結(jié)核性腦膜炎幻燈片PPT課件

1、1. . 腦膜腦膜 彌漫性充血、水腫、炎性滲彌漫性充血、水腫、炎性滲出、干酪樣出、干酪樣 壞死、形成結(jié)核壞死、形成結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)。2. 2. 蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔 大量滲出物在腦底聚集。大量滲出物在腦底聚集。 顱神經(jīng)損害顱神經(jīng)損害: VII: VII，IIIIII，VIVI。3. 3. 腦實(shí)質(zhì)腦實(shí)質(zhì) 有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死。壞死。結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出4. 腦血管腦血管 早期急性動(dòng)脈炎早期急性動(dòng)脈炎 中晚期動(dòng)脈內(nèi)膜炎中晚期動(dòng)脈內(nèi)膜炎 管腔閉塞管腔閉塞 腦軟化灶腦軟化灶 5. 腦積水腦積水 脈絡(luò)膜充血脈絡(luò)膜充血 腦脊液生成增加（早期）腦脊液

2、生成增加（早期） 腦膜炎癥粘連腦膜炎癥粘連 腦脊液回吸收減少腦脊液回吸收減少 大腦導(dǎo)水管及第大腦導(dǎo)水管及第 交通性腦積水交通性腦積水 四腦室以上阻塞四腦室以上阻塞 阻塞性腦積水阻塞性腦積水 腦萎縮腦萎縮 腦脊液在左右脈絡(luò)叢生成腦脊液在左右脈絡(luò)叢生成 左右側(cè)腦室左右側(cè)腦室 大腦導(dǎo)水管大腦導(dǎo)水管 三腦室三腦室 室間孔室間孔 四腦室四腦室 四腦室孔四腦室孔 蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔 左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢 左、右側(cè)腦室左、右側(cè)腦室 血血漿漿 室間孔室間孔 第三腦室第三腦室 第三腦室第三腦室血血 脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢液液 循循 中腦導(dǎo)水管中腦導(dǎo)水管環(huán)環(huán)系系統(tǒng)統(tǒng) 第四腦室脈絡(luò)叢第四腦室脈絡(luò)叢 第四腦室

3、第四腦室 腦腦部部 左側(cè)孔左側(cè)孔 中央孔中央孔 右側(cè)孔右側(cè)孔靜靜脈脈竇竇 腦蛛網(wǎng)膜粒腦蛛網(wǎng)膜粒 腦與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔腦與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔左側(cè)孔左側(cè)孔 中央孔中央孔 右側(cè)孔右側(cè)孔分期：分期：一、早期（前驅(qū)期）一、早期（前驅(qū)期）1212周周 1. 1. 結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀 2. 2. 性格改變性格改變 3. 3. 其他其他 ： 頭痛、嘔吐等頭痛、嘔吐等 此期腦脊液有改變此期腦脊液有改變二、中期（腦膜刺激期）二、中期（腦膜刺激期）1212周周 1. 1. 結(jié)核中毒癥狀更明顯結(jié)核中毒癥狀更明顯 2. 2. 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 3. 3. 腦膜刺激征腦膜刺激征 4. 4. 顱神經(jīng)損害：顱神經(jīng)損害：

4、5. 5. 植物神經(jīng)功能紊亂植物神經(jīng)功能紊亂 6. 6. 其他：偏癱其他：偏癱 此期腦脊液改變典型此期腦脊液改變典型左左側(cè)側(cè)動(dòng)動(dòng)眼眼神神經(jīng)經(jīng)麻麻痹痹左左側(cè)側(cè)動(dòng)動(dòng)眼眼神神經(jīng)經(jīng)麻麻痹痹右右側(cè)側(cè)面面癱癱三、晚期（昏迷期）三、晚期（昏迷期）1313周周 1.1. 一般情況極差一般情況極差 2.2. 昏迷昏迷 3.3. 頻繁驚厥頻繁驚厥 4.4. 水鹽代謝失調(diào)水鹽代謝失調(diào) 5.5. 其他其他分型：分型： 漿液型：滲出物局限于腦底漿液型：滲出物局限于腦底部，癥狀不明顯，腦脊液改部，癥狀不明顯，腦脊液改變輕微，早期變輕微，早期 腦底腦膜炎型：常見(jiàn)，癥狀、腦底腦膜炎型：常見(jiàn)，癥狀、體征典型，中期體征典型，中期

5、 腦膜腦炎型：局灶性腦癥狀、腦膜腦炎型：局灶性腦癥狀、顱高壓、顱高壓、腦積水腦積水 脊髓型：脊髓型：1. 腦脊液檢查腦脊液檢查 外觀、壓力、白細(xì)胞數(shù)及分外觀、壓力、白細(xì)胞數(shù)及分類、薄膜涂片，蛋白、糖和氯類、薄膜涂片，蛋白、糖和氯化物，結(jié)核桿菌培養(yǎng)化物，結(jié)核桿菌培養(yǎng)。 CSFCSF：無(wú)色或渾濁，毛玻璃樣，：無(wú)色或渾濁，毛玻璃樣，放置數(shù)小時(shí)可見(jiàn)白色纖維膜放置數(shù)小時(shí)可見(jiàn)白色纖維膜 壓力明顯增高（壓力明顯增高（400mmH400mmH2 2O O） 主要為淋巴細(xì)胞反應(yīng)（主要為淋巴細(xì)胞反應(yīng)（60-60-400/ml400/ml感染早期可有多核細(xì)胞的感染早期可有多核細(xì)胞的顯著增多，但幾天到數(shù)周后被淋顯著增

6、多，但幾天到數(shù)周后被淋巴細(xì)胞代替。巴細(xì)胞代替。 蛋白升高（蛋白升高（0.8-4.0g/L0.8-4.0g/L）。）。 糖逐漸降低，通常低于血糖的糖逐漸降低，通常低于血糖的50%50%，18-45mg/dl18-45mg/dl。 肯定診斷依賴于肯定診斷依賴于CSFCSF發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌（涂發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌（涂片染色或細(xì)菌培養(yǎng)）。若腦脊液量片染色或細(xì)菌培養(yǎng)）。若腦脊液量多并仔細(xì)檢查，多并仔細(xì)檢查，90%90%的離心標(biāo)本可檢的離心標(biāo)本可檢測(cè)到結(jié)核菌，腦室液中檢出率最高。測(cè)到結(jié)核菌，腦室液中檢出率最高。CSFCSF培養(yǎng)并非均為陽(yáng)性（培養(yǎng)并非均為陽(yáng)性（20-70%20-70%）。）。 2. 2.胸部胸部X X線檢查

7、線檢查 常規(guī)進(jìn)行胸片檢查常規(guī)進(jìn)行胸片檢查 3.PPD 3.PPD 4. 4.頭顱頭顱CTCT或磁共振掃描或磁共振掃描（MRIMRI）一、病史：結(jié)核患者接觸史、卡介苗一、病史：結(jié)核患者接觸史、卡介苗 接種史、既往結(jié)核病史、近期傳接種史、既往結(jié)核病史、近期傳 染病史等。染病史等。二、臨床表現(xiàn)：二、臨床表現(xiàn)： 早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。 中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、 顱神經(jīng)損害。顱神經(jīng)損害。 晚期昏迷、頻繁驚厥等。晚期昏迷、頻繁驚厥等。三、腦脊液三、腦脊液 ： 腦脊液壓力增高、白細(xì)胞數(shù)增腦脊液壓力增高、白細(xì)胞數(shù)增多多( (數(shù)十至數(shù)百數(shù)十至

8、數(shù)百) )，蛋白明顯增高、，蛋白明顯增高、糖和氯化物同時(shí)下降，糖和氯化物同時(shí)下降， 涂片能涂片能找到抗酸桿菌。找到抗酸桿菌。四、胸部四、胸部X X線攝片多有結(jié)核病灶；線攝片多有結(jié)核病灶；五、五、PPDPPD陽(yáng)性；陽(yáng)性；六、腦六、腦CTCT或磁共振（或磁共振（MRIMRI）。）。 臨床：發(fā)熱、頭痛（臨床：發(fā)熱、頭痛（2 2周以上），嘔吐。周以上），嘔吐。局灶性神經(jīng)功能缺失。局灶性神經(jīng)功能缺失。 CSF:CSF:壓力壓力300mmH300mmH2 20,WBC0,WBC升高（升高（20/ul20/ul，淋巴細(xì)胞大于淋巴細(xì)胞大于60%60%），蛋白增加（大于），蛋白增加（大于100mg/dl100m

9、g/dl），糖低（低于血糖的），糖低（低于血糖的60%60%），），墨汁染色及病理檢查陰性。墨汁染色及病理檢查陰性。 影像：基底池或外側(cè)裂滲出物，腦積水，影像：基底池或外側(cè)裂滲出物，腦積水，基底節(jié)梗塞，腦溝強(qiáng)化，結(jié)核瘤形成?；坠?jié)梗塞，腦溝強(qiáng)化，結(jié)核瘤形成。 其他部位結(jié)核證據(jù)其他部位結(jié)核證據(jù)注意一、化膿性腦膜炎一、化膿性腦膜炎二、病毒性腦膜炎二、病毒性腦膜炎三、新隱球菌腦膜炎三、新隱球菌腦膜炎 與化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎鑒別表與化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎鑒別表 1. 1. 治與不治，治與不治， 顯著不同顯著不同 抗癆治療抗癆治療 不抗癆治療不抗癆治療病死率病死

10、率 15 1530% 100%30% 100% 2. 2. 早治與晚治，早治與晚治， 大不一樣大不一樣 期期 期期 期期 病死率病死率 9% 25% 73% 9% 25% 73% 治愈率治愈率 96% 78% 21% 96% 78% 21% 。 只要不能排除結(jié)腦就應(yīng)按結(jié)腦試治，只要不能排除結(jié)腦就應(yīng)按結(jié)腦試治，且不可因某一化驗(yàn)不典型、某一體且不可因某一化驗(yàn)不典型、某一體征不多見(jiàn)而誤診、誤治，丟失了治征不多見(jiàn)而誤診、誤治，丟失了治愈的最佳時(shí)機(jī)。愈的最佳時(shí)機(jī)。 千萬(wàn)不要因?yàn)槟骋豁?xiàng)化驗(yàn)不典千萬(wàn)不要因?yàn)槟骋豁?xiàng)化驗(yàn)不典型而型而猶豫寡斷猶豫寡斷，不要因?yàn)槟骋?，不要因?yàn)槟骋粋€(gè)癥狀體征不常見(jiàn)就一拖再拖。個(gè)癥狀體

11、征不常見(jiàn)就一拖再拖。 療程療程 2 23 3月月 9 91010月月 藥物藥物 殺菌藥殺菌藥 殺菌、抑菌藥殺菌、抑菌藥 (H (H、R R、S S、Z)Z) （H H、E E） 劑量劑量 H 0.6 H 0.60.8/d E 0.60.8/d E 0.60.8/d0.8/d R 0.45 R 0.450.6/d H 0.30.6/d H 0.30.4/d0.4/d S 0.75 S 0.751/d1/d Z 1.5/d Z 1.5/d 用法用法 晨空腹一次頓服晨空腹一次頓服 小兒劑量小兒劑量 H H、R R、E 1520mg/Kg/dE 1520mg/Kg/d S S、Z 30mg/Kg/dZ

12、 30mg/Kg/d H H、Z Z均極易透過(guò)血腦屏障均極易透過(guò)血腦屏障 強(qiáng)化期部分病人可見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶強(qiáng)化期部分病人可見(jiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高，個(gè)別出現(xiàn)黃疸，此時(shí)增高，個(gè)別出現(xiàn)黃疸，此時(shí)R R可改為每周可改為每周2 2次或停用，但次或停用，但H H不可停，只可減量至不可停，只可減量至101012mg/Kg/d12mg/Kg/d。無(wú)。無(wú)H H的聯(lián)合化療的聯(lián)合化療病死率可高達(dá)病死率可高達(dá)85.1%85.1%。 在抗癆前提下并用激素可在抗癆前提下并用激素可 減輕腦水腫，減少并發(fā)癥、減輕腦水腫，減少并發(fā)癥、 提高存活率、降低病死率。提高存活率、降低病死率。 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 局灶性神經(jīng)功能缺陷局灶性神經(jīng)功能缺陷 CS

13、FCSF壓力壓力300mmH300mmH2 2O O 脊髓梗阻脊髓梗阻 CSFCSF蛋白蛋白400mg/dl400mg/dl 存在結(jié)核瘤、顱底滲出。存在結(jié)核瘤、顱底滲出。注意注意 強(qiáng)的松推薦用量成人強(qiáng)的松推薦用量成人60mg/d60mg/d；兒童兒童1-3mg /kg/d1-3mg /kg/d。第。第2 2、3 3周減周減量量50%50%，再過(guò)，再過(guò)4 4周左右逐漸停藥周左右逐漸停藥（共（共7 7周）。激素使用并不降低周）。激素使用并不降低抗癆藥物在抗癆藥物在CSFCSF中的濃度。中的濃度。地塞米松地塞米松1020mg,1020mg,兒童兒童8mg.8mg. 并用激素并用激素45%45% 不用

14、激素不用激素25%25% 期期 期期 并用激素并用激素4.9% 30%4.9% 30% 不用激素不用激素 11% 11% 60.9% 60.9% 醋氮酰胺減少醋氮酰胺減少CSFCSF分泌分泌 腰穿放液降低腰穿放液降低CSFCSF壓力療程壓力療程1 13W3W 腦室引流腦室引流 治交通性腦積水治交通性腦積水 腦室分流腦室分流 治梗阻性腦積水治梗阻性腦積水 鏈霉素腦室注入：鏈霉素腦室注入：0.1/d 20.1/d 23 3周周 開(kāi)顱減壓術(shù)：用于即將腦疝者開(kāi)顱減壓術(shù)：用于即將腦疝者 透明質(zhì)酸酶鞘內(nèi)注射：透明質(zhì)酸酶鞘內(nèi)注射： 500 50010001000單位，每周一次。單位，每周一次。 腦脊液沖洗置

15、換術(shù)腦脊液沖洗置換術(shù) CSF CSF蛋白蛋白3g/L3g/L者者 先放先放CSF5CSF510ml10ml 緩注緩注NS 5NS 510ml10ml 3 35 5遍為一次，每周遍為一次，每周3 34 4次次 1. 1. 脫水劑：脫水劑：20%20%甘露醇甘露醇 甘油果糖甘油果糖 2. 2. 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 3. 3. 利尿劑利尿劑 ： 速尿速尿 安定安定 0.2-0.3 mg/kg/ 0.2-0.3 mg/kg/次次 im im 或或 iv iv 魯米那魯米那 8-10 mg/kg/ 8-10 mg/kg/次次 im im 1 1、稀釋性低鈉血癥、稀釋性低鈉血癥 2 2、腦性失鹽

16、綜合征、腦性失鹽綜合征 3 3、低鉀血癥、低鉀血癥 1. 1. 抗結(jié)核治療的早晚抗結(jié)核治療的早晚 2. 2. 年齡年齡 3. 3. 抗結(jié)核治療是否正確抗結(jié)核治療是否正確 4. 4. 是否原發(fā)耐藥菌株感染是否原發(fā)耐藥菌株感染 5. 5. 與腦實(shí)質(zhì)損傷程度及有無(wú)腦與腦實(shí)質(zhì)損傷程度及有無(wú)腦 積水有關(guān)積水有關(guān) 決定預(yù)后的因素是治療開(kāi)始的時(shí)機(jī)。決定預(yù)后的因素是治療開(kāi)始的時(shí)機(jī)。 一期死亡率及致殘率均低，一期死亡率及致殘率均低， 三期三期50%50%患者死亡，患者死亡，20-30%20-30%遺留各種遺留各種后遺癥如智能障礙、精神癥狀、癲后遺癥如智能障礙、精神癥狀、癲癇、失明、失聽(tīng)、眼外肌麻痹、偏癇、失明、失聽(tīng)、眼外肌麻痹、