連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)在機械通氣患者中的應(yīng)用研究

1、連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)在機械通氣患者中的應(yīng)用研究中國危重病急救醫(yī)學(xué)2006年6月第18卷第6期chincritcaremed.juneoo!l_!9.6?359?論著?連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)在機械通氣患者中的應(yīng)用研究張納新泰英智徐磊展春王書鵬【摘要】目的通過對機械通氣患者進行swanganz肺動脈熱稀釋法,脈搏輪廓動脈壓波形分析法(picco)及部分co2重復(fù)呼吸法(無創(chuàng)心排血量監(jiān)測,nice)連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測.闡述3種監(jiān)測技術(shù)的相關(guān)性.方法13例各種原因?qū)е潞粑ソ咝袡C械通氣的患者,每例患者均同時行swanganz,picco,nice監(jiān)測,在治療手段及呼吸機設(shè)置條件相同的情況下.于同一時

2、間點采集3種監(jiān)測方法的血流動力學(xué)數(shù)據(jù),比較3種監(jiān)測技術(shù)的相關(guān)性結(jié)果相關(guān)分析顯示.在各種方法所測心排血指數(shù)(ci)間picco與swanganz相關(guān)系數(shù)為0.883.nice與swanganz相關(guān)系數(shù)為0.853,picco與nico相關(guān)系數(shù)為0.857,picco,nice均與swanganz有較好的相關(guān)性.結(jié)論picco及nico連續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測可作為重癥監(jiān)護室(icu)機械通氣患者床旁監(jiān)測的可靠手段,從而進一步指導(dǎo)制訂有效的治療策略.【關(guān)鍵詞】血流動力學(xué)監(jiān)測i機械通氣;動脈輪廓分析法;部分coz重復(fù)呼吸i間接fick原理i熱稀釋studyofcontinuoushemodynamicsm

3、onitoringtechniquesinpatientswithmechanicalventilationzhangnaxin.qinyingzhi,xulei,zhanchun,wangshupeng.departmentofintensivecareunit,tianfinthirdcentralhospital,tianjin300170,chinaabstractobjectivetoelucidatetherelativityamongthreekindsofcontinuoushemodynamicsmonitoringtechniques:thermodilutionviasw

4、anganzcatheter,pulsecontouranalysismethod(picco),partialc0,rebreathingmethod(noninvasivecardiacoutput.nico),inpatientswithmechanicalventilation.methodsin13patientswithrespiratoryfailureduetodifferentcauses.hemodynamicswerecontinuouslymonitoredwithswanganzcatheterizati0n.picc0.nicosimultaneously.thet

5、herapeuticmeasuresandthetypeofventilatorweresimilar.datawerecollectedatthesametimepointstocomparetherelativityamongthesethreekindsofmonitor.resultslinearrelativeanalysisshowedagoodrelativityinpicc0/swanganz(,一0.883),nico/swanganz(r一0.853)andpicco/nic0(r=0.857)incardiacindex(ci).conclusionpicc0andnic

6、0canbeusedasreliablemeasuretomonitorventilatedpatientsbedsideinintensivecareunit(icu).thusofferinganassistancetooptimizetherapeuticstrategy.keywordshemodynamicsmonitor;mechanicalventilation;pulsecontouranalysismethodipartialco2rebreathingiindirectfickprincipleithermodilution近2o年來,就重癥監(jiān)護室(icu)有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)

7、護有效性及安全性的爭議越來越激烈.雖然有些研究提出進行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)護的高危外科患者預(yù)后有所提高,但是對大量內(nèi)科危重患者的研究結(jié)果卻得出了相反結(jié)論”.近年來更有一項研究顯示,應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管(pulmonaryarterycatheter,pac)進行血流動力學(xué)監(jiān)測的患者病死率較未使用組高出399,60.由于有創(chuàng)監(jiān)護的技術(shù)性要求較高且伴有一些不可避免的并發(fā)癥,故無創(chuàng)/微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)護的發(fā)展越來越引起人們的興趣及關(guān)注.本研究中將swanganz肺動脈熱稀釋法,脈搏輪廓動脈壓波形分析法(picco),部分co重復(fù)呼吸法(即無創(chuàng)心排血量監(jiān)測,nico)3種血流動力學(xué)監(jiān)護基金項目:天津市自然科學(xué)基金

8、資助項目(023612211)作者單位:300170天津市第三中心醫(yī)院icu,天津市呼吸機治療研究中心作者簡介:張納新(1968一),女(漢族),天津人,副主任醫(yī)師.技術(shù)應(yīng)用于機械通氣患者,探討用于icu危重癥患者血流動力學(xué)監(jiān)護的準(zhǔn)確,簡便而經(jīng)濟的監(jiān)護手段.1資料與方法1.1病例:我院綜合icu2002年lo月一2oo3年11月收治的各種原因致呼吸衰竭需機械通氣治療患者l3例,其中男8例,女5例;年齡5286歲,平均(73.6土11.2)歲;機械通氣時間330d,平均(11.1土9.1)d.引起呼吸衰竭的病因;冠心病(包括急性/陳舊性心肌梗死)心力衰竭7例,慢性阻塞性肺氣腫合并感染3例,氣胸1

9、例,急性化膿性膽管炎合并急性呼吸窘迫綜合征(ards)l例,感染性休克1例.1.2方法:患者均給予機械通氣及原發(fā)病治療,如抗炎,解痙,擴冠,營養(yǎng)心肌,穩(wěn)定循環(huán)等.每例患者均經(jīng)頸內(nèi)/鎖骨下靜脈置入swanganz熱稀釋導(dǎo)管(criticathtmsp5107h14tdcathetertf,singapore),連接于8通道監(jiān)護儀(美國agilent71034?36o?中國重病急救醫(yī)學(xué)2006年6月第18卷第6期chincdtcaremed,june2006,vo1.18,no.6beoblingen);經(jīng)股動脈置入4f動脈導(dǎo)管(pulsiocathpv2o14l16a,pulsionmedica

10、lsystem),連接于agilent8通道監(jiān)護儀,用于picco血流動力學(xué)測定;nico血流動力學(xué)監(jiān)測采用美國novametrixmodel7300監(jiān)護儀.采用上述3種方法分別進行血流動力學(xué)監(jiān)測,采集血流動力學(xué)參數(shù).為最大限度地降低采集數(shù)據(jù)的誤差,在數(shù)據(jù)采集過程中,血管活性藥,輸液速度及呼吸機設(shè)置條件保持不變.且每次注射0冰鹽水均由同一人完成.調(diào)節(jié)血管活性藥劑量或呼吸機設(shè)置變更15min后采集數(shù)據(jù),每2h收集1次數(shù)據(jù),每例患者視病情所需及機械通氣時間的長短收集315次,平均(8.2土3.4)次,將3種方法檢測的相同部分,即心排血量(co),心排血指數(shù)(ci),每搏量(sv),外周血管阻力(s

11、vr)進行相關(guān)性分析.1.3統(tǒng)計學(xué)處理:結(jié)果以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(士s)表示,采用spssi1.0中文版統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理,組間進行相關(guān)分析,求得相關(guān)系數(shù)(r)值,組內(nèi)采用線性回歸分析,p<o.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.2結(jié)果2.113例中11例成功撤機,撤機方式8例為成比例壓力支持(pps)模式,3例為持續(xù)氣道正壓一壓力支持通氣(cpappsv)模式.2例患者死亡,其中1例為女性,77歲,死因為感染性休克繼發(fā)多器官功能障礙綜合征(mods);1例為男性,52歲,死因為急性心肌梗死合并心室纖顫.所有患者住icu時間為334d,平均(13.9士11.o)d.2.213例機械通氣患者共進行10

12、43次重復(fù)測量,3種血流動力學(xué)監(jiān)測方法所得的co,ci,sv,svr比較見表1.衰1swanganz,picco,nico所測co,ci,sv和svr比較(士,n一13)table1comparisonofco,ci,svandsvrdetectedbyswanganz,piccoornico(xs,n一13)2.3對3種血流動力學(xué)監(jiān)測方法所得參數(shù)進行相關(guān)分析見表2.除picco與nico所測sv的r值為0.799外,其余r值均在0.800以上,swanganz與picco的clr值最高,達0.883.2.4將picco方法中的血溫,注射溫度,中心靜脈壓(cvp)作為自變量,co作為因變量進行

13、直線回歸分析,其r值分別為0.078,0.028和0.167,p值分別為0.550,0.846,0.000,以p<o.05作為差異顯著性標(biāo)準(zhǔn),可看出co不受血溫和注射溫度影響,而與cvp關(guān)系密切.衰2不同血流動力學(xué)監(jiān)測方法間相關(guān)分析table2correlationamongdifferentcontinuoushemodynamiemonitormethods注;rl為swanganz與picco的相關(guān)系數(shù)(p均<0+001);r2為swanganz與nico的相關(guān)系數(shù)(p均<0.001)ir3為picco與nico的相關(guān)系數(shù)(p均<o.001)3討論隨著醫(yī)療水平的不

14、斷提高,越來越多的危重癥患者被收入了icu,其中大部分患者存在血流動力學(xué)異常,故正確評估血流動力學(xué)狀況是疾病診斷和治療的先決條件,而且血流動力學(xué)監(jiān)護也是icu中最基本的一項監(jiān)護手段.3.1swanganz法:自20世紀(jì)7o年代jeremyswan和williamganz等0發(fā)明了肺動脈熱稀釋導(dǎo)管(即swanganz導(dǎo)管)以來,其一直作為血流動力學(xué)診斷的”金標(biāo)準(zhǔn)”在世界范圍內(nèi)廣泛用于各種危重癥患者的血流動力學(xué)監(jiān)護,但swanganz導(dǎo)管造價昂貴,并需要經(jīng)過專門訓(xùn)練的技術(shù)人員進行插管及各項數(shù)據(jù)的監(jiān)測,且插管的并發(fā)癥較多,如心律失常,氣胸,動脈破裂或出血,導(dǎo)管打結(jié)或斷裂;導(dǎo)管置入后的并發(fā)癥也較多,如

15、導(dǎo)管感染,血栓形成,肺動脈穿孔,肺栓塞,心臟瓣膜和心室損傷,空氣栓塞,球囊破裂等.本研究中選擇了由pulsionmedicalsystem公司研制的picco法血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù),以及由novametrix公司研制的nico血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù),將該兩種基于不同原理的監(jiān)測技術(shù)進行比較,并在機械通氣患者血流動力學(xué)狀態(tài)十分不穩(wěn)定的情況下,分別與swanganz熱稀釋法進行比較.3.2picco法:其基本原理是基于sv同主動脈壓力曲線的收縮面積成正比”,此后2o年問這一理論在臨床實踐基礎(chǔ)上技術(shù)日趨完善,對壓力依賴順應(yīng)性及其公式中系統(tǒng)阻力作了壓力,心率,年齡等影響因素校正,該法逐漸在臨床得到認(rèn)可.該方法

16、是經(jīng)肺溫度稀釋與picco相結(jié)合的技術(shù),僅需要一條中心靜脈和一條較大的動脈通路國危重病急救醫(yī)學(xué)2006年6月第18卷第6期chincritcaremed,june2006,vo1.18,no.6(股動脈或腋動脈),這兩條通路為icu患者經(jīng)常使用.picco可連續(xù)監(jiān)測的數(shù)據(jù)有連續(xù)心排血量(cco),連續(xù)心臟指數(shù)(cci),sv,心搏量變量(svv),svr等;可量化的數(shù)據(jù)有胸內(nèi)血容量(itbv),血管外肺水(evlw)等,這些變量聯(lián)合起來,將為臨床醫(yī)生展示最完整的血流動力學(xué)狀態(tài)圖,而且這些有效的參數(shù)比swanganz導(dǎo)管獲得的參數(shù)更全面,更容易,更便捷.1999年goedje等對肺動脈和股動脈溫

17、度稀釋法與picco進行了比較,在心臟術(shù)后患者的對照研究中,顯示,.值為0.850.buhre和rodig等的研究也證實picco法與swanganz熱稀釋法有十分密切的相關(guān)性,后者更進一步說明了這種相關(guān)性在使用血管活性藥后仍存在.zollner等對ards患者進行了picco與swanganz熱稀釋法的比較,也取得了令人滿意的結(jié)果.本研究中經(jīng)與swanganz法進行相關(guān)分析,均得出了與上述文獻報道相似的數(shù)據(jù).經(jīng)直線回歸分析,該項研究表明,co與cvp的,.值為0.167(p<0.05),說明雖然二者相關(guān)性很小,但co仍受cvp影響,即在cvp變化時,應(yīng)重新標(biāo)定co.而血溫及注射溫度在一

18、定范圍內(nèi)對co沒有影響,為使所測數(shù)據(jù)更精確,推薦標(biāo)定時間間隔為每8h1次.在picco法所測得的參數(shù)中,心臟舒張末容量(gedv),itbv及evlw均可反應(yīng)心臟前負荷.evlw指的是分布于血管外的液體,該液體是由血液濾出進入組織間隙的量.每天離開肺間質(zhì)的淋巴流量約500ml,任何原因引起的肺毛細血管濾出過多或液體排出受阻都會使evlw增加,導(dǎo)致肺水腫,超過正常參考值2倍的evlw就會影響氣體彌散和肺功能,出現(xiàn)肺水腫的癥狀與體征.有文獻報道,icu患者在evlw指導(dǎo)下進行液體治療能縮短機械通氣及住icu的時間凹.itbv被認(rèn)為較cvp及肺動脈阻塞壓(paop)能更好地反應(yīng)心臟前負荷”u,因為i

19、cu患者常常由于機械通氣的原因而使cvp及paop升高,而1tbv不受心肌順應(yīng)性或機械通氣壓力變化等因素的影響.lichtwarckaschoff等證實了itbv與ci的,.值為0.710,而paop(,.=0.018)及cvp(,.=0.069)與ci的相關(guān)性則極差,相同結(jié)論的研究同樣也出現(xiàn)在敗血癥休克的患者中n.evlw及itbv對臨床醫(yī)療實踐的指導(dǎo)意義尚有待進一步研究.總之,同swanganz導(dǎo)管相比,picco具有如下的優(yōu)點:picco是一種利用中心靜脈和動脈通?361?道,較少侵害的測定,并可避免一系列致命的并發(fā)癥,如心臟或瓣膜損傷,動脈破裂或出血,導(dǎo)管打結(jié)等.特殊的動脈導(dǎo)管更經(jīng)濟,

20、留置時間可達10d.可以連續(xù)提供高度特異的變量,如cco,cci,svr,sv,svv等,以及可量化的數(shù)據(jù),如itbv和evlw,較swanganz導(dǎo)管更能完整地反應(yīng)血流動力學(xué)狀態(tài),增加危重患者醫(yī)療處理的有效性,并能減少醫(yī)療費用.3.3nico法:即采用無創(chuàng)間接fick公式法測定co,基于1870年adolphfick提出的直接fick法基本原理,即利用氧為指示劑,氧消耗與動,靜脈氧含量之差相除的商即為co,而以c0.代替公式中的o.即導(dǎo)出間接fick公式:co(l/rain)vco2(ml/min)/cac02一cvco(ml/l)式中:v為co.生成量,caco.為動脈血co:含量,cvc

21、o為靜脈血co:含量該項技術(shù)由novametrix公司研制而成,由一個可任意調(diào)節(jié)的重復(fù)呼吸環(huán),遠紅外流量傳感器及nico監(jiān)護儀3部分組成,連接于患者與呼吸機管路之間,經(jīng)數(shù)次重復(fù)呼吸后,重復(fù)呼吸環(huán)內(nèi)的co:濃度達到一平衡狀態(tài),經(jīng)上公式計算出co及其他有關(guān)血流動力學(xué)參數(shù).該項技術(shù)于20世紀(jì)90年代初期被國外學(xué)者應(yīng)用于動物實驗及臨床.gedeon等n在動物實驗中利用該技術(shù)3os重復(fù)呼吸時間所得到的co與swanganz熱稀釋法所測結(jié)果的,.值為0.830,但若重復(fù)呼吸時間較長,則預(yù)示著氣體交換與心血管功能異常.隨后neviere等n將該技術(shù)應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病(copd)患者,與swan-ganz

22、熱稀釋法比較的,.值為0.920.本研究中經(jīng)與swanganz熱稀釋法比較,co的,.值為0.860,ci的,.值為0.853,sv的,.值為0.877,svr的,.值為0.849.nico法可自動,及時而連續(xù)監(jiān)測co,患者較舒適,但具有一定局限性,例如在非插管患者中不能使用;在呼吸頻率過快,通氣量較高而co低于18mmhg(1mmhg一0.133kpa)時,因co2-血紅蛋白(hb)解離曲線在此水平之下為非線性,故不能測量.此外,本研究中尚對picco,nico這兩種基于不同原理的血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)進行了相關(guān)性分析,也得出了十分滿意的相關(guān)性.總之,無論有創(chuàng)還是無創(chuàng),每種測量手段均有各自的優(yōu)勢

23、及局限性,臨床上應(yīng)充分了解每種方法的原理,應(yīng)用指征及注意事項,最大限度地避免由于人?362?中國危重病急救醫(yī)學(xué)2006年6月第18卷第6期hincr!:!:為因素而產(chǎn)生的誤差,使每種裝置在應(yīng)用中能更準(zhǔn)確地反映血流動力學(xué)狀態(tài),尤其是icu中機械通氣患者處于十分特殊的病理生理狀態(tài),其血流動力學(xué)狀態(tài)是在自身和正壓通氣二者相互作用下形成的.本研究中證實了picco,nico監(jiān)測技術(shù)可及時,便捷,連續(xù)地反映機械通氣患者的血流動力學(xué)狀態(tài),可以幫助臨床醫(yī)生制訂出合理有效的治療對策,并能根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)的動態(tài)變化,及時調(diào)整治療方案,發(fā)揮最佳療效,縮短帶機時間,提高撤機成功率.參考文獻:1shoemakerw

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