腎功能障礙患者藥物劑量調(diào)整

1、腎功能障礙患者藥物劑量調(diào)整藥物的體內(nèi)過程藥物的體內(nèi)過程血藥濃度血藥濃度-時間曲線時間曲線峰值、谷值和穩(wěn)態(tài)血藥濃峰值、谷值和穩(wěn)態(tài)血藥濃度度半衰期與穩(wěn)態(tài)的關(guān)系v 腎臟易受各種藥物或毒物的損害腎臟易受各種藥物或毒物的損害腎臟 vs 藥物23 13 3內(nèi) 容腎衰對藥物代謝的影響腎衰對藥物代謝的影響腎衰對藥物代謝和清除的影響主要是腎衰對藥物代謝和清除的影響主要是腎臟對原形藥和代謝產(chǎn)物排泄情況的改變腎臟對原形藥和代謝產(chǎn)物排泄情況的改變腎衰時藥物的調(diào)整策略腎衰時藥物的調(diào)整策略v 整體把握患者病情整體把握患者病情v 判斷腎功能損害程度判斷腎功能損害程度v 進行藥物的調(diào)整進行藥物的調(diào)整v 監(jiān)測血藥濃度監(jiān)測血藥濃

2、度v 重新評價藥物的效果和副作用重新評價藥物的效果和副作用v 維持足夠的療效，最大限度的減低副維持足夠的療效，最大限度的減低副作用作用患者病情的整體把握患者病情的整體把握v 患者的現(xiàn)病史、既往史、個人史患者的現(xiàn)病史、既往史、個人史v 尤其是用藥史及藥物過敏史尤其是用藥史及藥物過敏史v 詳細的體格檢查，如身高、體重、身體水詳細的體格檢查，如身高、體重、身體水潴留狀態(tài)、慢性肝病表現(xiàn)等潴留狀態(tài)、慢性肝病表現(xiàn)等v 結(jié)合臨床輔助檢查結(jié)合臨床輔助檢查判斷腎功能損害程度判斷腎功能損害程度v 患者的尿量患者的尿量v 血清肌酐、尿素氮血清肌酐、尿素氮v 內(nèi)生肌酐清除率內(nèi)生肌酐清除率v 腎功能損傷多以肌酐清除率表

3、示腎功能損傷多以肌酐清除率表示v Cockcroft-GaultCockcroft-Gault公式：公式： CCr=(140-CCr=(140-年齡年齡) )BW(kg)/72BW(kg)/72SCr(mg/dl) SCr(mg/dl) 女性：女性：CCrX0.85 CCrX0.85 藥藥 物物 的的 調(diào)調(diào) 整整藥物分為：藥物分為：腎功能損害時仍能正常給藥腎功能損害時仍能正常給藥腎功能損害后應禁用的藥物腎功能損害后應禁用的藥物腎功能損害后應調(diào)整用藥方法或劑量腎功能損害后應調(diào)整用藥方法或劑量藥物種類選擇藥物種類選擇藥物劑量調(diào)整藥物劑量調(diào)整藥物的調(diào)整：藥物的調(diào)整：v 檢查正在使用的藥物，停掉不再需

4、要的藥物檢查正在使用的藥物，停掉不再需要的藥物v 準備使用的藥物確實是必要的準備使用的藥物確實是必要的v 盡量選擇非腎臟排泄或雙通道途徑排泄的藥盡量選擇非腎臟排泄或雙通道途徑排泄的藥物物v 分析藥物的相互作用：所選藥物與正在使用分析藥物的相互作用：所選藥物與正在使用的藥物不產(chǎn)生不良相互作用，不使毒性增加。的藥物不產(chǎn)生不良相互作用，不使毒性增加。藥物種類選擇 應盡量選擇腎毒性小或無腎毒性的應盡量選擇腎毒性小或無腎毒性的藥物，藥物及其代謝產(chǎn)物對腎臟及其他藥物，藥物及其代謝產(chǎn)物對腎臟及其他系統(tǒng)毒性小。系統(tǒng)毒性小。 如果不能避免，應監(jiān)測藥物濃度，如果不能避免，應監(jiān)測藥物濃度，監(jiān)測腎功能變化。監(jiān)測腎功能

5、變化。藥物種類選擇v 減少給藥劑量減少給藥劑量v 延長藥物使用間期延長藥物使用間期v 減量減量+ +延長間期延長間期v 透析后補充透析后補充藥物調(diào)整方法藥物調(diào)整方法方方 法：法：藥物調(diào)整方法藥物調(diào)整方法v 減少給藥劑量減少給藥劑量v 延長藥物使用間期延長藥物使用間期v 減量減量+ +延長間期延長間期v 透析后補充透析后補充藥物劑量調(diào)整藥物劑量調(diào)整v 藥物及其代謝產(chǎn)物非經(jīng)腎臟途徑藥物及其代謝產(chǎn)物非經(jīng)腎臟途徑排泄，無需調(diào)整劑量排泄，無需調(diào)整劑量v 藥物及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟途藥物及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟途徑排泄，則需要調(diào)整劑量徑排泄，則需要調(diào)整劑量確定負荷劑量確定負荷劑量 許多藥物需要給予一個負荷劑

6、量以迅速達到許多藥物需要給予一個負荷劑量以迅速達到有效的治療血藥濃度。有效的治療血藥濃度。 腎功能不全時腎功能不全時, ,負荷劑量是否需要調(diào)整取決于負荷劑量是否需要調(diào)整取決于藥物分布容積的變化。藥物分布容積的變化。修正的負荷劑量修正的負荷劑量= =通常的負荷劑量通常的負荷劑量 病人的病人的Vd正常人正常人Vd 負荷劑量負荷劑量= = C CinitialinitialVdVd Cinitial:Cinitial:開始要達到的目標血藥濃度開始要達到的目標血藥濃度 Vd:Vd:藥物分布容積藥物分布容積(L/kg)(L/kg)確定維持劑量確定維持劑量v 維持劑量指維持穩(wěn)定有效血藥濃度的藥物劑量。維持

7、劑量指維持穩(wěn)定有效血藥濃度的藥物劑量。v 維持劑量維持劑量= =平均血藥濃度平均血藥濃度藥物的清除率藥物的清除率v 維持劑量調(diào)整：維持劑量調(diào)整： 根據(jù)根據(jù)CcrCcr粗略估計粗略估計 根據(jù)血清肌酐根據(jù)血清肌酐 根據(jù)腎小球濾過率和腎臟排泄率根據(jù)腎小球濾過率和腎臟排泄率 根據(jù)半衰期根據(jù)半衰期 根據(jù)教科書、文獻、廠商推薦根據(jù)教科書、文獻、廠商推薦確定維持劑量確定維持劑量v 每次劑量不變，改變給藥間期每次劑量不變，改變給藥間期 適用于治療窗較寬的藥物適用于治療窗較寬的藥物 適用于半衰期較短的藥物適用于半衰期較短的藥物v 給藥間期不變，改變每次劑量給藥間期不變，改變每次劑量 適用于治療窗較窄的藥物適用于

8、治療窗較窄的藥物 適用于半衰期較長的藥物適用于半衰期較長的藥物v 同時改變給藥間隔和每次劑量同時改變給藥間隔和每次劑量調(diào)整后的維持劑量調(diào)整后的維持劑量= =通常的維持劑量通常的維持劑量病人的清除率病人的清除率通常的清除率通常的清除率根據(jù)腎衰程度粗略估計根據(jù)腎衰程度粗略估計粗略估計粗略估計 Ccr Ccr ml/min ml/min41-6041-6010-4010-4010884884藥物用量藥物用量正常量正常量% 75-10075-10051-7551-7525-5025-50根據(jù)血肌酐調(diào)整藥物劑量根據(jù)血肌酐調(diào)整藥物劑量v 假設前提假設前提 藥物全部經(jīng)腎臟排泄藥物全部經(jīng)腎臟排泄 藥物的代謝產(chǎn)

9、物非腎排泄或無毒無活性藥物的代謝產(chǎn)物非腎排泄或無毒無活性v 延長給藥間期延長給藥間期 病人用藥間期病人用藥間期= =正常人用藥間期正常人用藥間期病人病人Scr(mg/dl)Scr(mg/dl)v 減少每次劑量減少每次劑量 病人所需劑量病人所需劑量= =正常人劑量病人正常人劑量病人Scr(mg/dl)Scr(mg/dl)根據(jù)腎小球濾過率根據(jù)腎小球濾過率v 假設前提假設前提 藥物經(jīng)腎臟排泄的百分數(shù)（藥物經(jīng)腎臟排泄的百分數(shù)（fefe）不變）不變; ; 公式中公式中 fe fe 可從藥理學書籍中獲得；可從藥理學書籍中獲得； 藥物的代謝產(chǎn)物沒有活性也沒有毒性；藥物的代謝產(chǎn)物沒有活性也沒有毒性； 腎臟病對

10、藥物代謝沒有影響；腎臟病對藥物代謝沒有影響； 藥物的總體清除率和藥物的總體清除率和GFRGFR成正比。成正比。v 首先計算藥物調(diào)整因子首先計算藥物調(diào)整因子QQQ Q = 1 - = 1 - f e f e (1 - (1 - ） 正常正常GFRGFR病人病人GFRGFRv 每次劑量不變，延長用藥間隔每次劑量不變，延長用藥間隔 用藥間隔用藥間隔= =正常間隔正常間隔QQv 用藥間隔不變，減少每次劑量用藥間隔不變，減少每次劑量 每次劑量每次劑量= =正常劑量正常劑量 QQv 同時改變用藥間隔和用藥劑量同時改變用藥間隔和用藥劑量 每次劑量每次劑量=(=(正常劑量正常劑量 QQ 選定間隔選定間隔)/)

11、/正正常間隔常間隔根據(jù)腎小球濾過率根據(jù)腎小球濾過率根據(jù)半衰期調(diào)整藥物劑量根據(jù)半衰期調(diào)整藥物劑量v 假設前提假設前提 藥物代謝產(chǎn)物無活性、無毒、非腎排泄藥物代謝產(chǎn)物無活性、無毒、非腎排泄v 延長給藥間隔，每次劑量不變延長給藥間隔，每次劑量不變 給藥間隔給藥間隔= =正常間隔正常間隔 (T1/2(T1/2腎衰腎衰/ T1/2/ T1/2正常正常) )v 減少每次劑量，給藥間隔不變減少每次劑量，給藥間隔不變 每次劑量每次劑量= =正常劑量正常劑量 (T1/2(T1/2正常正常/ T1/2/ T1/2腎衰腎衰) )v 同時改變每次劑量和給藥間隔同時改變每次劑量和給藥間隔 每次劑量每次劑量= =正常劑量

12、正常劑量 (T1/2(T1/2正常正常/ T1/2/ T1/2腎衰腎衰) ) ( (選選定間隔定間隔/ /正常間隔正常間隔) )參考教科書、文獻和廠商推薦參考教科書、文獻和廠商推薦v 可參考的書目可參考的書目 美國醫(yī)師學院出版的美國醫(yī)師學院出版的成人藥物劑量調(diào)整指南成人藥物劑量調(diào)整指南 美國醫(yī)院藥師協(xié)會出版的美國醫(yī)院藥師協(xié)會出版的藥物信息藥物信息 Brenner BM Brenner BM主編的主編的腎臟病學腎臟病學 Owen WF Owen WF主編的主編的透析與移植透析與移植 各種期刊數(shù)據(jù)庫各種期刊數(shù)據(jù)庫v 文獻、臨床實踐指南文獻、臨床實踐指南v 廠商推薦廠商推薦v 機體對藥物的敏感性千差

13、萬別，影響藥物的代謝機體對藥物的敏感性千差萬別，影響藥物的代謝的因素很多。的因素很多。v 上述公式的使用受嚴格條件限制，不能盲目照搬上述公式的使用受嚴格條件限制，不能盲目照搬套用套用v 書本上總結(jié)的也是某藥物的一般規(guī)律書本上總結(jié)的也是某藥物的一般規(guī)律v 臨床病人復雜多樣，必須個體化考慮臨床病人復雜多樣，必須個體化考慮v 要考慮藥物要考慮藥物- -藥物相互作用藥物相互作用v 要考慮藥物要考慮藥物- -食物相互作用食物相互作用注 意 治療藥物監(jiān)測治療藥物監(jiān)測 v 治療藥物監(jiān)測治療藥物監(jiān)測 Therapeutic Drug Mornitoring，TDMv 又稱為臨床藥代動力學監(jiān)測又稱為臨床藥代動力

14、學監(jiān)測 Clinical Pharmacokinetic Mornitoring, CPM 定義：通過靈敏可靠的方法，檢測病人血液或定義：通過靈敏可靠的方法，檢測病人血液或其它體液中的藥物濃度，獲取有關(guān)藥動學參數(shù)，應其它體液中的藥物濃度，獲取有關(guān)藥動學參數(shù)，應用藥代動力學理論，指導臨床合理用藥方案的制定用藥代動力學理論，指導臨床合理用藥方案的制定和調(diào)整，以及藥物中毒的診斷和治療，以保證藥物和調(diào)整，以及藥物中毒的診斷和治療，以保證藥物治療的有效性和安全性。治療的有效性和安全性。TDM的臨床意義的臨床意義v 使給藥方案個體化使給藥方案個體化 v 診斷和處理藥物過量中毒診斷和處理藥物過量中毒 v 進

15、行臨床藥代動力學和藥效學的研究，探討進行臨床藥代動力學和藥效學的研究，探討 新藥的給藥方案新藥的給藥方案 v 節(jié)省患者治療時間，提高治療成功率節(jié)省患者治療時間，提高治療成功率 v 降低治療費用降低治療費用 v 避免法律糾紛避免法律糾紛藥物調(diào)整總結(jié)藥物調(diào)整總結(jié)減少每次用量減少每次用量增加用藥間隔增加用藥間隔監(jiān)測監(jiān)測重新評價和調(diào)整劑量重新評價和調(diào)整劑量檢查藥物間的相互作用檢查藥物間的相互作用決定是否進行血藥濃度檢測決定是否進行血藥濃度檢測減少每次用量減少每次用量增加用藥間隔增加用藥間隔監(jiān)測監(jiān)測重新評價和調(diào)整劑量重新評價和調(diào)整劑量檢查藥物間的相互作用檢查藥物間的相互作用檢查藥物間的相互作用檢查藥物間

16、的相互作用檢查藥物間的相互作用檢查藥物間的相互作用減少每次用量減少每次用量增加用藥間隔增加用藥間隔監(jiān)測監(jiān)測重新評價和調(diào)整劑量重新評價和調(diào)整劑量檢查藥物間的相互作用檢查藥物間的相互作用減少每次用量減少每次用量增加用藥間隔增加用藥間隔監(jiān)測監(jiān)測重新評價和調(diào)整劑量重新評價和調(diào)整劑量檢查藥物間的相互作用檢查藥物間的相互作用23 13 3內(nèi) 容血液凈化患者藥物治療的特點v 病情危重復雜病情危重復雜 急性腎衰竭、急性重癥壞死性胰腺炎、膿毒血癥、急性腎衰竭、急性重癥壞死性胰腺炎、膿毒血癥、多器官功能衰竭等。多器官功能衰竭等。v 需要多種藥物治療需要多種藥物治療 抗微生物藥物、抗心律失常藥物、血管活性藥物、抗微

17、生物藥物、抗心律失常藥物、血管活性藥物、抗神經(jīng)精神疾病藥物、化療藥物等?？股窠?jīng)精神疾病藥物、化療藥物等。v 體內(nèi)環(huán)境紊亂、酸堿失衡體內(nèi)環(huán)境紊亂、酸堿失衡v 藥物劑量不足或過量可影響療效及患者生命藥物劑量不足或過量可影響療效及患者生命血液凈化患者藥物的調(diào)整 CBPCBP完成其有效治療的同時對藥物也起到清完成其有效治療的同時對藥物也起到清除作用。因此在除作用。因此在CBPCBP治療的同時要保證藥物治療治療的同時要保證藥物治療的有效性與安全性。的有效性與安全性。 影響CBP病人藥物代謝及藥效的因素：v 藥物因素藥物因素v 血液凈化的方式及相關(guān)參血液凈化的方式及相關(guān)參數(shù)數(shù)v 病人因素病人因素CRRT中

18、影響藥物代謝因素v 吸收：吸收： CRRTCRRT治療時治療時 因患者病情危重，大多因患者病情危重，大多數(shù)藥物為靜脈給藥，如口服給藥，胃腸道功能、數(shù)藥物為靜脈給藥，如口服給藥，胃腸道功能、酸堿度、肝臟功能可能影響藥物吸收。酸堿度、肝臟功能可能影響藥物吸收。v 分布：分布： 和表觀分布容積（和表觀分布容積（VdVd）有關(guān)，）有關(guān)，VdVd一一般為一不變常數(shù)，但有文獻認為，重癥患者氨基般為一不變常數(shù)，但有文獻認為，重癥患者氨基糖苷類糖苷類VdVd可增加可增加25%25%。v 轉(zhuǎn)化：轉(zhuǎn)化： 主要和肝臟功能有關(guān)。主要和肝臟功能有關(guān)。v 清除：清除： 腎臟清除、非腎臟清除、體外清除。腎臟清除、非腎臟清除

19、、體外清除。藥藥 物物 因因 素素一、藥物清除途徑：一、藥物清除途徑：CLT=CLR+CLNR+CLERCLT=CLR+CLNR+CLER CLT CLT：總清除率：總清除率 CLRCLR：腎臟清除率：腎臟清除率 CLNRCLNR：非腎臟清除率：非腎臟清除率 CLERCLER：體外清除率：體外清除率 非腎臟清除：膽道、呼吸道、皮膚等非腎臟清除：膽道、呼吸道、皮膚等 體外清除：透析、濾過、灌流、吸附、置換等體外清除：透析、濾過、灌流、吸附、置換等v 若局部藥物清除占總清除率的若局部藥物清除占總清除率的2530%2530%以以上，局部清除的改變則具有重要臨床意義。上，局部清除的改變則具有重要臨床意

20、義。v 主要由非腎臟途徑清除的藥物，主要由非腎臟途徑清除的藥物，CRRTCRRT對對其清除影響小，一般無需調(diào)整藥物劑量。其清除影響小，一般無需調(diào)整藥物劑量。v 如藥物主要經(jīng)腎臟清除，如藥物主要經(jīng)腎臟清除，CRRTCRRT一般也可一般也可將其清除，需按照將其清除，需按照CRRTCRRT劑量調(diào)整藥物劑量。劑量調(diào)整藥物劑量。藥藥 物物 因因 素素一、藥物清除途徑：一、藥物清除途徑：二、血漿蛋白結(jié)合率：二、血漿蛋白結(jié)合率：v 血漿蛋白結(jié)合率的高低，影響藥物在體內(nèi)的分布和轉(zhuǎn)運血漿蛋白結(jié)合率的高低，影響藥物在體內(nèi)的分布和轉(zhuǎn)運速度，作用強度及清除速率。速度，作用強度及清除速率。 v 大部分藥物的分子量在大部

21、分藥物的分子量在500Da500Da以下（少數(shù)分子量較大，以下（少數(shù)分子量較大，如萬古霉素為如萬古霉素為1448Da1448Da）v 白蛋白分子量約為白蛋白分子量約為60000Da60000Da，只有不與蛋白結(jié)合的游離，只有不與蛋白結(jié)合的游離藥物可通過透析或濾過被清除。藥物可通過透析或濾過被清除。v 血漿蛋白結(jié)合率高的藥物，由于藥物血漿蛋白結(jié)合率高的藥物，由于藥物- -蛋白結(jié)合的復合物蛋白結(jié)合的復合物分子量多大于分子量多大于60000Da60000Da，因此無論傳統(tǒng)血透還是，因此無論傳統(tǒng)血透還是CBPCBP，其清，其清除效率均較差。除效率均較差。藥藥 物物 因因 素素二、血漿蛋白結(jié)合率：二、血

22、漿蛋白結(jié)合率：v 如果藥物蛋白結(jié)合率高，又主要經(jīng)腎臟清除，如果藥物蛋白結(jié)合率高，又主要經(jīng)腎臟清除，CRRTCRRT劑量大小與藥物劑量密切相關(guān)，當劑量大小與藥物劑量密切相關(guān)，當CRRTCRRT劑劑量較小時，需謹防藥物蓄積中毒。量較小時，需謹防藥物蓄積中毒。v 如果藥物蛋白結(jié)合率高，但主要經(jīng)非腎臟途徑如果藥物蛋白結(jié)合率高，但主要經(jīng)非腎臟途徑清除，清除，CRRTCRRT治療時一般可按照常規(guī)計量給藥，而治療時一般可按照常規(guī)計量給藥，而與與CRRTCRRT劑量無關(guān)。劑量無關(guān)。藥藥 物物 因因 素素 三、藥物分布容積（三、藥物分布容積（VdVd）：）：vVdVd為一數(shù)學概念，是假設藥物以血漿濃度均勻分布為

23、一數(shù)學概念，是假設藥物以血漿濃度均勻分布 于機體的水容積。于機體的水容積。vVd(L/kg)=Vd(L/kg)=藥物劑量藥物劑量(mg/kg)/(mg/kg)/藥物血漿濃度藥物血漿濃度(mg/L)(mg/L)vVdVd過大，可能在特定組織或器官中蓄積。過大，可能在特定組織或器官中蓄積。CBPCBP由于由于治療時間的延長，可為組織與血管間藥物轉(zhuǎn)移提供時治療時間的延長，可為組織與血管間藥物轉(zhuǎn)移提供時間，因而可顯著影響該類藥物的總體清除效率。間，因而可顯著影響該類藥物的總體清除效率。藥藥 物物 因因 素素血液凈化方式及相關(guān)參數(shù)血液凈化方式及相關(guān)參數(shù) v 血液凈化方式：不同方式藥物清除率的不同，取決于

24、血液凈化方式：不同方式藥物清除率的不同，取決于透析液或血濾置換液的流量、超濾率及血流量的大小。透析液或血濾置換液的流量、超濾率及血流量的大小。 CVVHCVVH、CVVHDFCVVHDF藥物清除率優(yōu)于藥物清除率優(yōu)于CVVHDCVVHDv 血液凈化參數(shù)：血液凈化參數(shù)： CAVH/CVVH/SCUFCAVH/CVVH/SCUF：濾器特性、超濾率：濾器特性、超濾率 CAVHD/CVVHDCAVHD/CVVHD：濾器特性、透析液流量：濾器特性、透析液流量 CAVHDF/CVVHDFCAVHDF/CVVHDF：濾器特性、透析液流量、超濾率：濾器特性、透析液流量、超濾率v 此外：血流量此外：血流量濾器對藥

25、物清除的影響 影響影響CBPCBP藥物清除的主要因素：藥物清除的主要因素： 超濾率超濾率 濾器的篩選系數(shù)（濾器的篩選系數(shù)（SC, sieving coefficientSC, sieving coefficient） 一些研究證實丁胺卡那、亞胺培南、萬古霉素等一些研究證實丁胺卡那、亞胺培南、萬古霉素等在在CBPCBP時藥物清除率與超濾率呈正相關(guān)。時藥物清除率與超濾率呈正相關(guān)。 由于血濾過程中濾器的凝血、搬運病人導致治療由于血濾過程中濾器的凝血、搬運病人導致治療中斷和除水量的變化都可影響超濾率，導致實際中斷和除水量的變化都可影響超濾率，導致實際CBPCBP時超濾率可變性較大，目前臨床時超濾率可變

26、性較大，目前臨床CBPCBP治療過程中，往治療過程中，往往假定超濾率不變，這樣常導致計算所得的藥物清除往假定超濾率不變，這樣常導致計算所得的藥物清除率高于實際值。率高于實際值。 v 濾器的篩選系數(shù)濾器的篩選系數(shù) SCSC：為超濾液中藥物濃度與濾：為超濾液中藥物濃度與濾器前血漿藥物濃度的比值，是藥物透過濾器膜的能力器前血漿藥物濃度的比值，是藥物透過濾器膜的能力的一個定量指標。的一個定量指標。v 因只有游離藥物可被濾器清除，許多藥物的因只有游離藥物可被濾器清除，許多藥物的SCSC近似于藥物的血漿非蛋白結(jié)合率。近似于藥物的血漿非蛋白結(jié)合率。v 理論上理論上SC=1-SC=1-血漿蛋白結(jié)合率血漿蛋白結(jié)

27、合率v SC SC 越高，表明血液凈化治療清除的藥物越多，越高，表明血液凈化治療清除的藥物越多，SCSC接近接近100%100%，提示藥物近乎可自由通過濾器膜。，提示藥物近乎可自由通過濾器膜。濾器對藥物清除的影響 v 研究表明，實際測定的研究表明，實際測定的SCSC與理論推算并無與理論推算并無明顯差異。明顯差異。v 然而有一些藥物的然而有一些藥物的SCSC值與血漿非蛋白結(jié)合值與血漿非蛋白結(jié)合率相差較大，因此單純以藥物的血漿非蛋白結(jié)率相差較大，因此單純以藥物的血漿非蛋白結(jié)合率預計合率預計SCSC，進而預計藥物的清除率必然與實，進而預計藥物的清除率必然與實際情況發(fā)生偏差。際情況發(fā)生偏差。v 此外此

28、外SCSC值還受濾器膜成分的影響。值還受濾器膜成分的影響。濾器對藥物清除的影響 CRRT治療參數(shù)CRRTCRRT方式：藥物清除以對流為主，還是以彌散為主方式：藥物清除以對流為主，還是以彌散為主CRRT治療參數(shù)CRRT治療參數(shù)v 血流量：清除率不可能超過血流量，如果血流量：清除率不可能超過血流量，如果藥物完全經(jīng)濾器清除，清除率等于血流量藥物完全經(jīng)濾器清除，清除率等于血流量v 透析液流量：以彌散為主要清除方式時，透析液流量：以彌散為主要清除方式時，清除率不超過透析液流量清除率不超過透析液流量v 超濾率：以對流為主要方式，清除率不超超濾率：以對流為主要方式，清除率不超過超濾率過超濾率CRRT治療方式

29、血液濾過（后稀釋）：血液濾過（后稀釋）：藥物清除率（藥物清除率（mL/minmL/min）= =超濾率（超濾率（mL/minmL/min）SCSC血液濾過（前稀釋）：血液濾過（前稀釋）：藥物清除率藥物清除率= =超濾率超濾率SCSC血流量血流量/(/(血流量血流量+ +置換液流量置換液流量) )v 血液透析：藥物清除主要與透析液流量和藥物分血液透析：藥物清除主要與透析液流量和藥物分子量有關(guān)子量有關(guān)透析膜(濾過膜)特性v 孔徑：孔徑較小，對藥物的濾過有屏障作用孔徑：孔徑較小，對藥物的濾過有屏障作用v 膜表面積：膜表面積增加，藥物的濾過增加膜表面積：膜表面積增加，藥物的濾過增加v 吸附性：某些種類

30、透析膜對藥物有吸附作用吸附性：某些種類透析膜對藥物有吸附作用，PAMMPAMM、AN69AN69膜的吸附能力最強，藥物因吸膜的吸附能力最強，藥物因吸附于膜上而清除增加附于膜上而清除增加病病 人人 因因 素素v病人殘余腎功：較為準確地評價病人殘余腎功：較為準確地評價CBPCBP對對病人總體清除率的影響。病人總體清除率的影響。 v病人容量狀況病人容量狀況v其他臟器功能狀態(tài)：尤其肝功能狀態(tài)，其他臟器功能狀態(tài)：尤其肝功能狀態(tài)，對于藥物的清除、蛋白結(jié)合、分布容積對于藥物的清除、蛋白結(jié)合、分布容積均有影響。均有影響。其 他v 藥物電荷：根據(jù)藥物電荷：根據(jù)Gibbs-DonnanGibbs-Donnan效應

31、，攜帶陰效應，攜帶陰離子的藥物更易被清除離子的藥物更易被清除v 血中游離脂肪酸濃度：可影響某些藥物與血漿血中游離脂肪酸濃度：可影響某些藥物與血漿蛋白的結(jié)合，如頭孢孟多、頭孢噻吩等蛋白的結(jié)合，如頭孢孟多、頭孢噻吩等v 疾病種類：腹膜炎可改變?nèi)f古霉素疾病種類：腹膜炎可改變?nèi)f古霉素VdVdv 影響超濾率的因素：血壓、血漿滲透壓、血漿影響超濾率的因素：血壓、血漿滲透壓、血漿粘稠度等粘稠度等Clinical Infectious Diseases 2005; 41:115966Antibiotic dosing in critically ill adult patients receiving con

32、tinuous renal replacement therapyv CRRTCRRT中藥物劑量大小與藥物清除密切相關(guān)，后者受藥中藥物劑量大小與藥物清除密切相關(guān)，后者受藥物清除途徑、血漿蛋白結(jié)合率、物清除途徑、血漿蛋白結(jié)合率、VdVd、濾器性質(zhì)等多種因素、濾器性質(zhì)等多種因素影響。影響。v 藥物負荷劑量一般無需調(diào)整（較常規(guī)劑量），維持劑量藥物負荷劑量一般無需調(diào)整（較常規(guī)劑量），維持劑量可查閱已有資料，也可監(jiān)測藥物濃度或根據(jù)公式計算?？刹殚喴延匈Y料，也可監(jiān)測藥物濃度或根據(jù)公式計算。v 文獻對文獻對CRRTCRRT治療時藥物調(diào)整的基礎可能是常規(guī)劑量或治療時藥物調(diào)整的基礎可能是常規(guī)劑量或無尿劑量，需仔

33、細鑒別。無尿劑量，需仔細鑒別。v 一般情況下，如以無尿劑量為基礎，經(jīng)一般情況下，如以無尿劑量為基礎，經(jīng)CRRTCRRT清除的藥清除的藥物需加量或縮短間隔；而以常規(guī)劑量為基礎時，很多藥物都物需加量或縮短間隔；而以常規(guī)劑量為基礎時，很多藥物都需要減量或延長給藥間隔。需要減量或延長給藥間隔。萬古霉素萬古霉素v 在腎衰患者中其半衰期明顯延長，達到穩(wěn)態(tài)在腎衰患者中其半衰期明顯延長，達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時間也將延長。所以要保證萬古霉素血藥濃度的時間也將延長。所以要保證萬古霉素的負荷劑量的負荷劑量1520 mg/kg1520 mg/kg。v 對于接受對于接受CVVHCVVH的患者，萬古霉素的維持劑的患者，萬古

34、霉素的維持劑量可從量可從500 mg q24h 500 mg q24h 到到 1500 mg q48h1500 mg q48h。v 對于接受對于接受CVVHD CVVHD 或或 CVVHDFCVVHDF的患者的患者, , 我們我們推薦其維持劑量為推薦其維持劑量為 11.5 g q24h11.5 g q24h。舉 例v 推薦對萬古霉素血漿濃度和對隨后治療調(diào)整推薦對萬古霉素血漿濃度和對隨后治療調(diào)整進行藥物濃度監(jiān)測。進行藥物濃度監(jiān)測。 v 510 mg/L 510 mg/L 的谷濃度：對藥物浸透適當?shù)牡墓葷舛龋簩λ幬锝高m當?shù)牟课坏母腥?，例如皮膚和軟組織感染或不嚴重的部位的感染，例如皮膚和軟組織感染

35、或不嚴重的敗血癥。敗血癥。v 較高的較高的1015 mg/L1015 mg/L的谷濃度：對藥物浸透的谷濃度：對藥物浸透依賴于被動彌散，以作用到無血管部位的感染，依賴于被動彌散，以作用到無血管部位的感染，例如骨髓炎、心內(nèi)膜炎或腦膜炎。例如骨髓炎、心內(nèi)膜炎或腦膜炎。舉 例碳氫霉烯類：碳氫霉烯類：v 血漿蛋白結(jié)合率較低，非腎清除比例較小，血漿蛋白結(jié)合率較低，非腎清除比例較小，CRRTCRRT中一般需延長給藥時間。中一般需延長給藥時間。v 泰能的兩種成份（亞胺培南和西司他?。?，泰能的兩種成份（亞胺培南和西司他丁），均可在均可在CRRTCRRT中清除，但亞胺培南清除效率顯著中清除，但亞胺培南清除效率顯著

36、高于西司他丁，治療過程中可能前者尚未達到有高于西司他丁，治療過程中可能前者尚未達到有效濃度，后者已達到蓄積中毒劑量，可能誘發(fā)癲效濃度，后者已達到蓄積中毒劑量，可能誘發(fā)癲癇。癇。舉 例透析對藥物代謝的影響透析對藥物代謝的影響v 臨床中腎衰患者替代治療主要以血液透析臨床中腎衰患者替代治療主要以血液透析v 透析改善機體狀況，藥物吸收可增強透析改善機體狀況，藥物吸收可增強v 某些藥物通過透析被清除這些藥物往往是水溶性較某些藥物通過透析被清除這些藥物往往是水溶性較好好, , 且和組織或蛋白質(zhì)結(jié)合比較少的。因此有時可以利且和組織或蛋白質(zhì)結(jié)合比較少的。因此有時可以利用透析來治療藥物中毒用透析來治療藥物中毒,

37、 , 如能使用血液灌流則更佳。如能使用血液灌流則更佳。v 透析可改善機體代謝透析可改善機體代謝, , 有可能使藥物的氧化、還原、有可能使藥物的氧化、還原、乙?；⑺獾葴缁钸^程增加。對于這類藥物乙酰化、水解等滅活過程增加。對于這類藥物, ,最好在最好在透析后給藥透析后給藥, , 或透析后給予適當補充劑量?；蛲肝龊蠼o予適當補充劑量。v 對于脂溶性大、和蛋白質(zhì)結(jié)合緊密的藥物對于脂溶性大、和蛋白質(zhì)結(jié)合緊密的藥物, , 透析透析不能將藥物清除。對于這類藥物不能將藥物清除。對于這類藥物, , 給藥時間不受透析給藥時間不受透析限制限制, , 也無須透析后補充劑量。也無須透析后補充劑量。v 但必須注意許多藥

38、物因體內(nèi)分為游離部分和蛋白但必須注意許多藥物因體內(nèi)分為游離部分和蛋白結(jié)合部分結(jié)合部分, , 藥物靠游離部分發(fā)揮作用。尿毒癥患者由藥物靠游離部分發(fā)揮作用。尿毒癥患者由于體內(nèi)血液于體內(nèi)血液pH pH 值改變、低蛋白血癥等等因素均可使值改變、低蛋白血癥等等因素均可使藥物和蛋白質(zhì)的親和力發(fā)生變化藥物和蛋白質(zhì)的親和力發(fā)生變化, , 導致藥物游離部分導致藥物游離部分濃度升高或降低濃度升高或降低, , 而透析僅能清除藥物的游離部分。而透析僅能清除藥物的游離部分。這些因素在臨床用藥中都應加以考慮。這些因素在臨床用藥中都應加以考慮。透析對藥物代謝的影響透析對藥物代謝的影響v 藥物特點：分子量，脂溶性、蛋白結(jié)合情

39、況等藥物特點：分子量，脂溶性、蛋白結(jié)合情況等v 藥物及其代謝產(chǎn)物的分子量：藥物及其代謝產(chǎn)物的分子量：50090%90%者透析清除率低者透析清除率低 藥物分布容積：分布容積大者透析清除率低藥物分布容積：分布容積大者透析清除率低v 透析器特點透析器特點 ：透析膜的化學性質(zhì)、膜面積：透析膜的化學性質(zhì)、膜面積 v 透析液透析液 ：流速，流量，溫度：流速，流量，溫度v 透析時間透析時間 ：時間長清除率高：時間長清除率高透析影響藥物清除的因素血液透析對藥物的清除血液透析對藥物的清除v腎臟替代治療病人的藥物清除量腎臟替代治療病人的藥物清除量= =機體清除量機體清除量+ +替替代治療清除量代治療清除量v對于非

40、蛋白結(jié)合的藥物對于非蛋白結(jié)合的藥物 透析清除率透析清除率= =尿素清除率尿素清除率 6060藥物分子量藥物分子量v高通量透析能清除分子量較大的藥物?？赏ㄟ^選高通量透析能清除分子量較大的藥物。可通過選擇大面積透析器、提高血流速和透析液流速、延擇大面積透析器、提高血流速和透析液流速、延長透析時間來提高藥物的清除率長透析時間來提高藥物的清除率透析病人藥物調(diào)整透析病人藥物調(diào)整v對于可經(jīng)透析清除的藥物，必須給與相應的對于可經(jīng)透析清除的藥物，必須給與相應的補充劑量補充劑量 v由于血液透析是一種間斷治療由于血液透析是一種間斷治療, ,應每次透析應每次透析后補充被清除的藥物后補充被清除的藥物v由于腹膜透析是一

41、種持續(xù)治療由于腹膜透析是一種持續(xù)治療, ,應根據(jù)機體應根據(jù)機體清除量與腹膜透析清除量之和調(diào)整藥物劑量清除量與腹膜透析清除量之和調(diào)整藥物劑量和用藥間隔和用藥間隔透析病人藥物調(diào)整透析病人藥物調(diào)整v藥物調(diào)整必須結(jié)合臨床情況做綜合判斷，藥物調(diào)整必須結(jié)合臨床情況做綜合判斷，參考書籍、文獻、臨床實踐指南、廠商資參考書籍、文獻、臨床實踐指南、廠商資料等，決定透析病人藥物劑量調(diào)整方法；料等，決定透析病人藥物劑量調(diào)整方法；v并根據(jù)療效不斷修正治療方案。并根據(jù)療效不斷修正治療方案。23 13 3內(nèi) 容腎衰時抗感染藥物調(diào)整腎衰情況下抗感染藥物的應用可分為以下情況：腎衰情況下抗感染藥物的應用可分為以下情況：v 腎衰時

42、可按常規(guī)劑量繼續(xù)使用：腎衰時可按常規(guī)劑量繼續(xù)使用： 紅霉素、克林霉素、氨芐西林、阿莫西林、紅霉素、克林霉素、氨芐西林、阿莫西林、 哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、克拉霉素、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、克拉霉素、 林可霉素、頭孢克洛、頭孢三嗪、頭孢哌酮、林可霉素、頭孢克洛、頭孢三嗪、頭孢哌酮、 頭孢噻肟、氯霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、頭孢噻肟、氯霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、 環(huán)丙沙星、甲硝唑、酮康唑、伊曲康唑等環(huán)丙沙星、甲硝唑、酮康唑、伊曲康唑等v 腎衰時需調(diào)整劑量使用：腎衰時需調(diào)整劑量使用： 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢氨芐、頭孢拉定、青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢氨芐、頭孢拉定

43、、 頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢唑啉、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、 阿齊霉素、氨曲南、阿齊霉素、氨曲南、 亞胺培南、復方新諾明、氧氟沙星、亞胺培南、復方新諾明、氧氟沙星、 依諾沙星、氟康唑等。依諾沙星、氟康唑等。v 腎衰時不宜使用：腎衰時不宜使用： 氨基糖甙類（包括慶大霉素、妥布霉素、卡那霉素、奈替氨基糖甙類（包括慶大霉素、妥布霉素、卡那霉素、奈替米星等）米星等） 萬古霉素、去甲萬古霉素、多粘菌素類、四環(huán)素類等。萬古霉素、去甲萬古霉素、多粘菌素類、四環(huán)素類等。腎衰時抗感染藥物調(diào)整腎衰時抗感染藥物調(diào)整v 對腎衰患者來講，合理的應用抗感染藥物是對腎衰患者來講，

44、合理的應用抗感染藥物是至關(guān)重要的至關(guān)重要的v 了解患者的藥物中毒和過敏史以及合并使用了解患者的藥物中毒和過敏史以及合并使用的藥物的藥物v 必須詳細體檢患者的身高和體重，以及是否必須詳細體檢患者的身高和體重，以及是否存在水腫、腹水或失水情況存在水腫、腹水或失水情況v 評估患者的肝功能及是否合并有肝臟疾病的評估患者的肝功能及是否合并有肝臟疾病的存在存在v 抗感染藥物的首次劑量可用正常人的一次量?？垢腥舅幬锏氖状蝿┝靠捎谜Ｈ说囊淮瘟?。使用初始劑量是為使藥物盡快達到一個有效的治療使用初始劑量是為使藥物盡快達到一個有效的治療劑量水平。若不用負荷劑量，需經(jīng)過劑量水平。若不用負荷劑量，需經(jīng)過3 34 4個半衰個半衰期，血藥濃度才能達到穩(wěn)態(tài)。期，血藥濃度才能達到穩(wěn)態(tài)。v 對于合并嚴重的感染時，首次劑量可加量，以對于合并嚴重的感染時，首次劑量可加量，以便使藥物迅速地達到有效血濃度，有必要時可使用便使藥物迅速地達到有效血濃度，有必要時可使用該藥物正常劑量的該藥物正常劑量的1.51.5 2 2倍。以后則根據(jù)患者的倍。以后則根據(jù)患者的肌酐清除率（肌酐清除率（CcrCcr）情況，使用維持量。）情況，使用維持量。 腎衰時抗感染藥物調(diào)整v 常規(guī)的減量方法有兩種：常規(guī)的減量方法有兩種：第一種，用藥劑量不變，但延長用藥的時間間隔第一種，