噎嗝(教學講課)

1、 噎 膈重慶市中醫(yī)院腫瘤科 邱敏概 述 一、定義： 噎膈是指吞咽食物哽噎不順，飲食難下，或納而復出的疾患。 噎 噎 塞 ， 指 食 物 下 咽 時 噎 塞 不 順 。膈 格 拒 ， 指 食 物 不 能 下 咽 到 胃 ， 食 入 即 吐 。 關系噎可單獨出現(xiàn)，也可以是膈的前驅癥狀 噎為膈之始，膈乃噎之漸 膈證皆有噎證這一階段，但非所有的噎證皆發(fā)展為膈證。 二、范圍 根據(jù)噎膈的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學中的食道癌、賁門癌、賁門痙攣、食道賁門失弛緩癥、食管憩室、食道炎、食道狹窄、胃神經官能癥等，均可參照本節(jié)內容辨證論治。 病因病機病 因3、久病年老張景岳景岳全書中說：“少年少見此證(噎膈)，而惟中衰耗傷者多

2、有之”，明代申斗垣外科啟玄：“癌發(fā)四十歲以上，血虧氣衰，厚味過多所生”，明代趙獻可醫(yī)貫中指出：“惟男子年高者有之，少無噎膈”。2七情內傷諸病源候論：此由憂恚所致。憂恚則氣結，氣結則不宣流，而使噎塞不通也。并提出“五膈五噎”。明代邵達訂補明醫(yī)指掌亦說：“(噎膈)多起于憂郁，憂郁則氣結于胸，臆而生痰，久則痰結成塊，膠于上焦，而病已成矣?！?1飲食不節(jié)嗜酒無度，或過食肥甘辛香燥熱之品，致使胃腸積熱，津液耗損，痰熱內結；或飲食過熱，或食物粗糙，或常食發(fā)霉之物，損傷食道、胃脘而致。飲食不節(jié)脾失健運濕聚為痰七情內傷氣失調達氣滯血瘀氣郁化火久病年老腎陰不足不能濡養(yǎng)腎陽不足不能溫煦氣滯、痰阻、血瘀食管狹窄、胃

3、失通降、津液干涸噎嗝二、病機 三、病因病機小結 1、噎膈的基本病變與發(fā)病機理總屬氣、痰、瘀 交結，阻隔于食道、胃脘而致 。 2、病位在食道，屬胃所主。 3、病變臟腑與肝、脾、腎三臟有關 。 4、病性：本虛標實。診查要點一、臨床表現(xiàn)1輕癥患者主要為胸骨后不適，燒灼感或疼痛，食物通過有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或有緊縮感。2重癥患者見持續(xù)性、進行性吞咽困難，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，嚴重時伴有胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛，進行性消瘦。 3病人常有情志不暢、酒食不節(jié)，年老腎虛等病史。二、相關檢查1、胃鏡檢查，直視下觀察食道、賁門、胃體的情況，以了解有 無腫瘤及炎癥、潰瘍、狹窄等，若有腫

4、瘤可進行組織活檢。2、x線上消化道鋇餐檢查，可直接觀察到食管的蠕動情況、管壁 舒張度、食管黏膜改變、充盈缺損及梗阻程度等。3、CT檢查，可了解全食管壁的結構情況與周圍臟器的關系，以幫 助診斷。 晚期食道癌癥賁門失弛緩癥食管潰瘍食道癌鋇餐檢查病證鑒別噎膈反胃梅核氣病因憂思郁怒，酒食所傷，亡血失精嘔吐反復發(fā)作情志不遂病機初為氣、血、痰阻于食道，久病致虛脾胃陽衰或停飲，瘀阻肝氣郁結，肝胃不和病位食道胃咽喉進食始則能進流食，不能進固體食物，久則水飲難下進食順利進食順利嘔吐食入則吐朝食暮吐，暮食朝吐一般不吐治療早期宜解郁、化瘀、消痰，佐以生津，晚期宜補益或攻補兼施溫補脾胃，和胃降逆或化飲疏肝理氣化痰預后

5、不良稍差良辨證論治 一、辨證要點1.辨虛實實證虛證病因憂思惱怒，飲食所傷，寒溫失宜。熱飲傷津，房勞傷腎，年老腎虛。病機氣滯血瘀，痰濁內阻。津枯血燥，氣虛陽微。癥狀吞咽困難，梗塞不順，胸膈脹痛。食道干澀，飲食不下，或食入即吐。病程新病久病2.辨標本辨證論治辨證論治治療原則治療原則初期初期治標祛邪治標祛邪氣結氣結理氣理氣 血瘀血瘀消瘀消瘀 滋陰潤燥滋陰潤燥 痰阻痰阻化痰化痰 郁火郁火降火降火 后期后期治本扶正治本扶正陰虛陰虛滋陰潤燥滋陰潤燥 理氣化痰行瘀理氣化痰行瘀 陽虛陽虛補氣溫陽補氣溫陽 辨證論治辨證論治證治分類證治分類(一一)證型證型 痰氣交阻證痰氣交阻證 瘀血內結證瘀血內結證 臨臨床床表表

6、現(xiàn)現(xiàn)主癥主癥吞咽梗阻吞咽梗阻, ,嘔吐痰涎嘔吐痰涎, ,情志舒暢情志舒暢時稍減時稍減, ,抑郁則加重抑郁則加重 飲食難下或入而復出飲食難下或入而復出, ,甚則嘔吐如赤豆汁甚則嘔吐如赤豆汁 次癥次癥胸膈痞滿胸膈痞滿, ,甚則疼痛甚則疼痛, ,噯氣呃逆噯氣呃逆, ,或口干咽燥或口干咽燥, ,大便艱澀大便艱澀 胸膈疼痛胸膈疼痛, ,固著不移，固著不移，肌膚枯燥肌膚枯燥, ,形體消瘦形體消瘦 舌脈舌脈舌紅舌紅, ,苔薄膩苔薄膩, ,脈弦滑脈弦滑 舌質紫暗舌質紫暗, ,脈細澀脈細澀 病機病機氣郁痰阻，通降失司氣郁痰阻，通降失司 瘀血留蓄瘀血留蓄, ,阻滯食道阻滯食道治法治法開郁化痰，潤燥降氣開郁化痰，潤

7、燥降氣 滋陰養(yǎng)血滋陰養(yǎng)血, ,破血行瘀破血行瘀 主方主方啟膈散啟膈散 通幽湯通幽湯 常用藥常用藥郁金郁金 砂仁砂仁 丹參丹參 沙參沙參 貝母貝母 茯苓茯苓 杵頭糠杵頭糠 荷葉蒂荷葉蒂. . 生熟地生熟地 當歸當歸 桃仁桃仁 紅花紅花 甘草甘草 升麻升麻辨證論治辨證論治證治分類證治分類(二二)證型證型 津虧熱結證津虧熱結證 氣虛陽微證氣虛陽微證 臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)主癥主癥食入格柜不下食入格柜不下, ,入而復出入而復出, ,甚則甚則水飲難進水飲難進 水飲不下水飲不下, ,泛吐多量粘液泛吐多量粘液白沫白沫 次癥次癥心煩口干心煩口干, ,胃脘灼熱胃脘灼熱, ,便結如羊便結如羊矢矢, ,小便短赤小便短赤,

8、 ,形瘦形瘦, ,皮膚干枯皮膚干枯面浮足腫面浮足腫, ,腹脹面色腹脹面色晄晄白白, ,形寒氣短形寒氣短, ,精神疲憊精神疲憊 舌脈舌脈舌光紅，干裂少津，脈細數(shù)舌光紅，干裂少津，脈細數(shù) 舌淡苔白舌淡苔白, ,脈微弱脈微弱 病機病機陰津枯竭陰津枯竭, ,虛火上逆虛火上逆陰損及陽，脾腎俱敗陰損及陽，脾腎俱敗 治法治法滋陰養(yǎng)血滋陰養(yǎng)血, ,潤燥生津潤燥生津 溫補脾腎溫補脾腎 主方主方沙參麥冬湯沙參麥冬湯 補氣運脾湯補氣運脾湯 常用藥常用藥沙參沙參 麥冬麥冬 天花粉天花粉 玉竹玉竹 竹茹竹茹 蘆根蘆根 甘草甘草 芪芪 參參 術術 砂仁砂仁 苓苓 草草 陳陳 夏夏 姜姜 棗棗 熟地熟地 山藥山藥萸肉萸肉

9、附附 桂桂 鹿角膠鹿角膠 歸歸 辨證論治辨證論治先賢論治先賢論治 程國彭醫(yī)學心悟噎膈：“凡噎膈癥，不出胃脘干枯胃脘干枯四字。是以大、小半夏二湯在噎膈門為禁例，予嘗用啟膈散開關，更佐以四君子湯調理脾胃，挾郁者，用逍遙散主之。雖然藥逍遙而人不逍遙，亦無益也?！敝匾曌甜B(yǎng)胃陰治法，創(chuàng)制了治療噎膈之名方啟膈散啟膈散及其加減應用，至今依是治療本病的重要方劑。辨證論治辨證論治先賢論治先賢論治 臨證指南醫(yī)案噎膈反胃：“其陽結于上，陰陽結于上，陰虧于下虧于下，而為噎膈者，用通陽開痞，通補胃腑通陽開痞，通補胃腑，以及進退黃連、附子瀉心諸法，上熱下寒為治。其肝肝陰、胃汁枯槁陰、胃汁枯槁，及煩勞陽亢，肺胃津液枯煩勞陽

10、亢，肺胃津液枯而成噎膈者，用酸甘濟陰，及潤燥清燥酸甘濟陰，及潤燥清燥為主。其液虧氣滯，液虧氣滯，及陽衰血瘀及陽衰血瘀而成噎膈者，用理氣逐瘀，兼通血絡理氣逐瘀，兼通血絡為主。其胃陽虛胃陽虛而為噎膈、反胃，及憂郁痰阻憂郁痰阻而成者，用通補胃腑，辛熱開濁通補胃腑，辛熱開濁，以及苦降辛通，佐以利痰苦降辛通，佐以利痰清膈清膈為主。其肝郁氣逆肝郁氣逆而為噎膈者，兩通厥陰陽明兩通厥陰陽明為治。其酒熱郁傷肺胃，氣不降酒熱郁傷肺胃，氣不降而為噎膈者，用輕輕劑清降，及苦辛寒開肺劑清降，及苦辛寒開肺為主?！币弧⒏纳撇涣硷嬍沉晳T；一、改善不良飲食習慣；二、及時治療食管慢性疾病，防止癌變；二、及時治療食管慢性疾病，防止

11、癌變；三、加強營養(yǎng)；三、加強營養(yǎng)；四、加強護理；四、加強護理；五、做好心理疏導工作。五、做好心理疏導工作。 預防調護預防調護一、噎膈以吞咽困難，梗塞阻滯為主要表現(xiàn)。一、噎膈以吞咽困難，梗塞阻滯為主要表現(xiàn)。二、病因主要責之于情志內傷二、病因主要責之于情志內傷, ,酒食不節(jié)等酒食不節(jié)等, ,致使痰、致使痰、 氣、血、火郁結食道氣、血、火郁結食道, ,狹窄不通；繼則郁火傷陰狹窄不通；繼則郁火傷陰, , 生化乏源生化乏源, ,而成陰津枯槁之證而成陰津枯槁之證, ,病情由實轉虛病情由實轉虛, ,終終 則陰損及陽則陰損及陽, ,氣虛陽微，病情危篤。氣虛陽微，病情危篤。三、本病屬本虛標實三、本病屬本虛標實,

12、 ,辨證時當分本虛與標實之別。辨證時當分本虛與標實之別。 初期屬標實初期屬標實, ,癥見痰氣交阻、瘀血內停、火郁熱癥見痰氣交阻、瘀血內停、火郁熱 結結, ,久則以本虛為主久則以本虛為主, ,見陰虧、氣虛、陽微。見陰虧、氣虛、陽微。四、若病情只停留在噎證的階段四、若病情只停留在噎證的階段, ,其病輕其病輕, ,預后良好。預后良好。 若由噎致膈若由噎致膈, ,其病重其病重, ,預后皆為不良。預后皆為不良。結語結語 一、一、“噎膈噎膈”與與“食道癌食道癌”不能等同；不能等同； 二、注意顧護津液、胃氣，選藥以清潤和降為宜；二、注意顧護津液、胃氣，選藥以清潤和降為宜； 三、祛邪應重痰瘀氣熱毒；三、祛邪應重痰瘀氣熱毒； 四、及早檢查，確定病性；四、及早檢查，確定病性； 五、久病則變證百出。五、久病則變證百出。 臨證備要臨證備要病案分析病案:l 某男，31歲，因吞咽困難2年加劇1個月，于1998年2月15日初診。l 患者于1996年2月份因吃冷飯而致食下梗