中國成人血脂異常防治指南2007版

1、中國成人血脂異常防治指南（2007版） 引 言心血管病已成為我國城市和鄉(xiāng)村人群的第一位死亡原因，我國心血管病的特點是腦卒中高發(fā)而冠心病發(fā)病率較低，但近20余年冠心病發(fā)病率和死亡率逐步上升；在經(jīng)濟發(fā)展較快的大城市如北京，監(jiān)測結(jié)果顯示，從1984年到1999年出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢，而缺血性腦卒中發(fā)病率卻明顯上升，預(yù)示以動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性腦卒中)發(fā)病率正在升高。我國的隊列研究表明，血清總膽固醇(total cholesterol，TC)或低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoproten-cholesterol，LDL-C)升高是冠心病和

2、缺血性腦卒中的獨立危險因素之一。為此，對血脂異常的防治必須及早給予重視。中國人群血脂水平和血脂異?；疾÷孰m然尚低于多數(shù)西方國家，但隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平的提高和生活方式的變化，人群平均的血清TC水平正逐步升高。與此同時，與血脂異常密切相關(guān)的糖尿病和代謝綜合征在我國也十分常見。調(diào)查發(fā)現(xiàn)中國人群血清脂質(zhì)水平和異常率存在明顯的地區(qū)差異，血清TC和LDL-C升高率的分布特點是城市顯著高于農(nóng)村，大城市高于中小城市，富裕農(nóng)村高于貧窮農(nóng)村，與社會經(jīng)濟發(fā)展水平密切相關(guān)，提示我們在經(jīng)濟轉(zhuǎn)型期血脂異常防治工作面臨的挑戰(zhàn)和機遇并存。TC和LDL-C升高率在男性和女性都隨年齡增高，到5069歲組到高峰，70

3、歲以后略有降低，50歲以前男性高于女性，CO歲以后女性明顯增高，甚至高于男性(附件2: 2002年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查血脂在人群中的水平及分布狀況)。這些分布特點表明血脂異常的防治應(yīng)以城市和富裕農(nóng)村、中年男性和更年期以后女性為重點。在1996年底全國血脂研討會的基礎(chǔ)上成立了中國血脂異常防治對策專題組，1997年在有關(guān)方面專家共同討論的基礎(chǔ)上提出了血脂異常防治建議，旨在為各級醫(yī)務(wù)人員在防治實踐中提供科學依據(jù)。1998年對全國多家心血管病?？漆t(yī)院、省部級醫(yī)院、地縣區(qū)級醫(yī)院和鄉(xiāng)村醫(yī)院或衛(wèi)生所1573名醫(yī)務(wù)人員進行調(diào)查，結(jié)果顯示，對血脂合適范圍的回答正確率僅3052，對開始膳食治療的血脂水平的回答正確率

4、僅1213，對開始藥物治療的血脂水平和血脂控制目標的回答正確率不及25。2000年對12個大城市25家三級甲等醫(yī)院就診的2136例高膽固醇血癥患者的調(diào)查顯示，按照血脂異常防治建議的標準血脂控制的達標率只有26.5，其中冠心病患者的達標率僅16.6。以上數(shù)據(jù)提示，我國醫(yī)務(wù)人員的血脂知識水平和患者的血脂異?？刂茽顩r都遠沒有達到血脂異常防治建議的要求，這種狀況與近年來血脂水平和異常率節(jié)節(jié)升高的形勢成為鮮明對比。從1997年至今，國內(nèi)外關(guān)于血脂異常的研究取得很大進展，當年制定血脂異常防治建議時國內(nèi)的研究資料和科學證據(jù)很少，現(xiàn)在國內(nèi)的流行病學前瞻性研究已取得隨訪10年和20年的結(jié)果，不僅證明了血脂異常的

5、確是中國人群缺血性心血管病發(fā)病的獨立危險因素，還可以多因素地評估發(fā)病的相對和絕對危險，為確定血脂異常的診斷標準提供量化的依據(jù)，使據(jù)此而制訂的指南更切合我國的實際，而不必再盲目套用其他國家的指南。然而，國際上血脂防治研究的進展和經(jīng)驗也為我們提供了有價值的參考，例如糖尿病、代謝綜合征和致動脈粥樣硬化血脂異常的關(guān)系，非藥物干預(yù)在血脂異常防治中的重要地位，多因素評估在血脂異常防治中的具體應(yīng)用，對高脂血癥患者的臨床治療、人群防治與公共衛(wèi)生策略的關(guān)系，血脂異常防治的循證醫(yī)學研究成就等。在這些進展的基礎(chǔ)上，制定中國成人血脂異常防治指南的條件基本成熟。血脂異常作為脂質(zhì)代謝障礙的表現(xiàn)，也屬于代謝性疾病，但其對健

6、康的損害則主要在心血管系統(tǒng)，導(dǎo)致冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病。因此，本指南中既包括在一般人群中預(yù)防血脂異常的發(fā)生，也包括已有血脂異常者的治療。血脂異常作為動脈粥樣硬化的主要致病因素，指南必須涉及如何防止血脂異常者發(fā)展為冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病，也涉及如何對已有冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病的患者進行調(diào)脂治療。本指南由中華醫(yī)學會心血管病學分會、糖尿病學分會、內(nèi)分泌學分會、檢驗分會和衛(wèi)生部心血管病防治中心血脂異常防治委員會共同起草。指南將作為多學科專家根據(jù)目前循證醫(yī)學的證據(jù)而達成的共識來指導(dǎo)我國血脂異常的防治工作。血脂與脂蛋白血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯(triglyceide，TG)和

7、類脂如磷脂等的總稱。與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG，其他還有游離脂肪酸(FFA)和磷脂等。在人體內(nèi)膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯形式存在。TG是甘油分子中的三個羥基被脂肪酸酯化而形成。循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apolipoprotein，ap)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運輸至組織進行代謝。應(yīng)用超速離心方法，可將血漿脂蛋白分為：乳糜微粒 (chylomicron，CM)、極低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL、中間密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein，IDL)、低密度脂蛋白(l

8、ow density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)。此外，還有一種脂蛋白稱為脂蛋白(a)lipoprotein(a)，Lp(a)。各類脂蛋白的物理特性、主要成分、來源和功能列于表1。表1血漿脂蛋白的特性及功能分類水合密度(g/ml)顆粒大?。╪m）主要脂質(zhì)主要載脂蛋白來源功能CMVLDLIDLLDLHDLLp（a） 0.9501.0061.0061.019l.019一1.063l.063-1.2101.050-1.1208050030802730202751726TGTGTG、膽固醇膽固醇磷脂、膽固醇膽固醇apoB4

9、8、apoAI、apoA IIapoB100、apoE、apoCsapoB100、apoEapo B100apoAI、apoA II、apoCsapoB100 、Lp（a）小腸合成肝臟合成VLDL中TG經(jīng)脂酶水解后形成VLDL和IDL中TG經(jīng)脂酶水解形成肝臟和小腸合成，CM和VLDL脂解后表面物衍生肝臟合成后與LDL形成復(fù)合物將食物中的TG和膽固醇從小腸轉(zhuǎn)運至其他組織轉(zhuǎn)運TG至外周組織，經(jīng)脂酶水解后釋放游離脂肪酸屬LDL前體，部分經(jīng)肝臟攝取膽固醇的主要載體，經(jīng)LDL受體介導(dǎo)攝取而被外周組織利用，與冠心病直接相關(guān)促進膽固醇從外周組織移去，轉(zhuǎn)運膽固醇至肝臟或其他組織再分布，HDL-C與冠心病負相關(guān)

10、可能與冠心病相關(guān)1CM：CM是血液中顆粒最大的脂蛋白，含TG近90%，因而其密度也最低。正常人空腹12h后采血時，血清中無CM。餐后以及某些病理狀態(tài)下血液中含有大量的CM時，因其顆粒大能使光發(fā)生散射，血液外觀混濁。將含有CM的血清放在4靜置過夜，CM會漂浮到血清表面，狀如奶油，此為檢查有無CM存在的簡便方法。2VLDL：VLDL是由肝臟合成，其TG含量約占55，膽固醇含量為20，磷脂含量為15，蛋白質(zhì)含量約為10。由于CM和VLDL中都是以含TG為主，所以將其統(tǒng)稱為富含TG的脂蛋白。在沒有CM存在的血清中，其TG的水平主要反映VLDL的多少。由于VLDL分子比CM小，空腹l2h的血清清亮透明，

11、當空腹血清TG水平3.39mmol/L (3O0mg/dl)時，血清才呈乳狀光澤直至混濁。3LDL：LDL由VLDL轉(zhuǎn)化而來，LDL顆粒中含膽固醇酯40、游離膽固醇10、TG6、磷脂20、蛋白質(zhì)24,是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白，故稱為富含膽固醇的脂蛋白。血液中的膽固醇約60是在LDL內(nèi)，單純性高膽固醇血癥時，血清膽固醇濃度的升高與血清LDL-C水平呈平行關(guān)系。由于LDL顆粒小，即使LDL-C的濃度很高，血清也不會混濁。LDL中載脂蛋白95以上為apoB100。根據(jù)顆粒大小和密度高低不同，可將LDL分為不同的亞組分。LDL將膽固醇運送到外周組織，大多數(shù)LDL是由肝細胞和肝外的LDL受體進行分

12、解代謝。4HDL：HDL主要由肝臟和小腸合成。HDL是顆粒最小的脂蛋白，其中脂質(zhì)和蛋白質(zhì)部分幾乎各占一半。HDL中的載脂蛋白以apoAI為主。HDL是一類異質(zhì)性的脂蛋白，由于HDL顆粒中所含的脂質(zhì)、載脂蛋白、酶和脂質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白的量和質(zhì)均不相同，采用不同分離方法，可將HDL分為不同的亞組分。這些HDL亞組分在形狀、密度、顆粒大小、電荷和抗動脈粥樣硬化特性等方面均不相同。HDL將膽固醇從周圍組織(包括動脈粥樣硬化斑塊)轉(zhuǎn)運到肝臟進行再循環(huán)或以膽酸的形式排泄，此過程稱為膽固醇逆轉(zhuǎn)運。5Lp(a)：Lp(a)是利用免疫方法發(fā)現(xiàn)的一類特殊的脂蛋白。Lp(a)的脂質(zhì)成分類似于LDL，但其所含的載脂蛋白部分除

13、一分子apoB100外，還含有另一分子apo(a)。有關(guān)LP(a)合成和分解代謝的機制目前了解尚少。血脂檢測及臨床意義臨床上檢測血脂的項目較多，血脂的基本檢測項目為TC、TG、高密度脂蛋白膽固醇(highdensityLipoprotein-cholesterol,HDL-C)和LDL-C。其他血脂項目如apoA I、apoB、Lp(a)等的檢測屬于研究項目，不在臨床基本檢測項目之列。1TC：TC是指血液申各脂蛋白所含膽固醇之總和。影響TC水平的主要因素有:(1)年齡與性別:TC水平常隨年齡而上升，但到70歲后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性絕經(jīng)后TC水平較同年齡男性高。(2)

14、飲食習慣：長期高膽固醇、高飽和脂肪酸攝入可造成TC升高。(3)遺傳因素：與脂蛋白代謝相關(guān)酶或受體基因發(fā)生突變，是引起TC顯著升高的主要原因。2TG：臨床上所測定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和。TG水平也受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。與TC不同，同一個體的TG水平受飲食和不同時間等因素的影響較大，所以同一個體在多次測定時，TG值可能有較大差異。人群中血清TG水平呈明顯的正偏態(tài)分布。3. HDL-C：基礎(chǔ)研究證實，HDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運至肝臟進行分解代謝，提示HDL具有抗動脈粥樣硬化作用。由于HDL所含成分較多，臨床上目前尚無方法全面地檢測HDL的量和功能，故通過檢測其所含膽固

15、醇的量，間接了解血漿中HDL的多少。4LDL-C：LDL代謝相對較簡單，且膽固醇占LDL重量的50左右，故目前認為，LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量。LDL-C增高是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險因素。一般情況下，LDL-C與TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影響，故最好采用LDL-C取代TC作為對冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病的危險性評估。上述影響TC的因素均可同樣影響LDL-C水平。5Apo AI：正常人群血清apo AI水平多在1.21.6g/L范圍內(nèi)，女性略高于男性。HDL顆粒的蛋白質(zhì)成分(載脂蛋白)約占50，蛋白質(zhì)中apo AI約占6575，其他脂蛋白極少，所以血

16、清apo AI可以反映HDL水平，與HDL-C呈明顯正相關(guān)，其臨床意義也大體相似。但是，HDL是一系列顆粒大小與組成不均一的脂蛋白，病理狀態(tài)下HDL亞組分及其組成成分常會發(fā)生變化，故apo AI的升、降也可能與HDL-C變化不完全一致。6apoB：正常人群中血清apo B多在0.81.lg/L范圍內(nèi)。正常情況下，每一個LDL、IDL、VLDL和Lp(a)顆粒中均含有一分子apo B，因LDL顆粒占絕大多數(shù)，大約90的apo B分布在LDL中。Apo B有apo B48，和apoB100兩種，前者主要存于CM中，后者主要存在LDL中。除特殊說明外，臨床常規(guī)測定的apo B通常指的是apo B10

17、0。血清apo B主要反映LDL水平，它與血清LDL-C水平呈明顯正相關(guān)，apo B水平高低的臨床意義也與LDL-C相似。在少數(shù)情況下，可出現(xiàn)高apo B血癥而LDL-C濃度正常的情況，提示血液中存在較多小而致密的LDL(small low density lipoprotein,sLDL)。7Lp(a)：血清Lp(a)濃度主要與遺傳有關(guān)，基本不受性別、年齡、體重、適度體育鍛煉和大多數(shù)降膽固醇藥物的影響。正常人群中Lp(a)水平呈明顯偏態(tài)分布，雖然個別人可高達10OOmg/L以上，但80的正常人在2OOmg/L以下，文獻中的平均數(shù)多在120180mg/L，中位數(shù)則低于此值。通常以300mg/L

18、為重要分界，高于此水平者患冠心病的危險性明顯增高。臨床上用于Lp(a)檢測的方法尚未標準化。8sLDL：血漿中LDL的顆粒大小不均，每一個體都有大、中、小顆粒LDL。己證明血漿TG水平與LDL顆粒結(jié)構(gòu)有關(guān)。當TG1.7Ommol/L(l5Omg/dl)時，大而輕的LDL較多，血漿電泳時LDL譜呈“A”型；當TG1.7Ommol/L時，sLDL水平升高，LDL譜呈“B”型，并伴隨血漿apo B水平升高，HDL-C及apo AI水平降低。目前認為sLDL具有很強的致動脈粥樣硬化作用。但是，臨床上尚無簡便可靠的實用方法檢測sLDL。上述8項血脂檢測項目中，前4項即TC、TG、HDL-C和LDL-C是

19、基本的臨床實用檢測項目。對于任何需要進行心血管危險性評價和給予降脂藥物治療的個體，都應(yīng)進行此4項血脂檢測。有研究結(jié)果提示，TC/HDL-C比值可能比單項血脂檢測更具臨床意義，但相關(guān)的臨床研究結(jié)果報道并不多，尚需進行更多的研究，尤其是需要直接比較TC/HDL-C比值與LDL-C或HDL-C單項檢測的臨床預(yù)測價值。血脂異常引起動脈粥樣硬化的機制是目前研究的熱點?，F(xiàn)有研究結(jié)果證實，高膽固醇血癥最主要的危害是易引起冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病。以下領(lǐng)域的研究已證實高膽固醇血癥與動脈粥樣硬化間的關(guān)系:(1)動物實驗。(2)人體動脈粥樣斑塊的組織病理學研究。(3)臨床上冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病患者

20、的血脂檢測。(4)遺傳性高膽固醇血癥易早發(fā)冠心病。(5)流行病學研究中的發(fā)現(xiàn)。(6)大規(guī)模臨床降脂治療試驗的結(jié)果。LDL是致動脈粥樣硬化的基本因素。LDL通過血管內(nèi)皮進入血管壁內(nèi)，在內(nèi)皮下滯留的LDL被修飾成氧化型LDL(Ox-LDL)，巨噬細胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫細胞，后者不斷地增多、融合，構(gòu)成了動脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心。大量研究提示，在動脈粥樣硬化形成過程中，持續(xù)發(fā)生一系列的慢性炎癥反應(yīng)。所以，有研究認為，動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病。然而，LDL可能是這種慢性炎癥的始動和維持的基本要素。HDL被視為是人體內(nèi)具有抗動脈粥樣硬化的脂蛋白。因為HDL可將泡沫細胞中的膽固醇帶出來，轉(zhuǎn)

21、運給肝臟進行分解代謝。也有研究提示，HDL還可能通過抗炎、抗氧化和保護血管內(nèi)皮功能而發(fā)揮其抗動脈粥樣硬化作用。大量的流行病資料表明，血清HDL-C水平與冠心病發(fā)病成負相關(guān)。流行病學資料發(fā)現(xiàn)血清HDL-C每增加0.40mmol/L(l5mg/dl)，則冠心病危險性降低23。若HDL-Cl.55mmol/L(60mg/dl)被認為是冠心病的保護性因素。HDL-C的高低也明顯受遺傳因素的影響。嚴重營養(yǎng)不良者，伴隨血漿TC明顯降低，HDL-C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低。吸煙可使HDL-C下降；而少至中量飲酒和體力活動會升高HDL-C。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病狀態(tài)可伴有低HDL-C。高甘油三脂血

22、癥患者往往伴有低HDL-C。雖然繼發(fā)性或遺傳性因素可升高TG水平，但臨床中大部分血清TG升高主要見于糖尿病和代謝綜合征。TG輕至中度升高常反映CM和VLDL殘粒增多，這些殘粒脂蛋白由于顆粒變小，可能具有直接致動脈粥樣硬化作用。但是，多數(shù)研究提示，TG升高很可能是通過影響LDL或HDL的結(jié)構(gòu)，而具致動脈粥樣硬化作用。調(diào)查資料表明，血清TG水平輕至中度升高者患冠心病的危險性增加。當TG重度升高時，常可伴發(fā)急性胰腺炎。Apo B反映血液中LDL的數(shù)量。有研究結(jié)果提示，血清apo B濃度升高與冠心病發(fā)生危險性呈明顯正相關(guān)。當高甘油三脂血癥時(VLDL高)，sLDL(B型LDL)增高，與大而輕LDL(A

23、型LDL)相比，則apo B含量較多而膽固醇較少，故可出現(xiàn)LDL-C雖然不高，但血清apo B增高的所謂“高apo B脂蛋白血癥”，它反映B型LDL增多。所以apo B與LDL_C同時測定有利于臨床判斷。apo AI反映血液中HDL的數(shù)量。Apo AI濃度與冠心病發(fā)生危險性呈負相關(guān)。家族性高甘油三酣血癥患者HDLC往往偏低，但apo AI不一定低，不增加冠心病危險；但家族性混合型高脂血癥患者apo AI與HDL-C都會下降，冠心病危險性高。Apo AI缺乏癥(如Tangier病)、家族性低脂蛋白血癥、魚眼病等血清中apo AI與HDL-C極低。Apo B/apo AI比值對于預(yù)測冠心病可能更有

24、價值。有關(guān)apo B和apo AI測定方法雖已國際標準化，但其可靠性和準確性都不十分令人滿意。同時，測定結(jié)果的臨床價值尚需更大規(guī)模的研究證實。有調(diào)查資料顯示，Lp(a)升高者發(fā)生冠心病危險性增加，提示Lp(a)可能具有致動脈粥樣硬化作用，但尚缺乏臨床研究的證據(jù)。此外，Lp(a)增高還可見于各種急性時相反應(yīng)、腎病綜合征、糖尿病腎病、妊娠和服用生長激素等。由于目前尚無公認的血清Lp(a)測定的參考方法，其臨床價值難以確定。近年來非高密度脂蛋白膽固醇(non-high density lipoproteincholesterol，非HDL-C)受到臨床重視。非HDL-C是指除HDL以外其他脂蛋白中含

25、有膽固醇的總和，主要包括LDL-C和VLDL-C，其中LDL-C占70以上。計算非HDL-C的公式如下：非HDL-CTC - HDL-C。非HDL-C可作為冠心病及其高危人群防治時降脂治療的第二目標，適用于TG水平在2.275.64mmol/L(2005OOmg/dl)時，特別適用于VLDL-C增高、HDL-C偏低而LDL-C不高或已達治療目標的個體。致動脈粥樣硬化脂蛋白譜是指一組血脂異常，包括TG升高、HDL-C低和sLDL顆粒增多。這3種血脂異常共同存在，常是糖尿病和代謝綜合征所伴隨的血脂異常的特征。由于這3種血脂異常同時存在時，發(fā)生冠心病的危險性明顯增加，因而在臨床上引起了重視。各血脂項

26、目測定數(shù)值法定計量單位為mmol/L，國際上有些國家用mg/dl。TC、HDL-C、LDL-C的換算系數(shù)為mg/dlO.0259mmol/L：TG的換算系數(shù)為mg/dlO.0113mmol/L。血脂異常分類血脂異常通常指血漿中膽固醇和(或)TG升高，俗稱高脂血癥。實際上高脂血癥也泛指包括低高密度脂蛋白血癥在內(nèi)的各種血脂異常。分類較為繁雜，歸納起來有三種。一、繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常?？梢鹧叩南到y(tǒng)性疾病主要有糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多

27、囊卵巢綜合征等。此外，某些藥物如利尿劑、受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可能引起繼發(fā)性血脂升高。在排除了繼發(fā)性高脂血癥后，即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。已知部分原發(fā)性高脂血癥是由于先天性基因缺陷所致，例如LDL受體基因缺陷引起家族性高膽固醇血癥等；而另一部分原發(fā)性高脂血癥的病因目前還不清楚。二、高脂蛋白血癥的表型分型法世界衛(wèi)生組織(WHO)制定了高脂蛋白血癥分型，共分為6型，如、a、b、和V型。這種分型方法對指導(dǎo)臨床上診斷和治療高脂血癥有很大的幫助，但也存在不足之處，其最明顯的缺點是過于繁雜。從實用角度出發(fā)，血脂異常可進行簡易的臨床分型(表2)。表2血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-C相當于WHO表

28、型高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥增高增高增高增高降低a、b、V三、高脂血癥的基因分型法隨著分子生物學的迅速發(fā)展，人們對高脂血癥的認識己逐步深入到基因水平。己發(fā)現(xiàn)有相當一部分高脂血癥患者存在單一或多個遺傳基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血癥多具有家族聚積性，有明顯的遺傳傾向，故臨床上通常稱為家族性高脂血癥(表3)。表3家族性高脂血癥疾病名稱血清TC濃度血清TG濃度家族性高膽固醇血癥家族性apo B缺陷癥家族性混合型高脂血癥家族性異常脂蛋白血癥多基因家族性高膽固醇血癥家族性脂蛋白(a)血癥家族性高甘油三酯血癥中至重度升高中至重度升高中度升高中至重度升高輕至中度升高正常

29、或升高正常正?；蜉p度升高正?；蜉p度升高中度升高中至重度升高正?；蜉p度升高正?；蛏咧兄林囟壬哐惓５臋z出與心血管病整體危險評估一、血脂異常的檢出血脂異常及心血管病的其他危險因素主要是通過臨床日常工作來檢出，這不限于因心血管病前來就診的患者，而應(yīng)該包括前來醫(yī)院就診的所有血脂異常和心血管病易患人群。一般人群的常規(guī)健康體檢也是血脂異常檢出的重要途徑。為了及時發(fā)現(xiàn)和檢出血脂異常，建議20歲以上的成年人至少每5年測量1次空腹血脂，包括TC、LDLC、HDL-C和TG測定。對于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每36個月測定1次血脂。對于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時或24h內(nèi)檢測血脂。血脂檢

30、查的重點對象:(1)己有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者。(2)有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者。(3)有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病者。(4)有皮膚黃色瘤者。(5)有家族性高脂血癥者。建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年均進行血脂檢查。二、我國人群的血脂合適水平(表4)表4血脂水平分層標準分層TCLDL-CHDL-CTG合適范圍邊緣升高升高降低5.18 mmol/L(200 mg/dl)5.186.19 mmol/L(200239 mg/dl)6.22 mmol/L(240 mg/dl)3.37 mmol/L( 130 mg/dl

31、)3.37 4.12 mmol/L(130159 mg/dl)4.14 mmol/L(160 mg/dl)l.04 mmol/L(40 mg/dl)1.55 mmol/ L(60 mg/dl)1.04 mmol/L (40 mg/dl)1.70 mmol/L( 150 mg/dl)1.702.25mmol/L(150199mg/dl)2.26 mmol/L(200 mg/dl)1TC：我國隊列研究分析結(jié)果顯示：TC從3.63mmol/L(140mg/dl)開始，隨TC水平的增加，缺血性心血管病發(fā)病危險增高。TC水平與缺血性心血管病發(fā)病危險的關(guān)系是連續(xù)性的，并無明顯的轉(zhuǎn)折點。診斷高膽固醇血癥的切

32、點只能人為制定。當TC增至5.186.19mmol/L(200230mg/dl)時，其缺血性心血管病的發(fā)病危險較TC3.63mmol/L(140mg/dl)者增高50左右，當TC增至6.22mmol/L(240mg/dl)以上時，其缺血性心血管病的發(fā)病危險較TC3.63mmol/L(l4Omg/dl)者增高2倍以上，且差異具有統(tǒng)計學意義。綜合以上資料，對我國人群TC分層的合適切點建議下：TC5.18mmol/L(2OOmg/dl)為合適范圍；TC5.186.1gmmol/L(200239mg/dl)為邊緣升高；TC6.22mmol/L（240mg/dl)為升高。2LDL-C：隨著LDL-C水平

33、的增加，缺血性心血管病發(fā)病的相對危險及絕對危險上升的趨勢及程度與TC相似。LDL-C的分層切點應(yīng)與TC的分層切點相對應(yīng)。根據(jù)我國資料，LDL-C3.37mmol/L(130mg/dl)與TC5.18mmol/L(2OOmg/dl)的10年發(fā)病率(絕對危險)接近，LDL-C4.14mmol/L(16Omg/dl)與TC6.22mmol/L(240mg/dl)的人年發(fā)病率(絕對危險)接近，說明對缺血性心血管病的影響程度相當。LDL-C分層診斷的切點建議如下：LDL-C3.37mmol/L(13Omg/dl)為合適范圍；LDL-C3.374.12mmol/L(130159mg/dl)為邊緣升高；LD

34、L-C4.14mmol/L(160mg/dl)為升高。3HDL-C：以HDL-Cl.55mol/L(60mg/dl)為參照組，對不同HDL-C水平與缺血性心血管病發(fā)病危險的關(guān)系進行多因素分析。研究結(jié)果顯示：隨著HDL-C水平的降低，缺血性心血管病發(fā)病危險增加。當HDL-Cl.04mmol/L (40mg/dl)人群與HDL-C1.55mmol/L(60mg/dl)人群相比，缺血性心血管病危險增加50%，差異具有統(tǒng)計學意義。因此，對我國HDL-C的診斷切點建議為：HDL-Cl.04mmol/L(4Omg/dl)為減低；HDL-Cl.55mmol/L(60mg/dl)為升高。4TG：我國現(xiàn)有隊列研

35、究表明，隨TG水平上升缺血性心血管病發(fā)病危險有所升高，但由于結(jié)果差異未達到顯著統(tǒng)計學意義，并考慮到TG與心血管病的關(guān)系受多種因素的影響，建議仍沿用1997年血脂異常防治建議的標準，即1.7Ommol/L(l5Omg/dl)以下為合適范圍，1.702.25mmol/L(l50199mg/dl)以上為邊緣升高，2.26mmol/L (2OOmg/dl)為升高。三、心血管病綜合危險的評價國內(nèi)外大規(guī)模前瞻性流行學調(diào)查結(jié)果一致顯示，患心血管病的危險性不僅取決于個體具有某一危險因素的嚴重程度，而且更取決于個體同時具有危險因素的數(shù)目。是危險因素的數(shù)目和嚴重程度共同決定了個體發(fā)生心血管病的危險程度，稱之為多重

36、危險因素的綜合危險。我國流行病學研究資料表明：血脂異常是冠心病發(fā)病的危險因素，其作用強度與西方人群相同；我國人群血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險，也增加缺血性腦卒中發(fā)病危險。將血脂異常防治著眼于冠心病的同時也著眼于腦卒中，在我國人群中有重要的公共衛(wèi)生意義。監(jiān)測資料和多個隊列隨訪資料均表明我國缺血性腦卒中事件發(fā)病率約為冠心病事件的2倍以上。說明如果照搬西方人群僅靠冠心病發(fā)病危險作為衡量個體或群體存在的心血管病綜合危險是不合適的。為了更為恰當?shù)胤从逞惓ξ覈巳航】档臐撛谖：?，我國學者提出用“缺血性心血管病”(冠心病和缺血性腦卒中)危險，來反映血脂異常及其他心血管病主要危險因素的綜合

37、致病危險。與僅使用冠心病發(fā)病危險相比，這一新指標使得高TC對我國人群心血管健康絕對危險的估計上升至原來的35倍，更恰當?shù)仫@示了血清膽固醇升高對我國人群的潛在危險。因此，指南所述的“綜合危險”包含兩重含義：一是指多種心血管病危險因素所導(dǎo)致同一疾病的危險總和，二是指多種動脈粥樣硬化性疾病(本指南僅包括冠心病和缺血性腦卒中)的發(fā)病危險總和。根據(jù)心血管病發(fā)病的綜合危險大小來決定干預(yù)的強度，是國內(nèi)外相關(guān)指南所共同采納的原則。因此，全面評價心血管病的綜合危險是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提。我國人群流行病學長期隊列隨訪資料表明，高血壓對我國人群的致病作用明顯強于其他心血管病危險因素。建議按照有無冠心病及其等

38、危癥、有無高血壓、其他心血管危險因素的多少，結(jié)合血脂水平來綜合評估心血管病的發(fā)病危險，將人群進行危險性高低分類，此種分類也可用于指導(dǎo)臨床開展血脂異常的干預(yù)(表5)。表5血脂異常危險分層方案危 險 分 層TC5.18-6.19 mmol/L(200-239 mg/dl)或LDL-C3.37-4.12 mmol/L(130-159 mg/dl )TC6.22mmol/L(240mg/dl)或LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)無高血壓且其他危險因素數(shù)3高血壓或其他危險因素3高血壓且其他危險因素數(shù)1冠心病及其等危癥低危低危中危高危低危中危高危高危注:其他危險因素包括年齡(男45歲，女5

39、5歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史1冠心病和冠心病等危癥：此類患者在未來10年內(nèi)均具有極高的發(fā)生缺血性心血管病事件的綜合危險，需要積極降脂治療。冠心病包括:急性冠狀動脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死)、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠狀動脈介入治療(PCI)及冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)后患者。冠心病等危癥是指非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險15，以下情況屬于冠心病等危癥：(1)有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化：包括缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸

40、動脈病(如短暫性腦缺血)等。(2)糖尿病：過去將糖尿病列為心血管病的危險因素，近年來發(fā)現(xiàn)其重要性遠不止于此。一項在芬蘭的研究發(fā)現(xiàn)，1373例非糖尿病患者，7年的心肌梗死發(fā)生率在有心肌梗死史者為18.8，無心肌梗死史者為3.5；在1059例糖尿病患者中，7年心肌梗死發(fā)生率在有心肌梗死史者45.0，無心肌梗死史者為20.21。由此可見，有糖尿病而無冠心病史者，心血管危險性與有心肌梗死史而無糖尿病者相等。糖尿病患者發(fā)生心肌梗死后的病死率比非糖尿病者明顯增高。糖尿病患者一且發(fā)生冠心病，其預(yù)后比無糖尿病者差。因此，當前將糖尿病列為冠心病的等危癥。(3)有多種危險因素其發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險相當于己確

41、立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險20。2危險評估包括的其他心血管病主要危險因素：本指南用于評價心血管病綜合危險的因素除血脂異常外還包括下列具有獨立作用的主要危險因素：(1)高血壓血壓140/9OmmHg(lmmHg0.133kPa)或接受降壓藥物治療。(2)吸煙。(3)低HDL-C血癥(1.04mmol/L(40mg/dl)。(4)肥胖體重指數(shù)(BMI)28kg/m2。(5)早發(fā)缺血性心血管病家族史(一級男性親屬發(fā)病時55歲，一級女性親屬發(fā)病時65歲)。(6)年齡(男性45歲，女性55歲)。我國已有大量研究資料顯示，高血壓對我國人群心血管病發(fā)病的影響遠大于其他危險因素，是我國人群發(fā)

42、生心血管病事件的首要危險因素，其獨立致病的相對危險為3.4，人群歸因危險百分比為35。我國心血管病流行病學兩個長期隨訪隊列資料采用相同分析方法的研究結(jié)果表明，在任一TC水平，僅合并高血壓時缺血性心血管病發(fā)病的絕對危險已相當于合并3項其他危險因素時的絕對危險，顯示了危險因素在我國人群中致病作用的特點。為了提高對我國人群心血管病綜合危險估計的準確性，本指南將高血壓單列，等同于任何其他3項危險因素的集合。吸煙對我國人群的心血管病致病相對危險約為2倍，但人群歸因危險百分比高達32，僅次于高血壓。HDL-C是能夠降低心血管病發(fā)病危險的因素，也稱“保護性因素”。當個體的HDL-C水平155mmol/L(6

43、Omg/dl)時，綜合危險評估時其他危險因素的數(shù)目減“1”。肥胖對心血管病的獨立致病作用，早年并不被國際上所重視，然而近年來越來越多的資料，包括我國自己的資料，表明肥胖在心血管病發(fā)生申具有獨立的作用，必須引起足夠重視。根據(jù)國人資料，提出超重和肥胖診斷標準，BMI24kg/m2為超重，BMI28 kg/m2為肥胖。早發(fā)缺血性心血管病家族史：男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲以前曾發(fā)生缺血性心血管病者，為有早發(fā)缺血性心血管病家族史，參與綜合危險評估。3代謝綜合征(metabolic syndnome)：代謝綜合征是近年來被認識到的一種臨床證候群，是一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險因素

44、的集合，這些因素直接促成動脈粥樣硬化性疾病，也增加發(fā)生2型糖尿病的危險。公認的代謝危險因素為致粥樣硬化血脂異常(高TG和apo B、低HDL-C和sLDL增多)和血糖升高?；颊叱Ｓ写偎顟B(tài)和促炎狀態(tài)。上述代謝因素起自以內(nèi)臟型肥胖和胰島素抵抗兩種基本危險因素，還與增齡、缺少體力活動和內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān)。已知代謝綜合征患者是發(fā)生心腦血管疾病的高危人群，與非代謝綜合征者相比，其患心血管病的危險和發(fā)生2型糖尿病的危險均顯著增加。代謝綜合征的定義在不同國家、地區(qū)人群尚不盡一致。2004年中華醫(yī)學會糖尿病學分會根據(jù)當時已有的我國人群代謝綜合征的流行病學資料分析結(jié)果，建議中國人代謝綜合征的判斷標準如下(簡稱20

45、04年CDS建議)。具備以下的三項或更多者判定為代謝綜合征：(1) BMI25 kg/m2。(2)血TG1.7Ommol/L(l5Omg/dl)。(3)血HDL-C男0.9lmmol/L(35mg/dl)，女1.Olmmol/L(39mg/dl)。(4)血壓140/9OmmHg。(5)空腹血糖6.lmmol/L(llOmg/dl)或糖負荷后2h血糖7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史。近兩年新的研究資料表明，空腹血糖在5.66.1 mmol/L(l00llOmg/dl)時，糖尿病發(fā)生的風險已經(jīng)增加了3.4倍。此外，在對資料進一步的分析顯示，中國人BMI25kg/m2人群的相應(yīng)的腰

46、圍在男性中約為90cm，女性約為85cm。根據(jù)我國低HDL-C的診斷切點為1.04mmol/L (40mg/dl)，故在2004年CDS建議基礎(chǔ)上，對代謝綜合征的組分量化指標中進行修訂如下：具備以下的三項或更多:(1)腹部肥胖:腰圍男性9Ocm，女性85cm。(2)血TG1.7Ommol/L(l5Omg/dl)。(3)血HDL-Cl.04mmol/L (40mg/dl)。(4)血壓130/85mmHg。(5)空腹血糖6.lmmol/L(llOmg/dl)或糖負荷后2h血糖7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史。隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活方式改變，代謝綜合征的患病率增高。美國調(diào)查發(fā)現(xiàn)70歲以

47、上人中患病率為23.7；中國流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率為1416，隨年齡而增高。如上所述，代謝綜合征既然是多種心血管危險因素的集合，其致疾病風險的強度必然較高。代謝綜合征的主要臨床結(jié)局是糖尿病和冠心病。中國人群研究表明，有代謝綜合征者發(fā)生心血管事件的風險比無代謝綜合征者顯著增高。代謝綜合征按照是否伴有糖尿病可分為兩個亞型。美國第三次營養(yǎng)調(diào)查顯示冠心病的發(fā)生率在伴有糖尿病的代謝綜合征患者中為19.2，在不伴有糖尿病的患者中為13.9，在既無代謝綜合征又無糖尿病者中為8.7。有代謝綜合征者患冠心病的風險是無代謝綜合征者的2倍。因此，有代謝綜合征者應(yīng)屬于高危，須積極治療。4其他心血管病主要危險因素：缺乏

48、體力活動和致粥樣硬化性飲食是缺血性心血管病發(fā)病過程中的更上游的2項主要危險因素。其致病作用主要通過前述的生物學危險因素如血脂異常、高血壓、超重肥胖、糖尿病等，因而不參加缺血性心血管病的綜合危險評估，但并非不重要。由于其處于上游，改變其中之一往往可以使幾個下游危險因素同時改善，臨床上檢出直接參與綜合評估的危險因素時，應(yīng)注意了解和評估患者的此2項危險因素，以利指導(dǎo)治療性生活方式干預(yù)。致動脈粥樣硬化性飲食主要指高飽和脂肪和高膽固醇膳食模式，許多前瞻性研究表明此種膳食模式顯著增加缺血性心血管病危險，我國已有的橫斷面流行病學調(diào)查資料也表明，此種膳食模式顯著增加血脂異常。另一方面，進食蔬菜、水果、全谷類、

49、不飽和脂肪酸較多的膳食心血管病基礎(chǔ)危險較低，且這種低危險不能夠被傳統(tǒng)危險因素解釋。同時，國際上已有多個對膳食療法薈萃分析的結(jié)果表明，合理膳食具有良好的降脂、降壓效果。降脂治療在冠心病防治中的循證醫(yī)學證據(jù)從20世紀60年代開始，全世界范圍進行了許多有關(guān)降低膽固醇防治冠心病的研究，初步的結(jié)果表明，血漿膽固醇降低1，冠心病事件發(fā)生的危險性可降低2。隨著循證醫(yī)學的概念興起，臨床試驗成為評價各種干預(yù)措施的主要方法，其結(jié)果為臨床實踐提供科學的證據(jù)。在調(diào)脂防治動脈粥樣硬化和冠心病方面，最初采取飲食治療試驗，取得一定效果，隨著調(diào)脂藥物的開發(fā)，調(diào)脂的能力加強，迄今已有一系列臨床試驗完成。這些試驗針對不同的對象，

50、采用不同的措施和研究方案，其證據(jù)足以指導(dǎo)臨床，根據(jù)患者的危險程度、血脂水平、臨床表現(xiàn)來決定何時開始、用何種治療(飲食、藥物)、要求達到何種血脂水平，由此構(gòu)成臨床指南的基礎(chǔ)。以下簡要介紹有重大影響的降脂臨床試驗。一、降脂治療在冠心病一級預(yù)防中的循證醫(yī)學證據(jù)(一)飲食治療試驗1洛杉磯退伍軍人研究(Los Angeles veterans study，LAVS)：846例高血脂癥患者，均為男性，平均年齡為65.5歲。干預(yù)組424例，均限制脂肪供應(yīng)，飲食膽固醇攝入量只為對照組的一半，且2/3的動物脂肪均為不飽和脂肪酸構(gòu)成。隨訪8.5年。結(jié)果表明，干預(yù)組血TC平均下降13，動脈粥樣硬化發(fā)生率降低31.3

51、(P0.05)。死于動脈粥樣硬化疾病的危險性降低31.4(P0.05)。結(jié)論為調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)能降低血清膽固醇水平，并有助于預(yù)防冠心病。2奧斯陸一級預(yù)防試驗(Oslo primary prevention trial)：1232例男性高膽固醇血癥患者，年齡為4049歲，具有冠心病的其他高危因素，但無冠心病的臨床證據(jù)。其血TC達7.59.8mmol/L(290380mg/dl)，平均8.5mmol/L(329mg/dl)。通過減少食物中的飽和脂肪酸與膽固醇攝取，增加多不飽和脂肪酸攝入，604例屬飲食干預(yù)組，另628例為不干預(yù)組。追蹤觀察5年。結(jié)果表明，5年后平均血TC較對照組下降13，TG下降202

52、5，HDL-C平均上升15。干預(yù)組總的心血管事件發(fā)作次數(shù)(冠心病事件與卒中)較對照組降低43.6(P0.05)，心血管死亡率降低46.7，總死亡例數(shù)亦減少33.3。結(jié)論：飲食治療能降低血漿膽固醇，并可明顯降低心血管病的死亡率。3多危險因素干預(yù)試驗(multiple risk factor intervention trial,MRFIT) ：12 866例3557歲的美國男性高血脂患者，有高膽固醇血癥、高血壓與吸煙等3項危險因素。干預(yù)組主要限制食物中飽和脂肪酸含量，增加多不飽和脂肪酸攝取，勸其改變生活方式。觀察期平均7年。結(jié)果表明，第6年血TC平均下降12.1mg/dl，舒張壓下降10.5mm

53、Hg，吸煙減少50。結(jié)合吸煙與高膽固醇血癥兩項危險因素的變化，冠心病死亡危險降低40。結(jié)論為通過生活方式的改善，可明顯降低冠心病死亡率。4WHO歐洲協(xié)作研究(WHO European collaborative trial)：受試者為60 881例比利時、意大利、波蘭與美國的4059歲的男性。干預(yù)組減少吸煙，采用低膽固醇飲食，減肥，并進行有規(guī)律的體育鍛煉。追蹤觀察6年。結(jié)果顯示，干預(yù)組的冠心病發(fā)生率較對照組減少10.2，致命的心肌梗死減少6.9，而非致命性的心肌梗死則減少14.8?？偹劳雎氏陆?.3。通過生活方式的改善可使非致命性心肌梗死發(fā)生率減少。(二)藥物降脂臨床試驗1血脂研究臨床中心與冠

54、心病一級預(yù)防試驗(lipid research clinics coronary primaryprevention trial，LRC-CPPT)：3806例3559歲的男性原發(fā)性高膽固醇血癥患者，血TC6.97mmol/L(269mg/dl)和LDL-C4.95mmol/L(l9lmg/dl)。治療組開始服用考來烯胺24g/d，平均隨訪7.4年。治療組的冠心病死亡危險性減少24(P0.001)，非致死性急性心肌梗死危險性下降19(P0.001)。治療組心絞痛與CABG以及運動試驗陽性者較對照組分別減低20、21與25(P0.001)。長期使用考來烯胺治療高膽固醇血癥患者可明顯降低冠心病發(fā)生

55、的危險性。研究證實血TC水平下降10，冠心病發(fā)生的危險性降低20，從而確定了降低血TC后可使冠心病危險性相應(yīng)降低的“1:2規(guī)律”。2赫爾辛基心臟研究(Helsinki heart study,HHS)：4081例4055歲男性，無冠心病臨床癥狀或心電圖ST-T異常改變，連續(xù)2次血脂檢查證實血漿非HDL-C大于或等于5.18mmol/L。隨機給吉非貝齊膠囊60Omg或安慰劑2次/d；5年后治療組血TG、TC、VLDL-C和LDL-C降低，HDL-C升高，總心血管事件發(fā)生率降低34.0，致命性心肌梗死降低25.6，非致命性心肌梗死降低37.0，但不影響總死亡率。3西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究(West

56、of Scotland coronary prevention study,WOSCOPS)：6595例高膽醇血癥男性患者，年齡4564歲；無心肌梗死或其他嚴重疾病史，無嚴重心電圖異常。該組患者的平均血TC為7.04mmol/L(272mg/dl),LDL-C為4.97mmol/L(192mg/dl)。治療組接受普伐他汀4Omg，每晚1次。平均隨訪4.9年。治療組冠心病事件(非致死性心肌梗死或冠心病死亡)的危險度相對減低31，其中明確的冠心病死亡降低28，所有冠心病死亡率降低32(P0.033)，且治療組非冠狀動脈疾病事件的死亡率并不增高，各種原因的總死亡率降低22。在中度高膽固醇血癥而無心肌梗死病史的男性中，普伐他汀治療能顯著降低心肌梗死和冠心病死亡的危險性。4空軍/德州冠狀動脈粥樣硬化預(yù)防研究(Air Force/Texas coronary atherosclerosis prevention study，AFCAPS/TexCAPS)：5608例4573歲男性和997例5573歲女性，血漿TC 4.716.8lmmol/L(182262mg/dl)，LDL-C3.44.9mmol/L(13219Omg/dl),TG4.5Ommol/L(399mg/dl)。隨機給予安慰劑或洛伐他汀20mg/d，若LDL-C2.8