二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作實施方案

1、永昌縣中醫(yī)院關于二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作實施方案 各科室： 為進一步加強醫(yī)院內(nèi)涵建設，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提升醫(yī)院服務能力和管理水平，更好地滿足人們?nèi)罕妼χ嗅t(yī)藥服務的需求，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2013年版）要求，我院將正式啟動二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作，為確保評審工作有序、有效推進，結(jié)合我院實際情況，特制定本方案。 一、指導思想 以科學發(fā)展觀為指導，深入貫徹落實十八大精神，認真按照國家中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準，省中醫(yī)藥管理局工作要求，注重發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，切實做好各項工作，促進醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務、醫(yī)療安全、診療效果、技術水平和社會效益有明顯提升，持續(xù)推

2、進學科建設，構建和諧醫(yī)院。通過等級評審，進一步確立中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展方向，不斷完善醫(yī)院科學管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力和醫(yī)院服務質(zhì)量，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。 二、組織保障 1、 成立以院長為組長的二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審領導小組（見附件1），各分管領導主抓，職能部門及各科室按工作職能各負責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工 作，組長做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關單位的請示匯報及協(xié)調(diào)工作。2、成立二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作辦公室（見附件2），負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、 匯總分析各類資料信

3、息，做好上下反饋，完成評審達標所需 的各種相關資料。 3、全院分為行政、醫(yī)療、護理、院感、醫(yī)技、藥事、后勤（信息）保障、財務審計（設備）、檔案管理、專家督導組等十個督導工作組（附件3）開展工作，每組由一名院領導牽頭負責， 按照二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2013年版）和近幾 年開展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動的要求及專家組督導意見，做 好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。 4、 各督導工作組、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院評審實施方案中各階段的工作安排和要求， 及時進行部署、落實， 加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯(lián)絡協(xié)調(diào)工作。 5、全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，

4、成立各科室的等級評審工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計 劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。 6、各科室須指定一名文字能力強、反應快、工作勤奮的人員作為科室資料員。 3、 目標任務1、順利通過中醫(yī)藥管理局對我院二級中醫(yī)醫(yī)院的評審驗收。 2、通過評審達標，進一步明確中醫(yī)發(fā)展方向，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，完善醫(yī)院科學管理的長效機制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術精湛、服務優(yōu)良、群眾滿意的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進中醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。 四、工作步驟與要求 、宣傳動員、學習階段（2013年3月1日-4月1日） 1、 召開全院

5、動員大會，制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立評審達標工作領導小組、辦公室及督導組，明確責任人，將二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2013年版）落實到相關科室責任人。 2、各督導工作組、職能科室組織人員認真學習實施方案、二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2013年版），結(jié)合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查缺補漏、制定落實方法，迎接等級評審。 3、各臨床科室重點落實核心醫(yī)療制度，落實病歷及處方書寫規(guī)范，加強“三基”培訓。 4、各醫(yī)技科室，要認真按照二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2013年版）和相關法律法規(guī)、準入管理的規(guī)定，逐條對照、逐條落實。 5、醫(yī)

6、院等級評審辦公室要認真按照二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2013年版）要求，及時進行回顧性的補充和完善。 6、根據(jù)評審達標工作的階段性工作內(nèi)容，利用宣傳欄、簡報及其他新聞媒體等各種形式廣泛宣傳，及時公布評審達標工作動態(tài)和最新工作狀況，營造評審達標全員參與人人重視的氛圍。 7、 醫(yī)院等級評審領導小組、等級評審工作辦公室及各督導組、各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結(jié)分析工作開展情況。 科室有條件能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議2013年4月1日前報分管職能部門，職能部門201

7、3年4月2日前報分管院領導。各督導組、科室、各專業(yè)無權放棄任何一個評審項目的分值。 、自查自評整改階段（2013年4月1日2013年8月1日） 1、 各督導工作組、各職能科室按照二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2013年版）及近幾年中醫(yī)管理年活動反饋意見，結(jié)合醫(yī)院具體情況，加大管理力度，按照職能抓好各項工作，每周有工作重點，每周有檢查考核。 、全面建設醫(yī)院文化，推行“以人為本”服務理念，建立充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的醫(yī)院價值觀念體系，建立并不斷完善行為規(guī)范體系。加強職工職業(yè)道德教育和行風建設，弘揚“大醫(yī)精誠”的傳統(tǒng)醫(yī)德，相關科室記錄完善、文檔齊全。 、嚴格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、

8、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，認真進行排查和調(diào)整，杜絕非衛(wèi)技人員單獨執(zhí)業(yè)行為。 、認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質(zhì)量與安全管理的第一責任人，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。 、院科兩級質(zhì)量控制小組要充分履行職責，按照二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2013年版）認真開展相應工作。 、加強醫(yī)患溝通，提高服務質(zhì)量。加強基礎醫(yī)療護理質(zhì)量和安全，不斷提高溝通技巧，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化

9、零缺陷意識。對全院知情告知落實情況進行規(guī)范管理，確保知情告知落到實處。 、加強重點?？?、學科建設，提升技術水平。加大新 技術的引進、應用和推廣，切實做好科研工作，各專業(yè)獨立 開展的診療技術項目達到標準要求。 、加強財務管理，改善基礎保障設施。認真按照二級 醫(yī)院財務管理和信息管理的要求，進一步加強住院環(huán)境、后 勤配套實施的改造，不斷優(yōu)化門診急診工作流程，著力為病 人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。 、強化培訓，提高職工整體素質(zhì)。認真落實“三基三 嚴”培訓、繼續(xù)教育培訓、?？漆t(yī)師培訓及低年資護士規(guī)范 化培訓工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，切實抓 好行風整治和民主評議工作，要求全體醫(yī)護人

10、員嚴格執(zhí)行法 律法規(guī)，依法行醫(yī)。 、開展優(yōu)質(zhì)服務和誠信服務，提高服務質(zhì)量。以愛崗 敬業(yè)精神和樂于奉獻精神規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進服務質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供優(yōu)質(zhì)安全醫(yī)療服務。 2、 各職能科室、臨床醫(yī)技科室對照二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2012年版），逐項分析，查找存在問題， 認真落實實施計劃與具體措施，保證達標。 、各科室的評審工作小組要認真組織實施評審達標工 作方案， 對照 二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準 （2013年版） ， 把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的整改措施、改進方案。 、各臨床醫(yī)技

11、科室要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，重點抓好2012年至今年法律法規(guī)、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、中醫(yī)隊伍建設、臨床科室建設、重點?？平ㄔO、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，切實按照14個核心制度，把科室基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)療缺陷和安全管理等情況立即進行補充和完善，各類記錄本要書寫質(zhì)量好、有一定內(nèi)涵、記錄及時規(guī)范，基本反映了科室管理的真實性、連續(xù)性和持續(xù)性。 、各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，認真開展質(zhì)量管理活動，2010年開始質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。 、強化“三基三嚴”培訓，

12、加強中醫(yī)繼續(xù)教育培訓，衛(wèi)生技術人員“三基考核”及心肺復蘇100%達標，每年的考核要有試卷，科室有計劃，考核結(jié)果有反饋和處理意見。、各督導工作組組長、各職能部門負責人除做好本組、本部門的評審達標工作外，還要負責分管范圍內(nèi)科室、專業(yè)達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難。 3、各部門、各科室按評審達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，必須得到的分值堅決不丟失。 4、各職能部門、各科室按二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2013年版）要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，時間涵蓋為2011年至今，應有詳實的原始材料做支撐，完成評審材料的準備。匯報材料和評審工作辦公室要求的自查報告、管理報

13、告、情況分析必須表述準確、數(shù)據(jù)真實，及時上報。5、各督導組按照二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2013年版），由組長親自帶隊組織進行三次督導，全面自查，排列名次，重點部門重點整改，2013年8月完成自查及督促整改。 6、醫(yī)院統(tǒng)一組織，邀請省內(nèi)有關專家，模擬中管局評審方式，進行一次全院性評審達標內(nèi)審，對醫(yī)院評審達標工作進行全面考評驗收，于2013年7月15日前完成。 7、 評審工作辦公室收集各小組亮點材料、整理全套評審達標自查資料，報醫(yī)院評審領導小組審閱，并向中管局遞交評審請示書及相關材料，此項工作于2013年7月31日前完成。、持續(xù)改進、評審迎檢階段（2013年8月1日2013年10月） 1. 根據(jù)

14、內(nèi)審評分情況，持續(xù)改進。填寫好相關材料報甘肅省中醫(yī)評審委員會。 2.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務設施，實現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造醫(yī)院等級評審的氛圍。 3.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務、精湛的技術、扎實的評審達標匯報材料，迎接省衛(wèi)生廳評審委員會的領導和專家的考核評審。 4. 宣傳組和聯(lián)絡組做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡人員和接待人員責任到人。 五、工作重點及考核落實 、評審工作資料完善和準備工作重點以二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2013年版）為準。各科室要將2010年至2013年下發(fā)的各類文件、通知進行收集、整理、歸類成冊。按照二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2013年版），需要書面分析

15、材料的必須完善，需要統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明的必須以規(guī)范格式準備，需要各部門配合完成的，由醫(yī)院評審工作辦公室協(xié)調(diào)辦理。 、對設置賬外賬、“小金庫”、開單提成、收受“紅包”、傳染病漏報瞞報遲報、違規(guī)開展新藥臨床試驗、麻醉精神藥品管理不規(guī)范、使用過期變質(zhì)失效藥品、丟失病案、醫(yī)生私自外出診治病人等12種情況實行倒扣分。各督導工作組、各部門、科室要嚴加管理，加強督導，認真排查，嚴禁以上行為發(fā)生。 、將等級評審達標工作納入年終的綜合目標考核管理，加大考核獎懲力度，各督導組、職能部門為院級考核單位，科室可根據(jù)內(nèi)部開展情況進行考核。各督導組、職能科室將根據(jù)院內(nèi)實施方案和二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2013年版）加大管理考

16、核力度，及時進行布置、落實、指導，不定期進行督查。各督導組、職能部門、領導小組辦公室統(tǒng)一安排的督查，督查結(jié)果必須以書面形式或?qū)ｎ}會議形式分析報告，報告要反映出復評達標工作的專項內(nèi)容與進展情況。各質(zhì)量委員會的主任委員為評審達標第一責任人，相應的工作報告由其負責上報。 、醫(yī)院等級評審達標工作，事關醫(yī)院發(fā)展，凡是對評審工作不重視、工作無進展、未認真按照評審標準開展工作、資料準備粗陋倉促、各種記錄不規(guī)范，醫(yī)院將嚴格實行責任倒查和責任追究。 評審達標工作結(jié)束后，醫(yī)院將對工作成績顯著、有突出貢獻，具有無私奉獻精神和大局意識的集體和個人予以全院表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)崗的重要依據(jù)。 、評審達標工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，領導小組組長負總責，各分管院領導負責分管部門的評審工作，同時負責督導工作組的督導檢查指導工作，涉及到多科室多部門的檢查項目，交評審工作辦公室協(xié)調(diào)處理，特殊事宜報領導小組決定。 評審達標具體工作按二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（2013年版）中明確的責任科室和科主任負責，各科室主任是評審達標工作的第一責任人，各級干部要在評審達標工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證評審達標各項工作扎實有效。醫(yī)院等級評審