肺結(jié)核影像學(xué)診斷.doc

1、。肺結(jié)核影像學(xué)診斷肺結(jié)核是最常見的胸部疾病之一。近年來肺結(jié)核的發(fā)病率明顯提高。免疫損害患者的增多是結(jié)核病發(fā)病率增高的重要原因。肺結(jié)核的影像檢查方法有常規(guī)X 線胸片、 CT、 HRCT等。本文著重介紹肺結(jié)核的影像表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)。一、肺結(jié)核的基本病理表現(xiàn)認識肺結(jié)核的病理表現(xiàn)是理解其影像的基礎(chǔ)。肺結(jié)核的主要病理改變?yōu)闈B出性改變、增殖性改變和干酷性壞死。此三種病變，尤其是前兩種，常同時存在。滲出性病變?yōu)榉闻輧?nèi)的結(jié)核性炎性滲出，經(jīng)治療后可殘存不同程度的纖維瘢痕組織，增殖性病變是結(jié)核肉芽腫，即結(jié)核結(jié)節(jié)。干酪性壞死為特異性壞死性病灶。對于免疫功能尤其 T 細胞免疫未形成者，吸入肺內(nèi)的結(jié)核菌經(jīng)淋巴管達胸膜及肺

2、門淋巴結(jié)，引起胸腔積液及肺門淋巴結(jié)腫大。未被肺門淋巴結(jié)阻留的結(jié)核菌可發(fā)生血行播散。結(jié)核菌的初次感染引起了機體T 細胞的免疫狀態(tài)， 再次的結(jié)核感染引起的病變?yōu)槔^發(fā)性結(jié)核感染。繼發(fā)性結(jié)核感染可由再次進人體內(nèi)的結(jié)核菌引起，或來自支氣管內(nèi)的初次感染的病灶。含有結(jié)核菌的分泌物經(jīng)由支氣管播散，形成局灶性的滲出性成增殖性病灶。病變內(nèi)的干酪性壞死灶液化后經(jīng)由支氣管排出則形成空洞肺結(jié)核經(jīng)治療可痊愈。病變可殘留纖維化，繼而形成痰痕。 嚴重的瘢痕組織引起支氣管牽拉性擴張及病灶周圍肺氣腫。對于空洞性病變?？梢蛑夤荛]塞， 空洞內(nèi)充滿干酪性物質(zhì)而形成包裹性的干酪灶。若空洞仍殘存， 洞壁的肉芽組織消失， 形成薄壁空洞，

3、稱為開放性治愈。若空洞消失及纖維化，稱為瘢痕性愈合。二、肺結(jié)核的X 線診斷1、原發(fā)性肺結(jié)核：在肺結(jié)核發(fā)病率較高的地區(qū)或年代，原發(fā)性肺結(jié)核幾乎均見于嬰、幼兒。近年來成人原發(fā)性肺結(jié)核患者有所增加。 肺結(jié)核初發(fā)感染的 X 線表現(xiàn)為胸腔積液， 多組淋巴結(jié)腫大，原發(fā)性肺結(jié)核的診斷標準為： PPD實驗較為陽性，既往無結(jié)核病史，淋巴結(jié)腫大、胸水、以往的X 線表現(xiàn)正常。可為合并多臟器病變的粟粒性肺結(jié)核。2、成人繼發(fā)性肺結(jié)核：有慢性支氣管感染及結(jié)核中毒癥狀，在此基礎(chǔ)上具有特征性的X 線表現(xiàn)容易確定診斷。 其典型的X 線表現(xiàn)為：病變位于肺結(jié)核的好發(fā)部位，即為上葉尖后段及下葉背段，陰影形態(tài)為斑片、浸潤、結(jié)節(jié)及融合影

4、像，病變可按肺段分布，常伴有播散及空洞。肺結(jié)核的臨床確診方法為痰培養(yǎng)及涂片檢查。三、肺結(jié)核的CT診斷1、胸內(nèi)淋巴結(jié)核無論是原發(fā)性肺結(jié)核或繼發(fā)性肺結(jié)核均可有淋巴結(jié)腫大，結(jié)核病變多發(fā)生于4R、 4L、 7、 11R、11L 等區(qū)淋巴結(jié)。病變淋巴結(jié)一般小于2cm，但可融合成較大的結(jié)節(jié)，活動性的淋巴結(jié)核病變中央部可有干酪性壞死， CT 增強掃描干酪性壞死部位不強化，僅有邊緣強化。陳舊性或愈合的淋巴結(jié)結(jié)核病變可見鈣化，其形態(tài)為斑片或全部鈣化。2、血行播散型肺結(jié)核此型肺結(jié)核為大量結(jié)核菌在短期內(nèi)進入血內(nèi)所致，基本病理形態(tài)為位于肺間質(zhì)內(nèi)的結(jié)核結(jié)節(jié)。主要的HRCT表現(xiàn)為：（ 1）肺內(nèi)彌漫分布的粟粒狀結(jié)節(jié)影像：結(jié)

5、節(jié)的大小基本一致，多數(shù)為1-3mm，少數(shù)結(jié)可達 5mm，約占所有結(jié)節(jié)的 5 10。有的結(jié)節(jié)可增長較大，或融合。結(jié)節(jié)具有間質(zhì)性結(jié)節(jié)邊緣清楚的特點。在肺內(nèi)結(jié)節(jié)呈彌漫分布，可位于小葉中心、支氣管血管束、小葉間隔及胸膜下。（ 2）毛玻璃密度：此為血行播散型肺結(jié)核的較常見的HRCT表現(xiàn)。形態(tài)為斑片狀，其內(nèi)可見血管影象。病變分布不均勻。支氣管活檢為鏡下多發(fā)干酪結(jié)節(jié)，其內(nèi)有少量抗酸桿菌。也有的作者認為毛玻璃密度由多種因素所致，如多發(fā)的小的肉芽腫所致，肺的間隔間質(zhì)增厚，肺泡腔的細胞浸潤和水腫等。在一組25 例血行播散型結(jié)核病例中有毛玻璃密度23 例。精選資料，歡迎下載。血行播散型肺結(jié)核的嚴重合并癥為急性呼吸窘

6、迫綜合征（ ARDS）和彌漫性血管內(nèi)凝血。由于粟粒結(jié)節(jié)影像與肺實變重疊，X 線平片診斷困難。HRCT顯示出較為廣泛的毛玻璃密度影。病理上為水腫、肺泡壁增厚，肺泡上皮細胞增生、微血栓及肺透明膜形成。（ 3）本病還可合并小葉間隔增厚和小葉內(nèi)間質(zhì)增厚。3、支氣管播散性肺結(jié)核：此種病變的主要改變?yōu)榉蝺?nèi)空洞及多發(fā)結(jié)節(jié)病灶。結(jié)核病灶從空洞沿支氣管播散。主要 CT 表現(xiàn)為：（ 1）病變分布：結(jié)核病灶沿支氣管分支分布，支氣管內(nèi)的含有結(jié)核菌的分泌物在病變支氣管分布范圍內(nèi)形成病灶。 病變分布不均， 在支氣管分支周圍較多。 或局限于病變支氣管所分布的肺葉或肺段的某一個區(qū)域內(nèi)。（ 2）小葉中心的結(jié)節(jié)及分支狀影：病灶為

7、結(jié)節(jié)狀、短條狀及分支狀，2-4mm大小，與支氣管分支相連，形似樹枝發(fā)芽，稱為“樹芽 (tree-in-bud)”征。 Im 等指出，在組織學(xué)上樹枝狀影像為細支氣管內(nèi)充盈干酪性物質(zhì)， 所謂 “樹芽 ”影像為干酪性物質(zhì)在呼吸性細支氣管及肺泡導(dǎo)管內(nèi)潴留所致。因其為細支氣管及分支的病變， 主要位于小葉中心， 故此影像距胸膜及小葉間隔有一定間距。（ 3）小葉及細葉影像：小葉實變表現(xiàn)為1-2cm 的斑片狀影。細葉病變?yōu)?-8mm的結(jié)節(jié)狀影。病變進展可形成較大的小葉融合影及空洞。病變分布范圍也明顯廣泛。（ 4）其他改變：支氣管壁增厚，小葉間隔增厚。（ 5）治療后改變：經(jīng)抗癆治療后，首先小葉內(nèi)的影像變淡，增厚

8、的小葉間隔消失?？斩醋冃。幢谧儽?。繼之小葉中心結(jié)節(jié)變小。支氣管增厚減輕，可發(fā)生支氣管狹窄及末梢支氣管擴張?？斩粗饾u變小及纖維化，最后瘢痕形成。4、氣管支氣管結(jié)核約10%-20%的活動性肺結(jié)核伴有氣管支氣管結(jié)核。本病主要的CT表現(xiàn)為：（ 1）支氣管狹窄：發(fā)生率高達 90以上。多數(shù)為不規(guī)則狹窄，表現(xiàn)為管壁邊緣不整，管腔不規(guī)則變細。少數(shù)為均勻光滑狹窄，其管壁邊緣整齊，管壁均勻變細。有的為外壓性狹窄，表現(xiàn)為支氣管周圍淋巴結(jié)腫大并包繞支氣管?；驗樵诓∽冎夤芴幱休^組織結(jié)節(jié)突入管腔。肺葉支氣管壁可增厚達4-6mm。支氣管狹窄的范圍較長，常累及多個支氣管分支。（ 2）肺內(nèi)改變：多數(shù)病例有肺葉、肺段肺不張，

9、近肺門部多無腫塊密度影。肺不張內(nèi)可見散在鈣化。肺內(nèi)還可見支氣管播散病灶、空洞、 斑片狀浸潤病灶和支氣管擴張，偶有合并血行播散型肺結(jié)核。（ 3）淋巴結(jié)腫大：包括肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大?？梢娾}化或環(huán)形強化。氣管支氣管結(jié)核的病理形態(tài)根據(jù)支氣管鏡所見可分為四型： 浸潤型：粘膜下有結(jié)核結(jié)節(jié)，粘膜充血水腫， 潰瘍型：粘膜表面潰瘍、糜爛、 CT顯示均勻光滑狹窄。 增生型：有肉芽結(jié)節(jié)，有時可見干酪壞死物，CT 顯示腔內(nèi)結(jié)節(jié)或阻塞。 瘢痕狹窄型：粘膜呈纖維瘢痕狀，CT顯示管腔不同程度狹窄。本病易被誤診為中央型肺癌和肺炎。支氣管結(jié)核的特點是病變彌漫、廣泛，支氣管多個分支受累，常伴有肺內(nèi)結(jié)核，肺門多無腫狀，可有肺癌鑒

10、別。對于診斷困難的病例， 如支氣管狹窄較限局或阻塞者須做纖維支氣管鏡活檢。5、免疫損害患者并發(fā)的肺結(jié)核免疫損害患者易發(fā)生肺結(jié)核感染。免疫缺陷的疾病有糖尿病、腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植、長期接受免疫抑制劑治療和獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）等。近年來，隨著糖尿病、器官移植，接受免疫抑制劑治療及AIDS 患者的增多，肺結(jié)核的發(fā)病率明顯增高。（ 1）糖尿病合并肺結(jié)核：糖尿病合并肺結(jié)核除有一般肺結(jié)核的影像表現(xiàn)之外，病變還可發(fā)生在肺結(jié)核的少見部位，如上葉前段、中葉、舌葉及下葉基底段。在病變形態(tài)上，大片融合病變及實變較一般肺結(jié)核患者多見。糖尿病合并肺結(jié)核的病變可不按肺段分布，表現(xiàn)為病變累及多個相鄰的

11、肺段，易位于肺段的邊緣部，而病變肺段未完全實變。空洞較多見，以實變區(qū)內(nèi)的多發(fā)空間為其特點。 空洞的形態(tài)因病變位置不同有區(qū)別。位于肺臟外帶病變具有分弧狀的邊緣，可能為多個精選資料，歡迎下載。小空洞融合所至。位于肺臟中帶的空洞可與外圍的支氣管小分支相連。這是由于結(jié)核病變首先發(fā)生在支氣管分支，引起支氣管的干酪性病變和潰瘍，病變向周圍肺組織擴散并產(chǎn)生干酪性空洞，這種來自支氣管的空洞易與其外圍的支氣管分支相連。（ 2）腎移植術(shù)后合并肺結(jié)核：腎移植術(shù)后合并肺結(jié)核的肺內(nèi)浸潤病灶范圍較大，可發(fā)生空洞。病變周圍的衛(wèi)星灶較少見。易發(fā)生血行播散型肺結(jié)核。易合并其他部位的結(jié)核病變。（ 3）AIDS 合并肺結(jié)核： AI

12、DS 合并肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)與機體的免疫缺陷的程度有關(guān)。人類免疫缺陷病毒 （ HIV）感染輕度者， 血中的 CD4細胞計數(shù)大于200/mm3，機體的免疫缺陷的程度較輕，肺結(jié)核的影像表現(xiàn)與一般肺結(jié)核患者相似。當(dāng) HIV 感染為中度及重度者，血中的 CD4細胞計數(shù)小于 200/mm3, 機體呈明顯或極度的免疫缺陷狀態(tài)，X 線 CT多表現(xiàn)為原發(fā)性肺結(jié)核，即肺內(nèi)實變和一個或多個腫大的腫門及縱隔淋巴結(jié)。其他較常見的影像表現(xiàn)為下葉、中葉的實變， 粟粒型結(jié)核和胸腔積液。 CT檢查肺門及縱隔腫大淋巴結(jié)有低密度的中心，增強掃描約1 4 的病人淋巴結(jié)有明顯的環(huán)行強化。肺結(jié)核合并肺外結(jié)核約占60%，常見部位為頸部淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)等。（ 4）免疫損害患者肺結(jié)核的影像鑒別診斷免疫損害者患者除易感染肺結(jié)核之外，還易發(fā)生多種其他病原感染，如革蘭式陰性桿菌、霉菌、病毒及原蟲。肺結(jié)核需與其他的感染鑒別。由于免疫損害患者感染肺結(jié)核后往往缺乏典型影像及