處方及病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

1、 衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、 藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等有關(guān) 法律、法規(guī)制定了處方管理辦法，目的是為 了加強(qiáng)處方開(kāi)具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管 理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者用 藥安全。 處方是由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療 活動(dòng)中為患者所開(kāi)的藥方，是由藥劑專業(yè)技術(shù)人 員審核、調(diào)配、核對(duì)藥品或制劑的依據(jù)，也是有 法律稽憑作用的醫(yī)療文書(shū)。 由三部分組成 1、前記：包括機(jī)構(gòu)名稱、編號(hào)、費(fèi)別、患者姓名、 性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)、科別或病室和 床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等。 2、正文：以R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、 用量、用法 。 3、后記：醫(yī)師簽名和/

2、或加蓋專用簽章，藥品金 額及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人 員簽名。 處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。 醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循 安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱 私權(quán)。 經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取 得相應(yīng)的處方權(quán)。 經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開(kāi)具的處方須經(jīng)所在執(zhí)業(yè) 地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字或加蓋專用章后方有效。 試用期的醫(yī)師開(kāi)具的處方，須經(jīng)所在醫(yī)療預(yù)防、 保健機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加 蓋專用章后方有效。 醫(yī)師須在注冊(cè)的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)簽名留樣 及專用章備案后方可開(kāi)具處方。 被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè) 被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間 被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū)后

3、 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中 的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng) 等開(kāi)具處方。 開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品 、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須 嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。 開(kāi)具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印 件： （一）二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明； （二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件； （三）為患者代辦人員身份證明文件 . 第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每?處方不得超過(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。 哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)?/p>

4、方不得超過(guò)15日常用量。 第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；對(duì)于慢性病或某 些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 為門(mén)（急）診患者開(kāi)具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚?控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲?得超過(guò)3日常用量。 為門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、 第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量；控緩釋制劑， 每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常 用量。 為住院患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每 張?zhí)幏綖?日常用量。 對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻

5、醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用 量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅 限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。 對(duì)于處方的藥量，規(guī)定醫(yī)生一般不得開(kāi)出超過(guò)7日 用量； 急診處方一般不得超過(guò)3日用量； 對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量 可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由； 處方僅在開(kāi)具當(dāng)日有效，需延長(zhǎng)有效期的由開(kāi)具 處方的醫(yī)師注明有效期限，但最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。 處方由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一負(fù)責(zé)制。處方由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的格式統(tǒng)一負(fù)責(zé)制。 規(guī)定了麻醉、急診、規(guī)定了麻醉、急診、 兒科、兒科、 普通處方分別用紅、普通處方分別用紅、 黃、綠、白黃、綠、白4 4種顏色的處方箋區(qū)分不同類處

6、方，并種顏色的處方箋區(qū)分不同類處方，并 在處方右上角上以文字注明：在處方右上角上以文字注明： 麻醉藥品處方麻醉藥品處方淡紅色淡紅色 急診處方急診處方淡黃色淡黃色 兒科處方兒科處方淡綠色淡綠色 普通處方普通處方白色白色 1、處方記載的患者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一 致。 2、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?3、處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。 如有修改，劃雙橫線修改， 必須在修改處簽名及注明修改日期。 4、書(shū)寫(xiě)藥品名稱、劑量、 規(guī)格、 用法、 用量要準(zhǔn)確規(guī)范， 不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。 5、年齡必須寫(xiě)實(shí)足年齡，嬰幼兒寫(xiě)日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒 要注明體重。 6、每張?zhí)?/p>

7、方不得超過(guò)五種藥品。 7、中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)， 可按君、 臣、 佐、使的順序排列； 藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號(hào)， 如布包、先煎、后下等；對(duì)藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng) 在藥品之前寫(xiě)出。 1、臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整。除特殊情況外，應(yīng) 當(dāng)注明臨床診斷 2、字跡清楚，不得涂改 3、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書(shū)寫(xiě),沒(méi)有 中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書(shū)寫(xiě) 4、西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具 一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方 5、醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用藥品監(jiān)督部門(mén)批準(zhǔn)并公 布的藥品(衛(wèi)生部)通用名(本院)。醫(yī)師開(kāi)具院內(nèi) 制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)主、

8、藥 品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的名稱。 藥品的劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。 劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位： 1、重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克 （g）為單位； 2、容量以升（l）、毫升（ml）為單位； 3、國(guó)際單位（IU）、單位（U）計(jì)算。 4、片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋 為單位； 5、溶液劑以支、瓶為單位； 6、軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位?7、注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量； 8、中藥飲片以劑或付為單位。 1、審核處方內(nèi)容 2、藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng) 拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按 照有關(guān)規(guī)定報(bào)告 3、藥師和處方醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加

9、蓋專 用簽章 1、認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書(shū)寫(xiě)是否 清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性； 2、對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明 過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定； 3、處方用藥與臨床診斷的相符性； 4、劑量、用法； 5、劑型與給藥途徑； 6、是否有重復(fù)給藥途徑； 7、是否有潛在的臨床意義的藥物相互作用和配伍 禁忌； 應(yīng)當(dāng)將本機(jī)構(gòu)基本用藥目錄內(nèi)同類藥品相關(guān)信息 告知患者。 1、藥品品種（2種） 2、藥品價(jià)格（2種） 3、醫(yī)師口頭告知，讓病人選擇 4、電子顯示屏滾動(dòng)告知 門(mén)（急）診病歷 書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 1.門(mén)診病歷封面應(yīng)設(shè)有姓名、性別、年齡、民族、婚姻、 職業(yè)、單位住址、藥物過(guò)敏史、身份證號(hào)、醫(yī)療保

10、險(xiǎn)個(gè)人 編號(hào)及聯(lián)系電話等欄目并認(rèn)真填寫(xiě)完整；每次就診均應(yīng)填 寫(xiě)就診日期（年、月、日）和就診科別。急危重患者應(yīng)注 明就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分），時(shí)刻按24小時(shí)計(jì)。 2、每次就診均應(yīng)填寫(xiě)就診日期（年月日）和就診科別。 急危重患者應(yīng)注明就診時(shí)間（年月日時(shí)分 24小時(shí)計(jì)) 3、兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需 寫(xiě)明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者住址、 工作單位和聯(lián)系電話。 4、患者在其他醫(yī)院所做檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查 日期。 5、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、 意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對(duì)收入急診觀察室的患者 應(yīng)書(shū)寫(xiě)觀察病歷。搶救無(wú)效的死亡病例，要

11、記錄搶救經(jīng)過(guò)， 參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡 診斷等。 6、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫(xiě)于右下方。如需上級(jí)醫(yī) 師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔。醫(yī)師 應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。處理措施寫(xiě)在左半側(cè)。 7、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。 8、門(mén)診患者住院須填寫(xiě)住院證。 9、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水， 不可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。 主訴 主要癥狀或體征+時(shí)間 不超過(guò)20字 能產(chǎn)生第一診斷 病史 簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況 發(fā)病時(shí)間 主要癥狀的描述（包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù) 的時(shí)間、緩解的方法） 伴發(fā)癥狀； 診治過(guò)程和療效； 簡(jiǎn)要敘述與

12、本次疾病有關(guān)的過(guò)去史、個(gè)人史、家 族史。 既往史 特殊即往病史 與本次病變有關(guān)的病史 無(wú)特殊需注明 體格檢查 詳盡記錄病變的陽(yáng)性體征（包括部位、大小、性 質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動(dòng)度等） 與本病有鑒別意義的陰性體征 輔助檢查 必要的輔助檢查項(xiàng)目和結(jié)果、會(huì)診記錄 （時(shí)間 項(xiàng)目名稱 結(jié)果 醫(yī)院） 診斷 診斷名稱規(guī)范 按主要診斷、次要診斷排列 未明確診斷，可在病名后？根據(jù)病變可能性大小 順序排列 處理 詳細(xì)記錄處理意見(jiàn)（包括必要的輔助檢查結(jié)果 等）； 藥物治療（藥名、劑型、劑量、總量、用法）； 進(jìn)一步檢查措施或建議 處理后注意事項(xiàng)等（休息方式期限、飲食、復(fù)診 隨訪要求等） 簽名 全名；

13、字體清楚，易辨認(rèn)； 試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的門(mén)診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師 簽名。 住院病歷 書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 病歷記錄了患者在醫(yī)院就診過(guò)程中疾病的發(fā)生、發(fā)展、變 化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，是患者的健康檔案，涉 及患者的健康狀況、民事權(quán)利、個(gè)人隱私等信息。 病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的病情實(shí)施檢查、診斷和治療等醫(yī) 療行為的詳細(xì)記錄，反映醫(yī)療工作的實(shí)際情況；通過(guò)病歷 可以了解醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和診療活動(dòng)行為。 病歷直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；不但 為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府 決策提供重要醫(yī)療信息。 病歷是臨床教學(xué)實(shí)例教材，是臨床科研研究資料，是醫(yī)院 管理基礎(chǔ)信息資源，是衛(wèi)

14、生統(tǒng)計(jì)的資料，是醫(yī)療保險(xiǎn)支付 費(fèi)用基本依據(jù)。 病歷是進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定、殘疾鑒定、行為能力鑒定的依 據(jù)。在發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，病歷還是解決醫(yī)療爭(zhēng)議、判定法 律責(zé)任的必備證據(jù)。 病歷可以反映社會(huì)歷史各個(gè)階段醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展水平，從 一個(gè)側(cè)面反映當(dāng)時(shí)的社會(huì)面貌。 客觀客觀：就是將患者實(shí)實(shí)在在存在的、不以個(gè)人的意愿為轉(zhuǎn) 移的臨床現(xiàn)象進(jìn)行記錄。 真實(shí)真實(shí)：是指醫(yī)師在詢問(wèn)病史和查體后，對(duì)所了解到的患者 的病情在病歷上進(jìn)行真實(shí)體現(xiàn)。 準(zhǔn)確準(zhǔn)確：是要求對(duì)患者的所有信息進(jìn)行準(zhǔn)確無(wú)誤的記錄，包 括個(gè)人信息、發(fā)病過(guò)程、診斷、治療、檢查結(jié)果等。 及時(shí)及時(shí)：是指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)病歷內(nèi) 容的書(shū)寫(xiě)，不能拖延，以

15、保證病歷的真實(shí)準(zhǔn)確及完整。 完整完整：在診療過(guò)程中所產(chǎn)生的所有病歷資料必須按照病歷 組成的要求保證其完整性，不能缺少記錄內(nèi)容，不能出現(xiàn) 資料缺損、遺漏或丟失。 規(guī)范規(guī)范：是指按照法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷書(shū) 寫(xiě)的有關(guān)規(guī)定來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷，使用的文字、語(yǔ)言及術(shù)語(yǔ)也應(yīng) 符合規(guī)范。 病歷相關(guān)文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)限核心制度 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi) 完成。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄在患者死亡后24小時(shí) 內(nèi)完成。 入院記錄應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。 首次病程記錄入院8小時(shí)內(nèi)完成。 日常病程記錄前3天每天記錄，病危患者隨 時(shí)記錄，每天至少1次。相對(duì)穩(wěn)定的病重患者至少 每2天記錄一次。病情穩(wěn)定

16、，至少3天記錄一次。 主治醫(yī)師查房一般48小時(shí)內(nèi)完成。 主任（副）醫(yī)師 （科主任）每周至少查房一 次。 搶救記錄一般在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。并 注明搶救結(jié)束時(shí)間及記錄時(shí)間到分。 出院記錄、死亡記錄、病歷討論記錄均在24 小時(shí)內(nèi)完成。 階段小結(jié)應(yīng)該每月記錄一次。 打印時(shí)，要把病歷紙放入打印機(jī)內(nèi)，并且要 把前后左右?jiàn)A緊夾靠，否則打印出的文檔有“傾 斜感”，顯得文檔不漂亮。尤其是打印完化驗(yàn)單 后，夾板在不復(fù)位的情況下，直接打印病歷就可 能出現(xiàn)這種情況。 所有的化驗(yàn)單貼完后，封檔時(shí)應(yīng)從粘貼的第一張 化驗(yàn)單的右上角和最后一張粘貼的化驗(yàn)單的左下 角劃一條“紅色”的長(zhǎng)斜線，線的兩頭要超出化 驗(yàn)單。 不準(zhǔn)上

17、下劃，或者是不出頭。 病歷中各種記錄單的眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、病歷 號(hào)等），標(biāo)注頁(yè)碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始 頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼： 如入院記錄第1、2 .頁(yè) 如病程記錄第1、2.頁(yè)， 如出院記錄第1、2.頁(yè)， 如輔助檢查粘貼單第1、2.頁(yè)， 如體溫單第1、2.頁(yè)， 如長(zhǎng)期醫(yī)囑單第1、2.頁(yè)， 如臨時(shí)醫(yī)囑單第1、2.頁(yè)等。 目錄頁(yè)： 1、 住院病案首頁(yè) 2、 入院記錄 3、 病程記錄 4、 術(shù)前討論記錄 5、 手術(shù)同意書(shū) 6、 麻醉同意書(shū) 7、 麻醉術(shù)前訪視記錄 8、 手術(shù)安全核查記錄 9、 手術(shù)清點(diǎn)記錄 10、麻醉記錄 11、手術(shù)記錄 12、麻醉術(shù)后訪視記錄 13、術(shù)后病程記錄 目錄頁(yè)： 14、出院記

18、錄 15、死亡記錄 16、死亡病例討論記錄 17、輸血治療知情同意書(shū) 18、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū) 19、會(huì)診記錄 20、病危（重）通知書(shū) 21、病理資料 22、輔助檢查報(bào)告單 23、醫(yī)學(xué)影像檢查資料 24、體溫單 25、醫(yī)囑單 26、病重（病危）患者護(hù)理記錄 的填寫(xiě)要求及注意事項(xiàng)的填寫(xiě)要求及注意事項(xiàng) 目錄頁(yè)的勾選項(xiàng)目要與病歷的實(shí)有項(xiàng)目相一致。 有的目錄頁(yè)打“”的項(xiàng)目與實(shí)際病歷中的項(xiàng)目 不一致。 打“”的項(xiàng)目，病歷中沒(méi)有；沒(méi)打“”的項(xiàng) 目，病歷中反而有。 醫(yī)療付款方式：1.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn) 2.城鎮(zhèn)居民 醫(yī)療保險(xiǎn) 3.新農(nóng)合4.貧困救助5.商業(yè)保險(xiǎn)6.全公 費(fèi)7.全自費(fèi)8.其他何險(xiǎn)9.其他

19、（必須正確填寫(xiě)） 一般項(xiàng)目不全（漏填）：（常見(jiàn)問(wèn)題） 身份證號(hào)碼格式：由18位組成，格式為18位數(shù)字 或“17位+X”，X為大寫(xiě)。嚴(yán)禁劃“”或?qū)?“不詳” 現(xiàn)住址、戶口地址：從省、市、縣、鎮(zhèn)、村開(kāi)始 寫(xiě)，如：山東省煙臺(tái)市棲霞縣官道鎮(zhèn)姜家莊村。 必須填寫(xiě)。聯(lián)系電話要寫(xiě)上。（這一點(diǎn)很重要） 聯(lián)系人姓名關(guān)系地址也要詳細(xì)填寫(xiě)，其中關(guān)系應(yīng) 寫(xiě)數(shù)字，其中：0本人，1配偶，2兒，3女,4孫子 外甥,5父母,6祖父母外祖父母,7兄弟姐妹,8其它。 入院途徑：1急診 2門(mén)診 3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9其 他。必須按正確填寫(xiě)。 入出院時(shí)間要詳細(xì)，尤其是時(shí)間點(diǎn)要寫(xiě)明白，不 能只寫(xiě)如:2013年11月10日16時(shí)，應(yīng)寫(xiě)為

20、： 2013 年11月10日16：30時(shí)或2013年11月10日16時(shí)30分 實(shí)際住院天數(shù)：當(dāng)天入當(dāng)天出為1天，其余的為出 院減去入院。 門(mén)（急）診診斷：（中醫(yī)診斷）應(yīng)寫(xiě)病名與證的 診斷，如：頭痛，肝陽(yáng)上亢；西醫(yī)病歷只寫(xiě)病名 診斷即可。 損傷、中毒的外部原因：主要診斷ICD10的編碼 首字母為ST的都要填寫(xiě)損傷、中毒的外部原因， 其疾病編碼要按照ICD10填寫(xiě)。不能亂編！ 病理診斷ICD10為C00D48（指惡性腫瘤）入院 次數(shù)為1的都要在疾病編碼中填寫(xiě)為腫瘤形態(tài)學(xué)編 碼。如：腺癌M81400/3 如住院費(fèi)用中有手術(shù)費(fèi)的，在病案首頁(yè)的反面要 詳細(xì)填寫(xiě)手術(shù)及操作等內(nèi)容。 在急診清創(chuàng)縫合后轉(zhuǎn)住院費(fèi)

21、用的，只要有手術(shù)費(fèi)， 首頁(yè)反面就要詳細(xì)填寫(xiě)手術(shù)及操作等內(nèi)容。不要 再乎有沒(méi)有醫(yī)囑，因?yàn)樯蠄?bào)信息中心時(shí)報(bào)不上， 算為不合格病歷。 主要診斷及其他診斷要按照ICD-10(國(guó)際疾病名稱 填寫(xiě))，在醫(yī)生工作站中有診斷字典可查詢。（注 意：醫(yī)生工作站中的診斷字典ICD-9，就是 ICD- 10，用下面的模糊拼音輸入。 ） 出院記錄 姓名： 入院日期： 性別： 出院日期： 年齡： 住院天數(shù)： 入院情況： 入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證侯診斷 西醫(yī)診斷（在入院診斷后面寫(xiě)上診斷名稱即可） 診療經(jīng)過(guò)： 出院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷 證侯診斷 西醫(yī)診斷： （在出院診斷后面寫(xiě)上診斷名稱即可） 出院情況： 出院醫(yī)囑

22、： 醫(yī)師簽名： 1、入院情況：包括主訴、簡(jiǎn)要病史、癥舌脈、主要體征、 有意義的輔助檢查結(jié)果等。 2、入院診斷：中醫(yī)、西醫(yī) 3、診療經(jīng)過(guò)：出院記錄中的出院診斷和入院診斷不同時(shí)， 需要在診療經(jīng)過(guò)中記錄，并說(shuō)明為什么更正或補(bǔ)充診斷。 不能僅僅把首程的診療計(jì)劃縮寫(xiě)為診療經(jīng)過(guò)，以免出院診 斷和入院診斷不同而找不到依據(jù)說(shuō)明。 4、出院診斷：中醫(yī)、西醫(yī)（含更正或補(bǔ)充診斷） 3、出院情況：應(yīng)體現(xiàn)出患者出院時(shí)的癥狀、體征及相關(guān) 輔助檢查至少三部分的內(nèi)容。轉(zhuǎn)院時(shí)要注明原因。 4、出院醫(yī)囑：帶藥情況尤其西藥不能只寫(xiě)幾盒或幾瓶， 要寫(xiě)明規(guī)格劑量及服用方法，如鹽酸氟桂利嗪膠囊 5mg48粒，5mg qn po。 5、醫(yī)

23、師簽名：只寫(xiě)自己的名字就可以了；不要寫(xiě)主治醫(yī) 師和住院醫(yī)師簽名。 姓名： 入入 院院 記記 錄錄 住院號(hào) 性別： 常住地址： 年齡： 工作單位： 婚姻： 入院日期： 民族： 病史采集時(shí)間： 職業(yè)： 病史陳述者： 發(fā)病節(jié)氣： 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 個(gè)人史、月經(jīng)及婚育史、家族史： 中醫(yī)望、聞、切診 體 格 檢 查 T P R BP 輔 助 檢 查 初步診斷： 中醫(yī)診斷：疾病診斷 證侯診斷 西醫(yī)診斷： 醫(yī)生簽名： 姓名： 入入 院院 記記 錄錄 住院號(hào) 性別： 常住地址： 年齡： 工作單位： 婚姻： 入院日期： 民族： 病史采集時(shí)間： 職業(yè)： 病史陳述者： 發(fā)病節(jié)氣： 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史

24、： 個(gè)人史： 月經(jīng)及婚育史： 家族史： 體體 格格 檢檢 查查 T P R BP 查體情況所見(jiàn)。 輔輔 助助 檢檢 查查 日期 項(xiàng)目名稱 化驗(yàn)結(jié)果 醫(yī)院和編號(hào) 初步診斷：XXX 醫(yī)生簽名： 1、性別：要寫(xiě)“男性”，不能只寫(xiě)“男”。 2、年齡：要寫(xiě)“60歲”，不能只寫(xiě)“60”。 3、民族：要寫(xiě)“漢族”，不能只寫(xiě)“漢”。 4、常住地址處填寫(xiě)不詳，應(yīng)按具體國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)行政區(qū)域名 稱填寫(xiě)，如：棲霞市觀里鎮(zhèn)XXX村，不能寫(xiě)為棲霞市觀里 鎮(zhèn)。（假設(shè)病人欠款，去哪里找？） 5、入院日期：要寫(xiě)到時(shí)分，假設(shè)病人8：20入院，應(yīng)寫(xiě) 2013年12月24日8：20時(shí)；而不能寫(xiě)2013年12月24日8時(shí). 6、主訴：要求

25、病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。 簡(jiǎn)明扼要，讓人一看基本上能夠?qū)С龅谝辉\斷。 7、既往史部分：內(nèi)容包括一般健康情況、疾病史、傳染 病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、過(guò)敏史等。需 要強(qiáng)調(diào)的是，既往史不能作為第一診斷出現(xiàn)在病歷診斷中。 8、輔助檢查：應(yīng)先寫(xiě)日期，再寫(xiě)檢查項(xiàng)目名稱，最后寫(xiě) 具體檢查內(nèi)容。如：20131226 尿液分析：GLU+4， KET+（XX醫(yī)院）。 9、初步診斷：不要寫(xiě)成“入院診斷”。 時(shí)間：（記錄到分鐘 如：2012-12-12,15:10） 病例特點(diǎn)： 初步診斷： 中醫(yī)診斷 西醫(yī)診斷 診斷依據(jù)： 1、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)： 2、西醫(yī)診斷依據(jù)： 鑒別診斷： 1、中醫(yī)鑒別診

26、斷 2、西醫(yī)鑒別診斷 診療計(jì)劃： 醫(yī)生簽名： 1、病例特點(diǎn)：既往史現(xiàn)病史體檢+輔助檢查刻下 癥、舌、脈。 2、西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷，內(nèi)容可包括四部分：1主訴， 2體征，3輔肋檢查，4鑒別診斷。 3、診療計(jì)劃： 內(nèi)容包括內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，低 鹽低脂飲食，測(cè)血壓qd； 完善血尿便等相關(guān)入院檢查。 中藥， 中成藥，西藥。注意事項(xiàng)和辨證調(diào)護(hù)。 如果是中醫(yī)病歷，中藥、中成藥治法治則與證候要一致。 舉例：比如中醫(yī)診斷為“咳嗽”，辨證為“風(fēng)熱犯肺”， 則用“生脈注射液”以益氣養(yǎng)陰是不合適的。 上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療 措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)的記錄。 1、主治醫(yī)師首次

27、查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史 和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析 和診療意見(jiàn)等。 2、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 醫(yī)師查房的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職 務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。 3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在記錄時(shí)間之后標(biāo)明“x x x（副） 主任（治）醫(yī)師查房”。 以中醫(yī)為例：主任醫(yī)師查房記錄 2012-12-26,10:30 主任醫(yī)師（科主任）查房 今日主任醫(yī)師查房，首先聽(tīng)取病情匯

28、報(bào)： 1.患 者（內(nèi)容為病歷摘要，既往史，中醫(yī)望聞切診，初步 診斷，目前的治療方案，入院后完善的相關(guān)輔助檢查單）。 2.xx主任醫(yī)師聽(tīng)取病情匯報(bào)，查看病人，仔細(xì)查體并結(jié)合 輔助檢查，提出意見(jiàn)以下：（：（明確中西醫(yī)診斷及中西醫(yī)鑒 別診斷）, ,病史、病史、查體、診斷如有補(bǔ)充在此補(bǔ)充。3. 病因 病機(jī)及辨證分析。4.名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想為主、引經(jīng)據(jù)典； 西醫(yī)部分要寫(xiě)診斷治療研究進(jìn)展，如果主任醫(yī)師未說(shuō)明， 下級(jí)醫(yī)生可抄一段書(shū)，內(nèi)容不能空洞。 5. 病位、屬性。 6.根據(jù)臨床變化用藥進(jìn)行講解，要說(shuō)明停用藥醫(yī)囑的原因 理由；病情分析、預(yù)后及中醫(yī)辨證調(diào)護(hù)。 7.中藥方。 以中醫(yī)為例：主治醫(yī)師查房記錄 2012-12-12,10:30 主治醫(yī)師查房 今日主治醫(yī)師查房，首先聽(tīng)取病情匯報(bào)： 1.患者 （內(nèi)容為病歷摘要，既往史，中醫(yī)望聞切診，初步診 斷，目前的治療方案，入院后完善的相關(guān)輔助檢查單）。 2.xx主治醫(yī)師聽(tīng)取病情匯報(bào)，查看病人，仔細(xì)查體并結(jié)合 輔助檢查，提出意見(jiàn)以下：（：（明確中西醫(yī)診斷及中西醫(yī)鑒 別診斷，或進(jìn)一步檢查） 3. 病因病機(jī)及辨證分析。4. 中西