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1、 高校藝術(shù)學(xué)科學(xué)生海外學(xué)習(xí)計劃（AAP） 佛羅倫薩學(xué)習(xí)中心 紐約學(xué)習(xí)中心 2019年秋季學(xué)期項目及“藝術(shù)與設(shè)計英才海外學(xué)習(xí)”獎學(xué)金計劃 申 請 表 中國教育國際交流協(xié)會 2019年3月名稱佛羅倫薩學(xué)習(xí)中心/紐約學(xué)習(xí)中心2019秋季海外學(xué)期姓名（中文）姓名（拼音）照片(護(hù)照照片標(biāo)準(zhǔn)尺寸)性別民族/國籍身份證號碼目的地 紐約 佛羅倫薩出生地 出生年月日民族/宗教信仰政治面貌所在學(xué)院學(xué)號專業(yè)/年級平均GPA 外語水平/證書愛好/特長是否參加獎學(xué)金計劃申請方式 學(xué)校推薦 自主申請常用Email手機(jī)號碼家庭地址、郵編目前住址游學(xué)所在國是否親友若有，親友聯(lián)系電話主要家庭成員姓名工作單位與本人關(guān)系聯(lián)系方式健

2、康狀況是否有病史已持有因私護(hù)照 否 是 護(hù)照號碼： 護(hù)照有效期： 之前是否有過出境經(jīng)歷？若有，請?zhí)顚懘笾聲r間和目的國： 在校期間獲獎情況在校期間參與學(xué)生組織、活動、社會實踐、海外學(xué)習(xí)經(jīng)歷等個人聲明經(jīng)本人慎重考慮、家長同意并支持，本人決定參加本項目。本表所填寫的信息以及所提交申請材料均為真實有效，本人愿意承擔(dān)因信息失實、無效、或因個人原因退出項目造成損失而產(chǎn)生的一切后果。本人和家長了解境外交流期間的費用、基本的意外事故處置、學(xué)生和家長的責(zé)任和義務(wù)等事項，并有能力負(fù)擔(dān)赴國外學(xué)習(xí)、生活和交通等其他開支。2019秋季學(xué)期期間，本人將服從學(xué)校統(tǒng)一管理，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定。由于違反規(guī)定或擅自行動所造成的損害，本人將承擔(dān)一切后果及完全責(zé)任。本人簽名： 年 月 日專業(yè)學(xué)院意見簽字（公章）： 年 月 日教務(wù)處/研究生院意見簽字（公章）： 年 月 日國際交流與合作處意見簽字（公章）： 年 月 日備注： 1. 請務(wù)必準(zhǔn)確填寫常用Email郵箱和手機(jī)號碼，以便項目聯(lián)絡(luò)人和對方學(xué)校與你聯(lián)系。2. 2019秋季學(xué)期授課語言以英文為主,佛羅

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