物管理和使用(mmu)4：醫(yī)院有制度和程序指導(dǎo)處方、醫(yī)囑和轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑。測量要素1：應(yīng)有制度和程序指導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)處方安全、醫(yī)囑和醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄整理；測量要素2：應(yīng)有制度和程序針對無法辨認處方和藥物醫(yī)囑的處理

53、措施；測量要素3：相關(guān)人員接受正確開處方、醫(yī)囑和醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄整理的訓(xùn)練；測量要素4：病歷中包括病人目前所服用的藥物目錄表，并使藥房和醫(yī)護人員都可以得到這些藥物目錄信息；測量要素5：醫(yī)院應(yīng)有程序比較病人入院前服用的藥物清單和入院時的醫(yī)囑用藥。藥物管理和使用(mmu)4.1：醫(yī)院規(guī)定完整的醫(yī)囑或處方要素，及使用可接受的各種醫(yī)囑類型。測量要素至少包括以下幾點：正確識別病人的必要資料；prn醫(yī)囑應(yīng)該具體標(biāo)注藥物使用的條件和時間；對看起來或聽起來名字相像的醫(yī)囑藥物要有特殊的警示或程序；對不完整、字跡難以辨認或不清楚的用藥醫(yī)囑有相應(yīng)對策；口頭和電話醫(yī)囑的程序；以體重為基礎(chǔ)的醫(yī)囑類型，如兒童用藥和靜脈營養(yǎng)。藥物

54、管理和使用(mmu)4.2：醫(yī)院規(guī)定開處方、下醫(yī)囑人員的資格。測量要素1：只有醫(yī)院準(zhǔn)許的人員才可以開處方和下醫(yī)囑； 測量要素2：有合理的程序來限制某些人員的處方權(quán)和醫(yī)囑權(quán)；測量要素3：藥房知道有處方權(quán)和醫(yī)囑權(quán)的人員。藥物管理和使用(mmu)4.3：藥物處方及用藥情況要記錄在病歷中。難點分析與國內(nèi)處方管理辦法相比，jci對完整醫(yī)囑或處方的要求更為細致，許多關(guān)注點超過了處方管理辦法的內(nèi)容： 特別強調(diào)對爭議處方的處置流程，列為必查內(nèi)容，且相關(guān)操作規(guī)程和政策需翻譯成英文。 目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院尚未達到藥師審方界面顯示患者當(dāng)前所有用藥信息這一要求，醫(yī)院信息部門在配合改進方面面臨較大挑戰(zhàn)。 jci評審員會按照標(biāo)準(zhǔn)對完整醫(yī)囑和處方要素逐條論證，務(wù)必每條符合要求。他們尤其關(guān)注prn醫(yī)囑具體執(zhí)行方法的細化、口頭醫(yī)囑處理的規(guī)程、兒童用藥的個體化、相似藥品醫(yī)囑開具時的智能警示等標(biāo)準(zhǔn)要求。 jci特別強凋?qū)δ承┧幬?，如化療藥物、中重廈鎮(zhèn)靜用藥的處方權(quán)的限制，國內(nèi)處方管理辦法一般只對麻精藥品、抗菌藥物的處方權(quán)有規(guī)定和資質(zhì)要求。制定標(biāo)準(zhǔn)和操作流程mmu章節(jié)