前牙牙體缺損修復(fù)方法的最新進(jìn)展

1、前牙牙體缺損修復(fù)方法的最新進(jìn)展牙體缺損是指牙體硬組織因各種原因出現(xiàn)不同程度外形和結(jié)構(gòu)破壞，造成牙體形態(tài)、咬合和鄰接關(guān)系異常。前牙牙體缺損修復(fù)方法有樹脂、貼面和全冠修復(fù)等，但前牙處于美學(xué)區(qū)，屬于牙體缺損修復(fù)的難點(diǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，用于前牙牙體缺損的微創(chuàng)修復(fù)方法越來越多，本文將根據(jù)前牙牙體缺損程度進(jìn)行分類，總結(jié)近年來前牙牙體缺損修復(fù)方法的最新進(jìn)展。1.前牙僅有腭/舌側(cè)開髓孔，牙體較為完整常見于前牙外傷（如牙震蕩）僅傷及牙髓，出現(xiàn)牙髓壞死、牙體變色等，這時(shí)牙齒形態(tài)、結(jié)構(gòu)完整，但X線片檢查患牙根尖有暗影，需要先行根管治療。修復(fù)的方法有全冠、貼面或樹脂充填，然而全冠修復(fù)磨除大量牙體組織，大大降低了患

2、牙的抗折強(qiáng)度，而且基牙最終會變色，導(dǎo)致全冠修復(fù)的半透性及美觀性欠佳；貼面修復(fù)雖備牙量較全冠少，但其厚度薄，對變色牙的遮色能力欠佳。對僅有舌側(cè)開髓孔的變色前牙，近年來采取的修復(fù)是在根管治療后行牙齒漂白，再根據(jù)牙齒的形態(tài)決定修復(fù)方法，不僅可以改善牙體變色問題，減少使用透明度欠佳的遮色材料，而且可以達(dá)到微創(chuàng)修復(fù)的目的。根據(jù)患牙釉質(zhì)是否完整可分為以下兩種情況：釉質(zhì)完整時(shí)，行單純牙齒漂白術(shù)：牙齒漂白術(shù)分為外漂白和內(nèi)漂白。外漂白是在牙體組織表面放置漂白劑如過氧化氫凝膠使牙齒變白，雖然它具有可控性好、見效快等優(yōu)點(diǎn)，但其效果不穩(wěn)定，可能會出現(xiàn)顏色回復(fù)等現(xiàn)象。內(nèi)漂白用于根管治療后的變色牙，即將內(nèi)漂白劑（如過硼酸

3、鈉）放置在患牙髓腔中使牙齒變白。由于患牙的牙體形態(tài)正常，可以直接用樹脂封閉開髓孔，不影響患牙的美觀和強(qiáng)度。存在釉質(zhì)缺陷時(shí)，配合滲透樹脂或超薄貼面修復(fù)：存在釉質(zhì)發(fā)育不全或釉質(zhì)色斑的前牙，僅采用牙齒漂白術(shù)并不能達(dá)到美學(xué)修復(fù)的效果，有學(xué)者介紹了一種微創(chuàng)修復(fù)方法：先用研磨凝膠（6%鹽酸和碳化硅）對牙釉質(zhì)進(jìn)行微研磨，然后在唇面涂布氟化物，輔助牙釉質(zhì)再礦化，最后用滲透樹脂充填恢復(fù)外形，補(bǔ)償酸蝕和研磨對牙體的破壞，達(dá)到美學(xué)修復(fù)效果。滲透樹脂具有較高流動性和滲透性以及低粘度等特點(diǎn)，光固化后不僅可封閉牙本質(zhì)小管，而且可以改善患牙美觀和機(jī)械強(qiáng)度。但滲透樹脂可能存在聚合收縮、著色、變色、老化等問題,其中聚合收縮時(shí)產(chǎn)

4、生拉應(yīng)力從而降低粘接強(qiáng)度,甚至產(chǎn)生微裂隙導(dǎo)致繼發(fā)齲。當(dāng)患牙的釉質(zhì)嚴(yán)重缺損、與鄰牙之間存在間隙或患牙為過小牙時(shí)，樹脂充填不能恢復(fù)其正常形態(tài)，可以選擇超薄貼面修復(fù)。2.前牙牙體切1/3以內(nèi)缺損，未累及牙髓輕度外傷導(dǎo)致前牙的切1/3以內(nèi)折裂并且無牙髓癥狀，常用的修復(fù)方法是樹脂充填，通常在患牙斷端唇面向齦方預(yù)備短斜面，使最終修復(fù)體與牙體之間形成過渡，既能達(dá)到良好的美學(xué)效果，并可預(yù)防微滲漏，但預(yù)備短斜面會喪失部分牙體硬組織，降低牙齒的抗折強(qiáng)度，并且前牙在切割食物時(shí)承受較大的側(cè)向力，易出現(xiàn)充填體過早脫落等現(xiàn)象。針對以上諸多問題，近年出現(xiàn)多種修復(fù)前牙切角缺損的新方法。利用導(dǎo)板行樹脂充填：傳統(tǒng)的硅橡膠導(dǎo)板：首

5、先制取工作模型，在模型上用蠟恢復(fù)牙體外形后，在蠟型上制取硅橡膠印模即導(dǎo)板，再將導(dǎo)板切割為唇舌兩部分，利用導(dǎo)板完成牙體預(yù)備并用美學(xué)樹脂分層充填。近年的改進(jìn)：用透明硅橡膠制作導(dǎo)板，可透過導(dǎo)板直接光固化樹脂；將導(dǎo)板分割成唇舌兩部分后，再將各部分分割成齦中切三部分，利用每個(gè)導(dǎo)板進(jìn)行各部位的精密預(yù)備和充填。3D打印導(dǎo)板：隨著數(shù)字化修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，3D打印技術(shù)在臨床上運(yùn)用得越來越多，有報(bào)道：首先口內(nèi)掃描獲得上下牙列形態(tài)及咬合關(guān)系，成像并虛擬建模，打印導(dǎo)板，根據(jù)導(dǎo)板進(jìn)行牙體預(yù)備和充填，這種方法不僅可以使臨床操作變得簡便，而且可以根據(jù)醫(yī)生和患者的需求設(shè)計(jì)出個(gè)性化的修復(fù)體形態(tài)。超薄瓷貼面：瓷貼面是用薄層瓷修復(fù)體

6、恢復(fù)患牙唇面形態(tài)及色澤的美學(xué)修復(fù)體。傳統(tǒng)瓷貼面的牙體預(yù)備量為0.70.8mm，通常會導(dǎo)致牙本質(zhì)過敏，而超薄瓷貼面僅需預(yù)備0.20.5mm，甚至不用牙體預(yù)備，避免了牙本質(zhì)過敏現(xiàn)象。體外研究顯示：與粘接在牙本質(zhì)或半牙釉質(zhì)半牙本質(zhì)上的瓷貼面相比，在牙釉質(zhì)表面粘接的瓷貼面具有更強(qiáng)的粘接性以及耐損性，粘接失效僅發(fā)生在粘接劑-瓷貼面界面，而不是在粘接劑-牙齒界面，有利于患牙的再修復(fù)。超薄瓷貼面不僅可以保護(hù)剩余牙體，而且瓷貼面比樹脂充填具有更好的美學(xué)和力學(xué)性能，達(dá)到了微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)的目的，但對于嚴(yán)重錯(cuò)位牙和著色過深牙的修復(fù)需要慎重考慮。部分貼面：隨著材料學(xué)和臨床操作技術(shù)的進(jìn)步，減少牙體預(yù)備量的微創(chuàng)修復(fù)越來越受

7、到關(guān)注，部分貼面就是其中之一，它常被運(yùn)用于牙體顏色及牙髓活力正常、因外傷或齲損等造成小范圍缺損的前牙。其優(yōu)勢在于：牙體預(yù)備量少，最大限度地保護(hù)剩余牙體組織；有較好的鄰接關(guān)系，有利于患者維護(hù)患牙的清潔；在印模制取時(shí)能夠更好地記錄修復(fù)體邊緣；可行牙髓活力測試；靠近牙齦的修復(fù)體邊緣少，有利于牙齦健康。但部分貼面臨床失敗率接近20%，主要原因包括固位力不足和繼發(fā)齲，而且部分貼面的抗折強(qiáng)度遠(yuǎn)不及貼面，部分貼面和牙釉質(zhì)之間的界線是可見的，因此對醫(yī)生和技師的要求較高。3.前牙牙體切1/3-冠1/2缺損，未累及牙髓前牙牙體缺損大于1/3時(shí)，樹脂充填和貼面修復(fù)不能達(dá)到良好的臨床效果，常采用全冠修復(fù)。由于前牙屬于

8、美學(xué)區(qū)，不建議用烤瓷冠或金屬冠修復(fù)，多以全瓷冠修復(fù)，其通透性是決定前牙美學(xué)修復(fù)的關(guān)鍵因素。氧化鋯冠因通透性低而呈現(xiàn)象牙白色，無法達(dá)到前牙仿真美學(xué)修復(fù)的效果；鑄瓷的通透性雖然高但其機(jī)械強(qiáng)度低；超透氧化鋯兼顧氧化鋯的機(jī)械強(qiáng)度和鑄瓷的通透性，作為一種新型材料廣泛運(yùn)用于前牙的美學(xué)修復(fù)，使修復(fù)體不僅可承受較大的咬合力，而且極具仿真性，更加逼真美觀。隨著新的牙本質(zhì)粘接材料的出現(xiàn)，牙折后如果牙碎片保存完整或僅有小范圍缺損且能復(fù)位，可將其重新粘接于患牙上，即牙碎片再粘接修復(fù)技術(shù)。再粘接前可不進(jìn)行牙體預(yù)備或僅預(yù)備少量肩臺、斜面、樁道、固位溝等，重新粘接的材料包括：牙本質(zhì)粘接劑、復(fù)合樹脂粘接劑、流體樹脂粘接劑、微

9、混合復(fù)合材料和納米復(fù)合材料等。有研究表明不進(jìn)行牙體預(yù)備的患牙，用具有良好機(jī)械性能的粘接劑粘接，可以恢復(fù)患牙的形態(tài)和部分機(jī)械性能；但當(dāng)基牙和牙碎片之間不匹配或界線明顯時(shí)，可在斷裂牙齒上預(yù)備斜面，并用復(fù)合樹脂粘接修復(fù)，有效地改善美觀問題。有病例報(bào)道患者下頜切牙折斷并未累及牙髓，采用牙碎片再粘接修復(fù)技術(shù)，在牙體和斷端上都預(yù)備斜面（寬1.5mm，深0.5mm），再粘接后即可達(dá)到預(yù)期的美學(xué)修復(fù)效果。雖然再粘接技術(shù)可以更加方便地實(shí)現(xiàn)美學(xué)修復(fù)效果，但其力學(xué)性能類似于樹脂充填，因此當(dāng)前牙受力較大時(shí)，不建議使用這種方法進(jìn)行修復(fù)。4.前牙牙體冠1/2-2/3缺損，已累及牙髓此時(shí)缺損已累及牙髓，需要先行根管治療后再

10、行修復(fù)治療。摘除牙髓的患牙牙本質(zhì)厚度及硬度均小于健康同名牙，并且需要進(jìn)行根管治療的患牙大多由于深齲、磨損或外傷等原因，已失去相當(dāng)多的牙體組織，根管預(yù)備進(jìn)一步去除牙體組織，使牙齒的抗折性明顯減弱，全冠的固位形和抗力形均不佳，因此常常建議使用樁冠或樁核冠進(jìn)行修復(fù)。進(jìn)行樁冠或樁核冠修復(fù)時(shí)需要考慮以下幾個(gè)重要因素：樁的材料：根管樁通常分為金屬樁和非金屬樁。金屬樁的成本低、適應(yīng)性好，但其具有腐蝕性，可能使牙體或牙齦著色，承受較大咬合力時(shí)容易導(dǎo)致牙根折斷、修復(fù)體松動脫落，金屬樁不能用于透明性高的全瓷系統(tǒng)，并且再修復(fù)治療時(shí)拆除比較困難，對MRI檢查也有一定干擾；現(xiàn)臨床使用最多的是預(yù)成纖維樁，根據(jù)根管的大小可

11、以選擇不同型號。與金屬樁相比，纖維樁顏色接近牙齒，滿足前牙的美學(xué)要求，并且其彈性模量與牙本質(zhì)相似（牙本質(zhì)的彈性模量為18Gpa，鑄造金屬樁為100200Gpa，纖維樁為1518Gpa），用纖維樁修復(fù)的患牙其牙本質(zhì)中產(chǎn)生的最大應(yīng)力遠(yuǎn)小于牙本質(zhì)所能承受的最大應(yīng)力，能夠保護(hù)剩余牙體組織，但纖維樁潛在的彎曲易使粘接劑受到拉伸力和剪切力，導(dǎo)致粘接劑喪失邊緣封閉作用，進(jìn)而產(chǎn)生微滲漏；有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)修復(fù)大面積缺損前牙時(shí)，若前牙咬合緊或咀嚼時(shí)受到較大側(cè)向力，二氧化鋯樁是最佳選擇，二氧化鋯兼顧金屬的機(jī)械性能和纖維樁的美觀性能，與根管匹配度高，適用于前牙大面積缺損的美學(xué)修復(fù)，但其彈性模量200Gpa，遠(yuǎn)大于牙本質(zhì)的彈

12、性模量，亦存在牙折風(fēng)險(xiǎn)。樁的長度：無論采用哪種材料的樁，樁的長度對牙齒所受到的應(yīng)力都沒有顯著影響。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)用不同長度的樁修復(fù)患牙時(shí)，牙根受到的應(yīng)力和應(yīng)力分布沒有顯著差異；在臨床研究中發(fā)現(xiàn)用長度為5mm和10mm的纖維樁修復(fù)的平均牙根抗折力相似；體外實(shí)驗(yàn)用相同材料的5mm、7mm和9mm樁修復(fù)牙齒，發(fā)現(xiàn)其抗折性差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)與5mm樁相比，10mm樁修復(fù)的牙齒抗折力接近其兩倍。雖然目前沒有確鑿的證據(jù)證明樁長會影響牙齒的抗折力，但是在臨床操作中必須確保根尖保留4mm的牙膠以達(dá)到根尖封閉的效果，因此臨床常根據(jù)不同牙位和根長選擇不同長度的樁。樁的數(shù)量：前牙通常僅有一個(gè)根管，修復(fù)前

13、牙時(shí)可選擇一個(gè)適合根管形態(tài)的樁起固位作用。但臨床較多見根管口敞開呈喇叭狀的前牙，多由于根管壁嚴(yán)重齲損、樁核修復(fù)失敗后再修復(fù)、牙根隱裂、牙根內(nèi)吸收、牙發(fā)育畸形等原因，其特點(diǎn)為根管口敞開粗大、根管壁薄、固位形及抗力形差、保存及修復(fù)的遠(yuǎn)期效果欠佳，若采用單個(gè)預(yù)成纖維樁和樹脂核修復(fù)，由于樁與根管壁的形態(tài)匹配性差，大量堆積的樹脂容易發(fā)生聚合收縮產(chǎn)生間隙,無法實(shí)現(xiàn)良好的冠向封閉，從而增加了樁脫落和微滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。針對這一問題，臨床上可以選擇主輔多根樁固位修復(fù)患牙，主輔樁系統(tǒng)可以更好地適應(yīng)根管壁的形態(tài)，減少樹脂的用量，防止冠向微滲漏和樁脫落。新型樁：金屬螺紋樁雖然利用螺紋固位時(shí)固位力大，但是其金屬顏色可能會影

14、響前牙的美學(xué)修復(fù)效果，針對這一問題，現(xiàn)臨床上多使用小型玻璃纖維樁（MFP），其彈性模量接近牙本質(zhì)，不用貫穿整個(gè)根管，利用粘接提供固位力，達(dá)到微創(chuàng)美學(xué)修復(fù)的效果。還有文獻(xiàn)提到利用短牙本質(zhì)樁（Biopins）進(jìn)行固位，結(jié)合牙碎片再粘接技術(shù)進(jìn)行修復(fù)，不僅可以用患牙的牙折碎片（自體結(jié)合），也可以從其他離體牙上獲得碎片（同質(zhì)結(jié)合）并同時(shí)截取Bio-pins固位，獲得仿真美學(xué)的修復(fù)效果。在修復(fù)特殊根管形態(tài)的患牙時(shí)，還可以結(jié)合CAD/CAM制作不同材料和形態(tài)的個(gè)性化樁，以CAD/CAM氧化鋯樁最為常見，不僅使樁和根管更加密合，而且達(dá)到了美觀的要求。5.前牙冠2/3以上缺損一般來說，當(dāng)牙體缺損至冠2/3以上時(shí)

15、剩余的牙冠結(jié)構(gòu)非常少，可提供粘接的牙本質(zhì)面積非常小，不能滿足修復(fù)體應(yīng)有的固位形，還需額外的固位形和抗力形才能滿足修復(fù)的要求。牙本質(zhì)肩領(lǐng)又稱箍效應(yīng)，是從樁核-牙體交界處擴(kuò)展至牙體預(yù)備頸緣肩臺處的一段平行牙本質(zhì)壁，通過箍效應(yīng)抵抗咬合產(chǎn)生的杠桿力和樁的側(cè)向力而保護(hù)牙體組織。雖然制備肩領(lǐng)可能會導(dǎo)致部分牙體損失，但其對于修復(fù)體與基牙的正確結(jié)合是非常重要的。當(dāng)患牙發(fā)生修復(fù)后根折時(shí)，有肩領(lǐng)的患牙主要發(fā)生水平斷裂，而沒有肩領(lǐng)的患牙主要表現(xiàn)為不可再修復(fù)的垂直斷裂。此外，牙本質(zhì)肩領(lǐng)的形態(tài)和高度都會影響患牙的抗折強(qiáng)度。牙本質(zhì)肩領(lǐng)的形態(tài)：臨床上要求制備的牙本質(zhì)肩領(lǐng)是360環(huán)形，但是在實(shí)際操作過程中，通常由于牙體缺損嚴(yán)

16、重而不能保證預(yù)備出環(huán)形肩領(lǐng)。實(shí)驗(yàn)對比了前牙腭側(cè)和唇側(cè)牙本質(zhì)肩領(lǐng)對抗折強(qiáng)度的影響，結(jié)果證明無論唇側(cè)肩領(lǐng)的高度如何，腭側(cè)牙本質(zhì)肩領(lǐng)對根管治療后牙齒的抗折能力具有更重要的作用，在修復(fù)后前牙牙折的斷端研究中發(fā)現(xiàn)斷裂易發(fā)生的起始部位是腭側(cè)粘接界面，裂縫可延伸至牙本質(zhì)中，而且適當(dāng)增加腭側(cè)肩領(lǐng)高度能有效避免受力時(shí)患牙腭側(cè)粘接劑和牙本質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生應(yīng)力集中。由以上研究可以得出：當(dāng)無法預(yù)備出完整牙本質(zhì)肩領(lǐng)時(shí)，盡可能多的保留腭側(cè)牙本質(zhì)肩領(lǐng)對前牙的保留和修復(fù)具有重要的意義。牙本質(zhì)肩領(lǐng)的高度：臨床建議預(yù)備出2mm高的肩領(lǐng)，因此在去凈齲壞及薄壁弱尖后，通常從冠部邊緣到牙槽嵴頂至少應(yīng)有5mm牙體組織：3mm健康的軟組織附著區(qū)和

17、2mm冠部牙體組織以保證“箍效應(yīng)”，若剩余牙體組織高度少于5mm，需行冠延長術(shù)或正畸牽引術(shù)，但要確保根冠比至少應(yīng)為1：1，以抵抗可能出現(xiàn)的側(cè)向力。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)上頜中切牙需要至少1.5mm的肩領(lǐng)就能承受模擬咀嚼的循環(huán)加載力，還有學(xué)者認(rèn)為修復(fù)上頜中切牙需要的最小肩領(lǐng)高度可降低至1mm，但當(dāng)牙本質(zhì)壁僅剩余2個(gè)或更少時(shí)，2mm牙本質(zhì)肩領(lǐng)高度才能達(dá)到足夠的抗折強(qiáng)度?？傊谶x擇修復(fù)方案時(shí)，是否有完整的牙本質(zhì)壁、剩余牙本質(zhì)壁數(shù)量以及高度是決定修復(fù)方案的重要因素。第二肩領(lǐng)：有學(xué)者提出在核上預(yù)備出第二肩領(lǐng)，即在核的外表面預(yù)備出兩個(gè)相對的斜面，不僅可以提高修復(fù)體的固位力，分散咬合力，而且還可以抵抗修復(fù)體旋轉(zhuǎn)。但實(shí)驗(yàn)

18、表明當(dāng)修復(fù)的患牙上已預(yù)備出2mm環(huán)形肩領(lǐng)時(shí)，在核上增加輔助肩領(lǐng)不會增加固位力，也不利于患牙的抗折強(qiáng)度，相反在后續(xù)粘接全冠時(shí)，可能使粘接劑逸出變得更加困難。第二肩領(lǐng)臨床使用較少，還需要更全面的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證該修復(fù)方法是否可行。6.缺損達(dá)前牙齦下當(dāng)牙體組織缺損至齦下時(shí)，樁核已不能達(dá)到很好的固位效果，也無法預(yù)備出牙本質(zhì)肩領(lǐng)的形態(tài)，有實(shí)驗(yàn)證實(shí)當(dāng)患牙沒有齦上結(jié)構(gòu)時(shí)，在牙齒中使用纖維樁是最不可取的方案，可能導(dǎo)致樁脫粘，因此醫(yī)生通常建議患者拔除患牙后行種植修復(fù)。還有醫(yī)生采用單純齦切除術(shù)來增加肩領(lǐng)高度，由于生物學(xué)寬度的存在，術(shù)后牙齦會繼續(xù)生長至術(shù)前位置，出現(xiàn)牙齦紅腫增生，影響修復(fù)效果。近幾年來采用冠延長術(shù)或正畸牽引以使患牙的部分牙體組織位于齦上，為修復(fù)體提供足夠的固位形和抗力形。冠