社區(qū)全科醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)講義：社區(qū)人際關(guān)系

1、社區(qū)全科醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)講義：社區(qū)人際關(guān)系社區(qū)人際關(guān)系之醫(yī)患關(guān)系一、醫(yī)患關(guān)系的定義和內(nèi)涵 醫(yī)患關(guān)系是人類文化特有的一個組成部分，是醫(yī)療活動的關(guān)鍵、醫(yī)療人際關(guān)系的核心。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與病人在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系，是醫(yī)療人際關(guān)系中的關(guān)鍵。著名醫(yī)史學(xué)家西格里斯曾經(jīng)說過：“每一個醫(yī)學(xué)行動始終涉及兩類人群：醫(yī)師和病人，或者更廣泛地說，醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會，醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間多方面的關(guān)系。”所以醫(yī)患關(guān)系是指以醫(yī)務(wù)人員為一方，以病人及其社會關(guān)系為另一方在醫(yī)療診治過程中產(chǎn)生的特定人際關(guān)系。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高度發(fā)展更加擴(kuò)充了這一概念的原有內(nèi)涵，“醫(yī)”已由單純醫(yī)生、醫(yī)學(xué)團(tuán)體擴(kuò)展為參與醫(yī)療活動的醫(yī)院全體職工；“患”

2、也由單純求醫(yī)者、病人擴(kuò)展為與之相聯(lián)系的社會關(guān)系比如家屬、單位甚至朋友。醫(yī)患關(guān)系是指“醫(yī)”與“患”之間的關(guān)系?！搬t(yī)”包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員；“患”包括病人、病人的家屬以及除家屬以外的病人的監(jiān)護(hù)人（有時稱作“患者方面”）。此外所稱的“醫(yī)”主要是指醫(yī)療單位及其醫(yī)務(wù)工作者。不僅包括各級各類醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、療養(yǎng)院和門診部，還包括各種診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)所等。醫(yī)務(wù)工作者也是一個廣義的概述。其中主要是指各級各科醫(yī)生，由于醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)術(shù)水平、負(fù)責(zé)精神等方面因素引起的醫(yī)療糾紛最為常見。其次常涉及醫(yī)療糾紛的是護(hù)士，她們負(fù)責(zé)治療的具體操作和護(hù)理工作，如果粗心大意、操作失誤、擅離職守也易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。此外，醫(yī)療

3、單位的管理人員有時也會成為醫(yī)療糾紛的“肇事者”，常見的有管理工作未盡職盡責(zé)，使醫(yī)療環(huán)節(jié)脫檔而給病人造成損害；或者醫(yī)療單位的領(lǐng)導(dǎo)瞎指揮，硬性要求主治醫(yī)生使用或不使用某種藥物及診療措施，導(dǎo)致不應(yīng)有的危害后果。此外所稱的“患”是指接受診療的病人。如果診療及護(hù)理過程沒有導(dǎo)致病人死亡，就必須由病人本人提請醫(yī)療糾紛的處理。當(dāng)然，按照法律的規(guī)定，病人可以委托家人、親友、律師等人充當(dāng)代理人，以病人的名義，具體實(shí)施解決醫(yī)療糾紛的工作。如果在診療護(hù)理過程病人死亡，那么他的利害關(guān)系人就可以取代患者而成為醫(yī)療糾紛的主體。死者的配偶、子女、父母等都可以成為利害關(guān)系人。二、醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)及性質(zhì) 對醫(yī)患關(guān)系的把握主要通過醫(yī)

4、患關(guān)系的特點(diǎn)及其性質(zhì)來實(shí)現(xiàn)。目前社會學(xué)的研究相對清楚地分析了醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)，而對醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)的研究在理論上則尚無十分令人信服的結(jié)論。（一）醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn) 美國功能學(xué)派社會學(xué)家帕森斯和?？怂拐J(rèn)為醫(yī)患關(guān)系和父母與子女的關(guān)系有相似性，故此他們將醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)歸納為四點(diǎn)：支持、寬容、巧妙地利用獎勵和拒絕互惠。 1. 支持 在醫(yī)患關(guān)系中，由于接受了對病人提供保健照顧的義務(wù)，醫(yī)生變成了在病人生病期間依靠的支柱。支持包括使自己可以被病人利用，并且盡力為處于依賴狀態(tài)的病人提高所需要的保健照顧。 2. 寬容 在醫(yī)患關(guān)系中，病人被允許有某種方式的行為舉止，而這些舉止在正常情況下是不允許的。病人的某些行為和舉止之所

5、以得到寬容是因?yàn)?，生病期間病人對他的疾病不負(fù)責(zé)任，只要他繼續(xù)承擔(dān)病人角色并承擔(dān)希望和盡力恢復(fù)健康的義務(wù)。3 巧妙地利用獎勵 在醫(yī)患關(guān)系中，為了在獲得病人的服從時提供另外的支持，醫(yī)生有能力建立并巧妙地利用一種獎勵結(jié)構(gòu)。通過控制病人非常重視的獎勵，就可以增加醫(yī)生的權(quán)威和病人的依賴性。4 拒絕互惠 在醫(yī)患關(guān)系中，盡管醫(yī)生給病人以支持，并且比較寬容患者的偏離常規(guī)的行為，但醫(yī)生通過在人際反應(yīng)中保持一定的距離來保證醫(yī)患關(guān)系的不對稱性。也就是說，醫(yī)生了解病人的真實(shí)感情，但不以允許病人了解自己的真實(shí)感情作為回報。（二）醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì) 醫(yī)患關(guān)系既是一種人際關(guān)系，也是一種歷史關(guān)系。醫(yī)患之間建立的人際關(guān)系在社會發(fā)展

6、的不同歷史時期，所呈現(xiàn)于人們的及人們對其性質(zhì)的認(rèn)定是不一樣的。從最初服務(wù)于氏族部落的巫醫(yī)，到具有獨(dú)立行醫(yī)能力的職業(yè)者，再到失去部分獨(dú)立性而成醫(yī)院、承擔(dān)社會功能之一部分的職業(yè)群體，醫(yī)生和患者之間的關(guān)系始終處在不斷變動的狀態(tài)中，基于這種變動，人們對醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)也在作著不同的解釋。例如：將醫(yī)患關(guān)系定位為信托關(guān)系或契約關(guān)系等等。 醫(yī)患關(guān)系決不是、也不等同于消費(fèi)關(guān)系，從而醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)也決不是消費(fèi)關(guān)系。作為一般人際關(guān)系存在的醫(yī)患關(guān)系有其特殊性，特別是特殊的道德要求。 三、醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容及模式 在醫(yī)療活動中醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)容由技術(shù)性關(guān)系和非技術(shù)性關(guān)系兩大部分組成。技術(shù)性性關(guān)系是指在醫(yī)療過程中以醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)

7、療技術(shù)、病人接受醫(yī)療診治為紐帶的醫(yī)患之間的人際關(guān)系。非技術(shù)性關(guān)系是指求醫(yī)過程中醫(yī)務(wù)人員與病人（及其家屬）之間在社會、心理、倫理、法律等諸多非技術(shù)方面形成的人際關(guān)系。技術(shù)關(guān)系是構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系的核心，非技術(shù)關(guān)系是在技術(shù)關(guān)系的基礎(chǔ)上產(chǎn)生或形成的。技術(shù)關(guān)系是診療效果起關(guān)鍵性作用，而非技術(shù)關(guān)系在醫(yī)療過程中對醫(yī)療效果同樣有著無形的作用。 針對醫(yī)患之間的技術(shù)關(guān)系，國內(nèi)外學(xué)者基于醫(yī)務(wù)人員和患者之間的不同地位和角色以及權(quán)利和責(zé)任等提出對醫(yī)患關(guān)系的不同劃分方式，稱之為醫(yī)患關(guān)系模式。目前比較公認(rèn)的關(guān)于醫(yī)患關(guān)系模式的理論主要有三種：薩斯一荷倫德模式、維奇模式和布朗斯坦模式。 前兩種模式醫(yī)生認(rèn)識較多，后一種模式在前兩種模

8、式的基礎(chǔ)上多了一種信息式，即患者的自主性占主要地位。醫(yī)生只是一個被雇傭的技術(shù)工種。國外經(jīng)驗(yàn)證明，運(yùn)用伊曼紐爾模式處理醫(yī)患技術(shù)關(guān)系?？扇〉酶鼮闈M意的效果，值得我們學(xué)習(xí)和參考。信息式模型。相當(dāng)于“病人選醫(yī)生”的做法在這種模型中。 患者對疾病及治療的信息均比較了解。醫(yī)師的角色就是一個醫(yī)療技術(shù)專家。此為醫(yī)患技術(shù)關(guān)系的高級模型。它需要患者具有一定的醫(yī)療衛(wèi)生知識，醫(yī)生具有較高的醫(yī)療技術(shù)，有較好的人文素養(yǎng)和人際交往能力，善于與患者和諧溝通。目前，世界發(fā)達(dá)國家的醫(yī)患關(guān)系均向這種模型靠攏。 商議式模型，相當(dāng)于醫(yī)患互動合作。 在這種模型中，患者通過與醫(yī)生開放式討論，不斷加深對疾病、治療信息利弊的認(rèn)識。醫(yī)師的角色是

9、患者的朋友或教師。此為醫(yī)患技術(shù)關(guān)系的次高級模型。它需要患者具有一定的知識水平，醫(yī)生也要具有一定的人際交往能力，并舍得放下醫(yī)生的架子。 解釋式模型，相當(dāng)于咨詢與請教。 在這種模型中，患者對疾病等信息的了解比較膚淺，須由醫(yī)生向患者闡明、解釋治療方案，提供醫(yī)療信息，并執(zhí)行患者選擇的醫(yī)療方案。醫(yī)師的角色是患者的顧問或勸告者。此為醫(yī)患技術(shù)關(guān)系的較低級模型，患者要具有一定的生活、社會經(jīng)驗(yàn)，要有相當(dāng)水平的醫(yī)療技術(shù)，以及具有應(yīng)對咨詢，善于解釋，巧妙勸告的能力。 家長式模型，相當(dāng)于家長監(jiān)護(hù)孩子。 在這種模型中，患者對疾病、治療信息了解很少或一無所知，但又要求醫(yī)生和自己對治療方案有共同標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)師的角色應(yīng)成為醫(yī)療監(jiān)

10、護(hù)人。此為醫(yī)患技術(shù)關(guān)系的低級模型。由于患者不懂或不敢向醫(yī)生提出合理要求，故需要醫(yī)生具有家長式的慈愛與關(guān)懷，敢于為患者作重大醫(yī)療決策，且具有一定承受醫(yī)療風(fēng)險、化解醫(yī)療風(fēng)險的能力（一）技術(shù)性醫(yī)患關(guān)系有三種基本模式。1主動與被動型：醫(yī)師完全主動，病員完全被動；醫(yī)師的權(quán)威性不受任何懷疑，病員不會提出任何異議。2引導(dǎo)與合作型：醫(yī)師和病員都具有主動性。醫(yī)師的意見受到尊重，但病員可有疑問和尋求解釋。3共同參與型：醫(yī)師與病員的主動性等同，共同參與醫(yī)療的決定與實(shí)施。醫(yī)師此時的意見常常涉及病員的生活習(xí)慣、方式及人際關(guān)系調(diào)整，病員的配合和自行完成治療顯得尤為重要。 技術(shù)性醫(yī)患關(guān)系在醫(yī)療過程中以病人的診治利益為準(zhǔn)則，

11、對醫(yī)療效果起著重要的作用。 （二）非技術(shù)關(guān)系及其內(nèi)容在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中技術(shù)關(guān)系和非技術(shù)關(guān)系是非常緊密的融和在一起，但是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，非技術(shù)關(guān)系漸漸從技術(shù)關(guān)系中分離出來，具有了一些相對的獨(dú)立性，并且具有了自己的內(nèi)容。現(xiàn)代一般認(rèn)為非技術(shù)關(guān)系包括：道德關(guān)系、價值關(guān)系、法律關(guān)系、文化關(guān)系和利益關(guān)系等。 1 道德關(guān)系 醫(yī)患關(guān)系是人際關(guān)系，人際關(guān)系的協(xié)調(diào)需要道德原則和規(guī)范的約束，醫(yī)患關(guān)系由于其信息的不對稱性等特點(diǎn)，需要雙方特別是醫(yī)務(wù)人員更高水平上對道德要求的遵守。診療的效果如何，醫(yī)療工作完成好壞并不完全取決于醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，醫(yī)患雙方特別是醫(yī)務(wù)人員的道德品質(zhì)狀況有時甚至對醫(yī)療結(jié)果和醫(yī)患關(guān)系的和諧起決定性作用

12、。所以說，醫(yī)患之間的關(guān)系又是道德關(guān)系。 待添加的隱藏文字內(nèi)容12 價值關(guān)系 在醫(yī)療過程中，醫(yī)患雙方通過醫(yī)療活動本身都在實(shí)現(xiàn)著各自價值。對醫(yī)生而言，這一點(diǎn)是非常明顯的，醫(yī)生通過自己的技術(shù)給患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)以期患者籍此恢復(fù)健康，醫(yī)生的價值即可得以實(shí)現(xiàn)；而患者價值的實(shí)現(xiàn)則必須是建基在上述活動的順利完成，否則其價值就無法實(shí)現(xiàn)。所以，醫(yī)患關(guān)系建立的同時也奠基了醫(yī)患之間的價值關(guān)系。3 利益關(guān)系 醫(yī)療活動本身為醫(yī)患雙方滿足各自的需要物質(zhì)利益和精神利益提供可能。對醫(yī)生而言，通過醫(yī)療行為活動而從患者處獲得報酬并得到自身價值實(shí)現(xiàn)的滿足感就是醫(yī)務(wù)人員的利益；對患者來說，通過醫(yī)生提供服務(wù)而恢復(fù)健康就是患者的利

13、益。故此醫(yī)患關(guān)系包含著利益關(guān)系。4 文化關(guān)系 醫(yī)療活動中的醫(yī)生和患者都是一定文化中的個體，當(dāng)這種關(guān)系建立時，必然形成一種文化關(guān)系，并影響著醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)一步展開和醫(yī)療行為活動的結(jié)果。由此可見，醫(yī)患關(guān)系不可避免地也是一種文化關(guān)系。5 法律關(guān)系 之所以說醫(yī)患關(guān)系同時也是法律關(guān)系，是因?yàn)楝F(xiàn)代的醫(yī)患關(guān)系不僅依靠道德調(diào)節(jié)，也越來越依賴法律的調(diào)節(jié)力量，有越來越多的醫(yī)患關(guān)系中的細(xì)節(jié)被納入了法律規(guī)約的范圍之內(nèi)。這一點(diǎn)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)非常不同的方面，雖然在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中也存在著對醫(yī)療活動的法律形式的制約情況，但是這種現(xiàn)象并不普遍化，而醫(yī)患關(guān)系的法律化則已是當(dāng)代的普遍現(xiàn)象。醫(yī)患關(guān)系又是法律關(guān)系，是當(dāng)代社會和醫(yī)學(xué)發(fā)展

14、的產(chǎn)物。四、醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展趨勢 隨著整個社會生活領(lǐng)域中的一些根本性變革以及醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)與經(jīng)濟(jì)生活的日益市場化發(fā)展，身處其中的醫(yī)患關(guān)系也在發(fā)生著一些實(shí)質(zhì)性的變化。從目前的情況看，醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展趨勢呈現(xiàn)出如下幾個特點(diǎn)：（一）醫(yī)患關(guān)系完全技術(shù)化 醫(yī)學(xué)高技術(shù)應(yīng)用于臨床治療，大大提高了醫(yī)學(xué)對疾病的診治能力，使醫(yī)學(xué)朝著認(rèn)識疾病內(nèi)在機(jī)制方向的邁進(jìn)，但是人們在享受醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步所帶來的好處時，也走向了對醫(yī)療技術(shù)運(yùn)用的另一個極端：一些醫(yī)學(xué)工作者對先進(jìn)技術(shù)，由倚重發(fā)展到頂禮膜拜，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)不過是藥物、手術(shù)的混合物。美國著名醫(yī)生劉易斯?托馬斯說：“觸摸是醫(yī)生最為古老而且也是最為有效的一種動作在眾多至今仍不

15、斷出現(xiàn)的新醫(yī)療技術(shù)中，聽診器是設(shè)計用來加大醫(yī)生和病人之間距離的第一個設(shè)備”。新技術(shù)的出現(xiàn)使醫(yī)生對患者的關(guān)心、愛好和親密快速減少了，醫(yī)生忽視了對患者生命的關(guān)愛，淡化了對病人的理解和尊重，使醫(yī)患關(guān)系演化成了醫(yī)生機(jī)器患者的關(guān)系。（二）醫(yī)患關(guān)系不斷趨向市場化 盡管從世界范圍來看，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家都否認(rèn)醫(yī)療服務(wù)是商品，但是市場對醫(yī)療領(lǐng)域的滲透卻是日漸增強(qiáng)。市場為醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來了巨大的推動力，特別在醫(yī)藥科技研發(fā)方面表現(xiàn)最明顯，但是市場干預(yù)醫(yī)療活動也帶來了非常大的負(fù)面影響。特別是在我國目前醫(yī)療衛(wèi)生體制處于改革和不完善的情況下，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員把市場經(jīng)濟(jì)的“等價交換”原則移植到醫(yī)患關(guān)系中來，使本來純潔的

16、救死扶傷神圣職責(zé)成了與病人交換的籌碼。盡管將醫(yī)療服務(wù)變成商品是非常困難的，但隨著整個社會市場化的不斷強(qiáng)化，似乎沒有什么是不可能的，那么醫(yī)患關(guān)系的市場化就是一種必然的趨勢。（三）醫(yī)患關(guān)系不斷民主化 傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)生憑借著對醫(yī)療技術(shù)掌握而具有權(quán)威性，而病人對其只能絕對服從。但是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會生活領(lǐng)域的諸多變遷，在現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生的權(quán)威在不斷降低，而患者的權(quán)利則在不斷增長。在醫(yī)療活動中醫(yī)患之間已衍變?yōu)楣餐瑓⑴c醫(yī)療決策和選擇的情形。在診療過程中，患者不再是被動的接受體，而是在知情同意的前提下，主動參與治療。在對待疾病的問題上，醫(yī)患雙方地位越來越平等，醫(yī)患關(guān)系變得越來越民主化。（四）醫(yī)患關(guān)系日益法制化 傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)是約定俗成的，在很大程度上完全依賴于醫(yī)患雙方的道德自律。在此基