眩暈的診斷與分型PPT課件

1、 六、暈厥患者的特殊問題六、暈厥患者的特殊問題 （一）住院標(biāo)準(zhǔn)（一）住院標(biāo)準(zhǔn)( (略）略） （二）老年暈厥（二）老年暈厥 （三）兒童暈厥（三）兒童暈厥 （四）暈厥與駕駛（略）（四）暈厥與駕駛（略） 暈厥（syncope）： 是指突然短暫的意識喪失，伴有維持體位的肌 張力消失，但各種反射仍然存在，持續(xù)數(shù)秒至 數(shù)分鐘，不需要藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)律，能自行恢復(fù) 意識。 先兆暈厥：預(yù)示暈厥即將先兆暈厥：預(yù)示暈厥即將 發(fā)作的癥狀和體征，包括發(fā)作的癥狀和體征，包括 嚴(yán)重的頭暈、虛弱無力、嚴(yán)重的頭暈、虛弱無力、 面色蒼白、大汗、胸悶、面色蒼白、大汗、胸悶、 過度換氣、黑矇、聽力減過度換氣、黑矇、聽力減 退、反應(yīng)遲鈍

2、、惡心嘔吐、退、反應(yīng)遲鈍、惡心嘔吐、 不能維持體位等，但無意不能維持體位等，但無意 識喪失。識喪失。 暈厥是多種疾病可能引起 的癥狀，反復(fù)發(fā)生時可以形 成一個獨(dú)立的疾病。 發(fā)生率： n 住院病人：16% n 急診病人：3% n 年輕人：1248% n 老年人：6% n 長期監(jiān)測時：23% n 復(fù)發(fā)率：3045% n 年死亡率：012% (2006-9-15 中國暈厥診斷與治療專家共識草案 北京大學(xué)人民醫(yī)院 劉文玲) 1神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 1）血管迷走神經(jīng)性暈厥 典型 非典型 2）頸動脈竇性暈厥 3）情境性暈厥 急性出血 咳嗽、打噴嚏 胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛） 排尿（排尿后） 運(yùn)動后 餐后 其

3、他（如銅管樂器吹奏、舉重） 4）舌咽神經(jīng)痛 2. 2. 直立性低血壓暈厥直立性低血壓暈厥 1 1）自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常）自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常 原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常綜合征原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常綜合征 （如單純自主神經(jīng)（如單純自主神經(jīng) 調(diào)節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、伴有植物神經(jīng)功能障礙的調(diào)節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、伴有植物神經(jīng)功能障礙的 ParkinsonsParkinsons?。?。?。?。 繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常綜合征（如糖尿病性神經(jīng)繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常綜合征（如糖尿病性神經(jīng) 病變、淀粉樣變性神經(jīng)病變）。病變、淀粉樣變性神經(jīng)病變）。 2 2）藥物（和酒精）誘發(fā)的直立性暈厥）藥物（和酒精）誘發(fā)的直立性暈厥 3 3）血

4、容量不足）血容量不足 出血、腹瀉、出血、腹瀉、AddisonsAddisons病病 3 3心律失常性暈厥心律失常性暈厥 1 1）竇房結(jié)功能障礙（包括慢快綜合征）竇房結(jié)功能障礙（包括慢快綜合征） 2 2）房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患）房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患 3 3）陣發(fā)性室上性和室性心動過速）陣發(fā)性室上性和室性心動過速 4 4）遺傳性心律失常（如長）遺傳性心律失常（如長QTQT綜合征、綜合征、BrugadaBrugada綜合征、綜合征、 兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右室心肌病等）兒茶酚胺依賴性室速、致心律失常性右室心肌病等） 5 5）植入抗心律失常器械（起搏器、）植入抗心律失常器械（起搏器、ICDICD）功能

5、障礙功能障礙 6 6）藥物誘發(fā)的心律失常）藥物誘發(fā)的心律失常 4 4器質(zhì)性心臟病或心肺疾患所致的暈厥器質(zhì)性心臟病或心肺疾患所致的暈厥 1 1）梗阻性心臟瓣膜?。┕Ｗ栊孕呐K瓣膜病 2 2）急性心肌梗死）急性心肌梗死/ /缺血缺血 3 3）肥厚型梗阻性心肌?。┓屎裥凸Ｗ栊孕募〔?4 4）心房粘液瘤）心房粘液瘤 5 5）主動脈夾層）主動脈夾層 6 6）心包疾?。┬陌膊? /心臟壓塞心臟壓塞 7 7）肺栓塞）肺栓塞/ /肺動脈高壓肺動脈高壓 8 8）其他）其他 5 5腦血管性暈厥腦血管性暈厥 1)1)鎖骨下動脈竊血綜合征鎖骨下動脈竊血綜合征 2)2)短暫腦缺血發(fā)作（短暫腦缺血發(fā)作（TIAsTIAs）

6、 6. 6. 其他其他 缺氧缺氧 貧血貧血 過度換氣使血過度換氣使血CO2CO2分壓降低分壓降低 低血糖低血糖 焦慮發(fā)作焦慮發(fā)作 環(huán)境過熱環(huán)境過熱 （一）死亡率與危險分層（一）死亡率與危險分層 佛明翰研究顯示各種暈厥患者比非暈厥人群死亡危險性 增加1.31倍，非致命性心肌梗死或冠心病危險增加1.27倍, 致命 性或非致命性卒中危險性增加1.06倍。研究顯示心源性暈厥1年 的死亡率為18-33%，而非心源性暈厥為0-12%，不明原因的暈厥 為6%。1年的猝死發(fā)生率在心源性暈厥中占24%，其他2組為3-4%。 但是，近年來的研究以非暈厥人群作為對照組直接比較2組人群， 發(fā)現(xiàn)盡管心源性暈厥死亡率高于

7、非心源性和不明原因的暈厥，但 并不高于其他同等程度的心臟病。這些研究顯示器質(zhì)性心臟病是 預(yù)測死亡危險的最重要的指標(biāo)。 心律失常性暈厥的預(yù)后與4種因素有關(guān)包括年齡45歲、 充血性心力衰竭病史、室性心律失常病史和異常ECG（非特異性 ST段改變除外）。無危險因素的患者1年內(nèi)心律失常或死亡的發(fā) 生率為4%7%，有3個或更多危險因素的患者則逐步增加到 58%80%。 預(yù)后較好的暈厥包括： 1) 心電圖（ECG）正常、無心臟病、平素健康的年輕暈厥患 者。目前尚未發(fā)現(xiàn)無心臟病、ECG正常的年輕患者（50%50%。 復(fù)發(fā)率與死亡率和猝死率無關(guān)，但是，與其他慢性病一復(fù)發(fā)率與死亡率和猝死率無關(guān)，但是，與其他慢性

8、病一 樣復(fù)發(fā)患者的功能狀態(tài)較差。樣復(fù)發(fā)患者的功能狀態(tài)較差。 （一）（一） 暈厥診斷流程暈厥診斷流程 暈厥患者的初步評估包括：仔細(xì)詢問病史，體格暈厥患者的初步評估包括：仔細(xì)詢問病史，體格 檢查（包括直立位血壓測量）和標(biāo)準(zhǔn)檢查（包括直立位血壓測量）和標(biāo)準(zhǔn)ECGECG。 初步評估中需要強(qiáng)調(diào)三個重要問題：初步評估中需要強(qiáng)調(diào)三個重要問題： (1)(1)是否是暈厥造成的意識喪失；是否是暈厥造成的意識喪失； (2)(2)是否存在心臟??；是否存在心臟??； (3)(3)病史中有無重要的有助于診斷的臨床特征。病史中有無重要的有助于診斷的臨床特征。 鑒別真正的暈厥與類似暈厥的鑒別真正的暈厥與類似暈厥的“非暈厥性非暈

9、厥性”疾病疾病 是是 診斷暈厥的首要問題，并影響隨后的診斷策略。診斷暈厥的首要問題，并影響隨后的診斷策略。 （二）（二） 暈厥的初步評估暈厥的初步評估 提示暈厥病因的臨床特征提示暈厥病因的臨床特征 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥：神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥： 無心臟疾病無心臟疾病 暈厥病史暈厥病史 不愉快的視覺、聽覺、氣味刺激或疼痛之后不愉快的視覺、聽覺、氣味刺激或疼痛之后 長時間站立、或處于擁擠、悶熱環(huán)境中長時間站立、或處于擁擠、悶熱環(huán)境中 伴有惡心，嘔吐伴有惡心，嘔吐 在進(jìn)餐過程中或進(jìn)餐后在進(jìn)餐過程中或進(jìn)餐后 發(fā)生于頭部旋轉(zhuǎn)，頸動脈竇壓迫（如腫瘤、剃發(fā)生于頭部旋轉(zhuǎn)，頸動脈竇壓迫（如腫瘤、剃 須，須，衣領(lǐng)過緊）衣領(lǐng)過緊

10、） 勞力后勞力后 竊血綜合征：竊血綜合征： 在上肢鍛煉時出現(xiàn)在上肢鍛煉時出現(xiàn) 雙上肢的血壓和脈搏不同雙上肢的血壓和脈搏不同 直立性低血壓所致的暈厥：直立性低血壓所致的暈厥： 體位變換為直立時體位變換為直立時 與有低血壓作用藥物的使用和劑量改變有密與有低血壓作用藥物的使用和劑量改變有密 切關(guān)系切關(guān)系 長時間站立，尤其在擁擠、高溫環(huán)境下長時間站立，尤其在擁擠、高溫環(huán)境下 存在植物神經(jīng)病變或震顫性麻痹存在植物神經(jīng)病變或震顫性麻痹 （ParkinsonismParkinsonism） 勞力后勞力后 心臟性暈厥：心臟性暈厥： 存在明確的器質(zhì)性心臟病存在明確的器質(zhì)性心臟病 勞力中或仰臥時勞力中或仰臥時 之

11、前有心悸或伴有胸痛之前有心悸或伴有胸痛 心臟猝死家族史心臟猝死家族史 n暈厥患者暈厥患者ECGECG檢查多正常。檢查多正常。 n如果發(fā)現(xiàn)異常則高度提示心律失如果發(fā)現(xiàn)異常則高度提示心律失 常性暈厥。常性暈厥。 ECGECG異常是預(yù)測心源異常是預(yù)測心源 性暈厥和死亡危險性的獨(dú)立因素，性暈厥和死亡危險性的獨(dú)立因素， 應(yīng)該進(jìn)一步檢查引起暈厥的心臟應(yīng)該進(jìn)一步檢查引起暈厥的心臟 原因。原因。 n 提示心律失常性暈厥的提示心律失常性暈厥的ECGECG表現(xiàn)表現(xiàn) n 雙束支阻滯（左束支或右束支阻滯伴左前分支雙束支阻滯（左束支或右束支阻滯伴左前分支 或左后分支阻滯）或左后分支阻滯） n 其他室內(nèi)傳導(dǎo)異常（其他室內(nèi)

12、傳導(dǎo)異常（QRSQRS時限時限0.12 0.12 s s） n IIII度度I I型房室阻滯型房室阻滯 n 未使用負(fù)性變時藥物時無癥狀的竇性心動過緩未使用負(fù)性變時藥物時無癥狀的竇性心動過緩 （5050次次/ /分），分）， 3 3秒的竇房阻滯或竇性停搏秒的竇房阻滯或竇性停搏 n 預(yù)激波預(yù)激波 n QTQT間期延長間期延長 n 伴伴V1V3V1V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高的右束支阻滯（段抬高的右束支阻滯（Brugada Brugada 綜合征）綜合征） n 右胸導(dǎo)聯(lián)右胸導(dǎo)聯(lián)T T波倒置、波倒置、epsilon epsilon 波和心室晚電位波和心室晚電位 提示致心律失常性右室心肌病提示致心律失常性

13、右室心肌病 n 病理性病理性Q Q 波波 n 推薦意見 n 基于初步評估的診斷： 1) 典型血管迷走神經(jīng)性暈厥：有促發(fā)事件如恐懼、 劇烈疼痛、悲痛、吹奏樂器或長時間站立導(dǎo)致典型的前 驅(qū)癥狀。 2) 情境性暈厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或 緊跟其后發(fā)生的暈厥。 3) 直立性低血壓暈厥：證實直立性低血壓與暈厥或 先兆暈厥有關(guān)。 4) 心肌缺血：無論發(fā)生機(jī)制如何，暈厥伴有急性 缺血的ECG證據(jù)，則診斷為心肌缺血相關(guān)性暈厥 5) 當(dāng)存在下列情況時，根據(jù)ECG可以診斷心律失常 相關(guān)性暈厥： 40次/分的竇性心動過緩或反復(fù)出現(xiàn)的竇房 阻滯或3秒的竇性停搏。 II度II型或III度房室阻滯。 交替性的左

14、右束支阻滯 快速陣發(fā)性室上性心動過速或室性心動過速 起搏器出現(xiàn)故障時發(fā)生心臟停搏 （三） 暈厥的進(jìn)一步評估 n 初步評估后傾向性診斷需要進(jìn)一步檢查證實。進(jìn)一步檢查 包括心臟評估檢查如超聲心動圖，心臟負(fù)荷試驗，心電監(jiān)測 （Holter，必要時埋藏植入式心電事件記錄儀）和電生理檢查； 神經(jīng)介導(dǎo)方面的檢查包括傾斜試驗和頸動脈按摩。 n 初步評估后診斷不明（稱不明原因的暈厥）的患者，根據(jù) 暈厥發(fā)作的嚴(yán)重程度及發(fā)作頻度需要進(jìn)行不同的檢查。這些患 者大都可能為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的檢查 包括傾斜試驗和頸動脈竇按摩。 n 經(jīng)過進(jìn)一步評估后暈厥原因仍未明確的患者應(yīng)進(jìn)行重新評 估。對于伴有軀體多

15、處不適的頻繁發(fā)作、有緊張、焦慮和其他 心理疾病的患者應(yīng)該進(jìn)行精神疾病評估，并請有關(guān)?？漆t(yī)生會 診。 推薦意見 初步評估正常的暈厥患者的特殊檢查適應(yīng)證： 1) 實驗室檢查僅適于可能由循環(huán)血容量丟失或代謝原因 引起的暈厥。 2) 懷疑為心臟病的患者應(yīng)首先做超聲心動圖、心電監(jiān)測， 如果仍未做出診斷可以進(jìn)行有創(chuàng)心電生理檢查。 3) 對于伴有心悸的患者推薦首先做超聲心動圖檢查。 4) 對于胸痛的患者提示意識喪失前后有心肌缺血，應(yīng)首 先檢查運(yùn)動試驗、超聲心動圖和心電監(jiān)測。 5) 反復(fù)暈厥的年輕患者若不考慮心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病， 應(yīng)首先做傾斜試驗；老年患者應(yīng)首先進(jìn)行頸動脈竇按摩。 6) 對于在轉(zhuǎn)頭時誘發(fā)暈厥

16、的患者推薦首先進(jìn)行頸動脈竇 按摩。 7) 7) 勞力中或勞力后發(fā)生暈厥的患者應(yīng)首先行超聲心勞力中或勞力后發(fā)生暈厥的患者應(yīng)首先行超聲心 動圖和運(yùn)動試驗。動圖和運(yùn)動試驗。 8) 8) 有自主神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者應(yīng)作有自主神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者應(yīng)作 出相應(yīng)診斷。出相應(yīng)診斷。 9) 9) 暈厥頻繁反復(fù)發(fā)作伴有軀體其它部位不適的患者，暈厥頻繁反復(fù)發(fā)作伴有軀體其它部位不適的患者， 通過初步評估發(fā)現(xiàn)患者有緊張、焦慮和其他精神疾病，應(yīng)該通過初步評估發(fā)現(xiàn)患者有緊張、焦慮和其他精神疾病，應(yīng)該 進(jìn)行精神疾病評估。進(jìn)行精神疾病評估。 10) 10) 所有檢查后暈厥原因仍不明確的患者，如果所有檢查

17、后暈厥原因仍不明確的患者，如果ECGECG或或 臨床表現(xiàn)提示為之前所列出的心律失常性暈厥；或者反復(fù)暈臨床表現(xiàn)提示為之前所列出的心律失常性暈厥；或者反復(fù)暈 厥發(fā)作引起摔傷，考慮埋藏植入式心電事件記錄儀。厥發(fā)作引起摔傷，考慮埋藏植入式心電事件記錄儀。 n動態(tài)心電圖、超聲心動圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、ATPATP試驗、運(yùn)試驗、運(yùn) 動試驗、心血管造影、精神科評估等。動試驗、心血管造影、精神科評估等。 n傾斜試驗、腦電圖、減壓反射、傾斜試驗、腦電圖、減壓反射、 頸動脈竇按摩。頸動脈竇按摩。 直立傾斜試驗直立傾斜試驗 （HeadHead-up tilt test，HUTT） 直立傾斜試驗是調(diào)整直立傾斜試

18、驗是調(diào)整 傾斜床臺，使受試者傾斜床臺，使受試者 被動處于頭高位傾斜被動處于頭高位傾斜 狀態(tài)，從而激發(fā)和診狀態(tài)，從而激發(fā)和診 斷血管迷走性暈厥的斷血管迷走性暈厥的 一項檢查技術(shù)。一項檢查技術(shù)。 19171917年年MackenzieMackenzie開始開始 研究傾斜試驗對人體研究傾斜試驗對人體 血流動力學(xué)的影響。血流動力學(xué)的影響。 19861986年年KennyKenny首次報告首次報告 將其用于評價不明原將其用于評價不明原 因暈厥。因暈厥。 直立傾斜試驗的準(zhǔn)備工作直立傾斜試驗的準(zhǔn)備工作 1.1.患者：患者： 停用心血管活性藥停用心血管活性藥5 5個半衰期以上，停用咖啡、個半衰期以上，停用咖啡

19、、 茶及酒等影響自主神經(jīng)功能的飲食；受試前禁食茶及酒等影響自主神經(jīng)功能的飲食；受試前禁食 8 812 12 h h，建立靜脈通道連接血壓心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通道連接血壓心電監(jiān)護(hù) 儀，安靜平臥儀，安靜平臥10102020minmin 2.2.環(huán)境：安靜、光線昏暗、溫度適宜（環(huán)境：安靜、光線昏暗、溫度適宜（202025 25 ） 3.3.搶救藥品和器械：多巴胺、阿托品、腎上腺素、除顫搶救藥品和器械：多巴胺、阿托品、腎上腺素、除顫 器器 傾斜床的要求傾斜床的要求 1.1.具有腳踏板和具有腳踏板和 加固帶加固帶 2.2.傾斜角度傾斜角度 0 09090 3.3.起降速度起降速度 10101515s s內(nèi)內(nèi)

20、 60608080 直立傾斜試驗直立傾斜試驗 檢查方法：檢查方法： 1.1.1.1.基礎(chǔ)直立傾斜試驗：基礎(chǔ)直立傾斜試驗： 傾斜角度：傾斜角度：60608080 傾斜時間：傾斜時間：2020minmin40min40min 2.2.2.2.藥物激發(fā)直立傾斜試驗：藥物激發(fā)直立傾斜試驗： 硝酸甘油硝酸甘油 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 目前臨床常用目前臨床常用20/1520/15的方案的方案 在傾斜過程連續(xù)監(jiān)測血壓、心率變化。在傾斜過程連續(xù)監(jiān)測血壓、心率變化。 藥物激發(fā)的傾斜試驗藥物激發(fā)的傾斜試驗 1.1.硝酸甘油激發(fā)：硝酸甘油激發(fā)： 舌下含服舌下含服0.25 0.25 0.30.3mgmg或噴霧劑或噴

21、霧劑 400ug400ug 在傾斜狀態(tài)下給藥后繼續(xù)傾斜在傾斜狀態(tài)下給藥后繼續(xù)傾斜 1515minmin 2.2.硝酸異山梨酯激發(fā)硝酸異山梨酯激發(fā): : 舌下含服舌下含服1.251.25mgmg 在傾斜狀態(tài)下給藥后再傾斜在傾斜狀態(tài)下給藥后再傾斜2020min min 藥物激發(fā)的傾斜試驗藥物激發(fā)的傾斜試驗 3.3.多階段異丙腎上腺素傾斜試驗多階段異丙腎上腺素傾斜試驗 BHUTBHUT結(jié)果陰性，將傾斜床恢復(fù)平臥，持續(xù)靜滴結(jié)果陰性，將傾斜床恢復(fù)平臥，持續(xù)靜滴 異丙腎上腺素異丙腎上腺素1 1g/ming/min，10min10min后傾斜后傾斜1010minmin， 加大劑量到加大劑量到3 3g/min

22、g/min重復(fù)上述過程，至重復(fù)上述過程，至 5 5g/ming/min 4.4.單階段異丙腎上腺素傾斜試驗單階段異丙腎上腺素傾斜試驗 BHUTBHUT結(jié)果陰性，將傾斜床恢復(fù)平臥，持續(xù)靜滴結(jié)果陰性，將傾斜床恢復(fù)平臥，持續(xù)靜滴 異丙腎上腺素異丙腎上腺素3 3g/ming/min（或或5 5g/ming/min）10min10min后后 傾斜傾斜1010minmin 直立傾斜試驗的陽性標(biāo)準(zhǔn)直立傾斜試驗的陽性標(biāo)準(zhǔn) 1998 1998 年中華心血管病雜志發(fā)表的陽性標(biāo)準(zhǔn)年中華心血管病雜志發(fā)表的陽性標(biāo)準(zhǔn) 患者在傾斜過程中出現(xiàn)暈厥或先兆暈厥伴患者在傾斜過程中出現(xiàn)暈厥或先兆暈厥伴 1.1.心率減慢：心室低于心率

23、減慢：心室低于50 50 bpmbpm、竇性停搏代以交界性竇性停搏代以交界性 逸搏心率，二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯逸搏心率，二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯 2.2.血壓下降：血壓下降：SBP80mmHgSBP80mmHg 和和( ( 或或) ) DBP50mmHg DBP50mmHg 或平均動脈壓下降或平均動脈壓下降25 %25 % 可疑陽性：有先兆表現(xiàn)，但心率、血壓不夠陽性標(biāo)準(zhǔn)。可疑陽性：有先兆表現(xiàn)，但心率、血壓不夠陽性標(biāo)準(zhǔn)。 直立傾斜試驗的陽性反應(yīng)類型直立傾斜試驗的陽性反應(yīng)類型 根據(jù)血壓與心率的反應(yīng)，血管迷走性暈厥分根據(jù)血壓與心率的反應(yīng)，血管迷走性暈厥分3 3個類型個類型 1 1、血管抑制型、血管抑制

24、型25%25%. .暈厥高峰時心率減慢暈厥高峰時心率減慢10%,10%, 以血壓下降為主（以血壓下降為主（vasodepressor syncopevasodepressor syncope） 2 2、心臟抑制型心臟抑制型15%15% 以心率明顯減慢或停搏為主（以心率明顯減慢或停搏為主（cardionhibitory syncope cardionhibitory syncope ） 2a:2a:心臟抑制但無心臟停搏心臟抑制但無心臟停搏. . 2b:2b:伴有伴有心臟停搏的心臟抑制心臟停搏的心臟抑制 3 3、混合型混合型65%65% 即有血壓下降，同時伴有明顯的心率減慢。即有血壓下降，同時伴有

25、明顯的心率減慢。 血管減壓型血管減壓型VVS（基礎(chǔ)試驗）基礎(chǔ)試驗） 血管減壓型血管減壓型VVS（激發(fā)試驗）激發(fā)試驗） 血管減壓型血管減壓型VVS（激發(fā)）激發(fā)） 混合型混合型VVS反應(yīng)（基礎(chǔ)試驗）反應(yīng)（基礎(chǔ)試驗） 混合型血管迷走性暈厥（激發(fā)）混合型血管迷走性暈厥（激發(fā)） 混合型血管迷走性暈厥（激發(fā)）混合型血管迷走性暈厥（激發(fā)） 心臟抑制型心臟抑制型VVS(激發(fā)）激發(fā)） 藥物激發(fā)陰性反應(yīng)藥物激發(fā)陰性反應(yīng) 其它病理性反應(yīng)其它病理性反應(yīng) 直立性低血壓直立性低血壓 -直立初起時低血壓直立初起時低血壓 自主神經(jīng)反應(yīng)障礙自主神經(jīng)反應(yīng)障礙 體位性心動過速體位性心動過速 心臟變時功能不良心臟變時功能不良 直立性

26、低血壓直立性低血壓 定義：定義： 直立性低血壓（直立性低血壓（orthostatic hypotensionorthostatic hypotension，OHOH） 也稱體位性低血壓（也稱體位性低血壓（postural hypotensionpostural hypotension） 是指體位變?yōu)橹绷⑽缓笫侵阁w位變?yōu)橹绷⑽缓? 3分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) SBPSBP下降下降2020mmHgmmHg或或 DBPDBP下降下降1010mmHgmmHg， 同時伴有低灌注的癥狀。同時伴有低灌注的癥狀。 藥物性直立性低血壓藥物性直立性低血壓 自主神經(jīng)反應(yīng)障礙型自主神經(jīng)反應(yīng)障礙型 體位性心動過速體位性心動過速 傾

27、斜傾斜1010minmin內(nèi)內(nèi)HRHR達(dá)到達(dá)到120120bpmbpm，或增加大于或增加大于3030bpmbpm 心臟變時功能障礙型心臟變時功能障礙型 傾斜過程中傾斜過程中HRHR增加小于增加小于5 5bpmbpm 直立傾斜試驗的明確適應(yīng)證直立傾斜試驗的明確適應(yīng)證 (1)(1)反復(fù)暈厥或接近暈厥者。反復(fù)暈厥或接近暈厥者。 (2)(2)一次暈厥發(fā)作一次暈厥發(fā)作, , 但患者從事高危職業(yè)但患者從事高危職業(yè), , 如如 機(jī)動車駕駛員、高空作業(yè)者等機(jī)動車駕駛員、高空作業(yè)者等, , 不論有無器質(zhì)不論有無器質(zhì) 性心臟病性心臟病, , 不論暈厥的其它原因是否已被排除不論暈厥的其它原因是否已被排除, , 均應(yīng)

28、接受傾斜試驗。均應(yīng)接受傾斜試驗。 (3)(3)雖基本病因已明確雖基本病因已明確, , 如竇性靜止、房室傳如竇性靜止、房室傳 導(dǎo)阻滯，但尚不能排除導(dǎo)阻滯，但尚不能排除VVS VVS 時，需進(jìn)一步確認(rèn)時，需進(jìn)一步確認(rèn) 以確定相應(yīng)的治療方案。以確定相應(yīng)的治療方案。 (4) (4) 運(yùn)動誘發(fā)或與運(yùn)動相伴的暈厥。運(yùn)動誘發(fā)或與運(yùn)動相伴的暈厥。 直立傾斜試驗相對適應(yīng)證直立傾斜試驗相對適應(yīng)證 (1) (1) 暈厥時伴有搐搦癥狀的鑒別診斷。暈厥時伴有搐搦癥狀的鑒別診斷。 (2) (2) 老年人不可解釋的反復(fù)摔倒，經(jīng)慎重老年人不可解釋的反復(fù)摔倒，經(jīng)慎重 準(zhǔn)備可做檢查。準(zhǔn)備可做檢查。 (3) (3) 暈厥者具有外周

29、神經(jīng)疾患。暈厥者具有外周神經(jīng)疾患。 (4)(4)VVS VVS 治療隨訪中，為了評定療效。治療隨訪中，為了評定療效。 直立傾斜試驗的禁忌證直立傾斜試驗的禁忌證 (1) (1) 嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或左室流出道狹窄患者嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或左室流出道狹窄患者 (2) (2) 重度二尖瓣狹窄患者。重度二尖瓣狹窄患者。 (3) (3) 冠狀動脈近端嚴(yán)重狹窄患者。冠狀動脈近端嚴(yán)重狹窄患者。 (4) (4) 嚴(yán)重腦血管疾病的暈厥患者。嚴(yán)重腦血管疾病的暈厥患者。 腦血流供血特點(diǎn)腦血流供血特點(diǎn) 1 1、血供豐富、血供豐富 人腦：人腦：1.5 1.5 kgkg，占體重占體重23%23%， 血流量血流量1520%152

30、0%，( (兒童兒童40% ) 40% ) 氧耗量氧耗量2025%2025%， 供血：雙側(cè)頸動脈供血：雙側(cè)頸動脈600800600800ml/min ml/min ， 占腦血流量占腦血流量80%80% 椎基底動脈：椎基底動脈：20%20%（延腦）（延腦） 腦組織（腦組織（100100g g）50ml/min , 30ml/min 50ml/min , 4545s s腦電活動停止腦電活動停止 人腦耐受缺氧可逆時間人腦耐受缺氧可逆時間4646min min 腦供血停止后彌散在腦組織中或結(jié)合在血液中的氧腦供血停止后彌散在腦組織中或結(jié)合在血液中的氧 812812s s完全耗竭。完全耗竭。 腦血流供血特

31、點(diǎn)腦血流供血特點(diǎn) 自動調(diào)整下限自動調(diào)整下限50805080mmHg 5080mmHgmmHg 5080mmHg 自動調(diào)整無效，發(fā)生腦缺血。自動調(diào)整無效，發(fā)生腦缺血。 3 3、腦血流自動調(diào)整、腦血流自動調(diào)整 腦血流供血特點(diǎn)腦血流供血特點(diǎn) 4 4、影響腦血流的指標(biāo)、影響腦血流的指標(biāo) .收縮壓下降（收縮壓下降（8080mmHgmmHg） .心率下降（心率下降（4530%30%） 腦血流供血特點(diǎn)腦血流供血特點(diǎn) 減壓反射減壓反射 1 1、減壓反射的感受器和傳入神經(jīng)、減壓反射的感受器和傳入神經(jīng) 感受器：感受器： 頸動脈體頸動脈體 主動脈體主動脈體 左室下壁的左室下壁的C C纖維纖維 傳入神經(jīng)：傳入神經(jīng)：

32、竇神經(jīng)等竇神經(jīng)等 2 2、減壓反射的中樞：、減壓反射的中樞： 主要位于延髓的主要主要位于延髓的主要 位于延髓的加壓區(qū)位于延髓的加壓區(qū) （A A、T T）及及 減壓區(qū)減壓區(qū) （C C、N N）。）。 也是心血管活動調(diào)節(jié)也是心血管活動調(diào)節(jié) 的神經(jīng)中樞。的神經(jīng)中樞。 減壓反射減壓反射 3 3、減壓反射的傳出神經(jīng)、減壓反射的傳出神經(jīng) * *交感縮血管神經(jīng)交感縮血管神經(jīng) （普遍存在各種血管）（普遍存在各種血管） 經(jīng)經(jīng)、受體起作用受體受體起作用受體 起作用起作用 * *心迷走神經(jīng)、心交感神經(jīng)心迷走神經(jīng)、心交感神經(jīng) 減壓反射減壓反射 減壓反射減壓反射 減壓反射的過程減壓反射的過程 動脈血壓升高刺激感受器興動

33、脈血壓升高刺激感受器興 奮，經(jīng)傳入神經(jīng)刺激興奮迷奮，經(jīng)傳入神經(jīng)刺激興奮迷 走中樞的活動，同時抑制交走中樞的活動，同時抑制交 感中樞的活動。經(jīng)傳出神經(jīng)感中樞的活動。經(jīng)傳出神經(jīng) 作用在心臟及血管，引起心作用在心臟及血管，引起心 率下降（率下降（10100100）改善癥狀。）改善癥狀。 6) 6) 血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者可以進(jìn)行傾斜訓(xùn)練。血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者可以進(jìn)行傾斜訓(xùn)練。 7) 7) 血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者應(yīng)進(jìn)行等長運(yùn)動鍛煉等物血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者應(yīng)進(jìn)行等長運(yùn)動鍛煉等物 理療法。理療法。 8) 8) 心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性暈厥，發(fā)作頻率心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性暈厥，發(fā)作頻率55次次

34、/ /年年 或嚴(yán)重創(chuàng)傷或事故、年齡或嚴(yán)重創(chuàng)傷或事故、年齡4040歲，應(yīng)植入起搏器。歲，應(yīng)植入起搏器。 9) 9) 阻滯劑無效。相反能加重某些心臟抑制型患者的阻滯劑無效。相反能加重某些心臟抑制型患者的 心動過緩。心動過緩。 （三）（三） 直立性低血壓直立性低血壓 治療目標(biāo)：預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)和相關(guān)的損傷；改善生治療目標(biāo)：預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)和相關(guān)的損傷；改善生 活質(zhì)量?；钯|(zhì)量。 藥物誘發(fā)的自主神經(jīng)功能失調(diào)可能是直立性低血藥物誘發(fā)的自主神經(jīng)功能失調(diào)可能是直立性低血 壓性暈厥最常見的原因。主要治療方法是停藥或調(diào)整用藥。壓性暈厥最常見的原因。主要治療方法是停藥或調(diào)整用藥。 引起直立性低血壓最常見的藥物是利尿劑和血管

35、擴(kuò)張劑。引起直立性低血壓最常見的藥物是利尿劑和血管擴(kuò)張劑。 酒精也是常見的原因，主要治療是戒酒。神經(jīng)功能障礙引酒精也是常見的原因，主要治療是戒酒。神經(jīng)功能障礙引 起的暈厥通常表現(xiàn)為直立性低血壓。起的暈厥通常表現(xiàn)為直立性低血壓。 推薦意見推薦意見 直立性低血壓引起的暈厥患者均應(yīng)治療。首先是調(diào)直立性低血壓引起的暈厥患者均應(yīng)治療。首先是調(diào) 整影響血壓的藥物，其次是非藥物治療，非藥物治療無效整影響血壓的藥物，其次是非藥物治療，非藥物治療無效 的患者應(yīng)進(jìn)行藥物治療。的患者應(yīng)進(jìn)行藥物治療。 根據(jù)患者具體病情選擇以下一項或多項：根據(jù)患者具體病情選擇以下一項或多項： 1)1)鼓勵患者長期多進(jìn)食鹽，并每天飲水鼓

36、勵患者長期多進(jìn)食鹽，并每天飲水22.522.5L L擴(kuò)充擴(kuò)充 血管內(nèi)容量。應(yīng)用小劑量氟氫可的松血管內(nèi)容量。應(yīng)用小劑量氟氫可的松(0.1 0.2 (0.1 0.2 mg/d)mg/d)， 睡覺時高枕位。但應(yīng)預(yù)防臥位睡覺時高枕位。但應(yīng)預(yù)防臥位/ /夜間高血壓。夜間高血壓。 2)2)佩戴腹帶和佩戴腹帶和/ /或連褲襪預(yù)防重力引起的下肢和腹部或連褲襪預(yù)防重力引起的下肢和腹部 血液蓄積。血液蓄積。 3)3)應(yīng)用便攜式坐椅。應(yīng)用便攜式坐椅。 4)4)少量多餐，減少碳水化合物。少量多餐，減少碳水化合物。 5)5)采取某些保護(hù)性姿勢如雙腿交叉站立或蹲位。采取某些保護(hù)性姿勢如雙腿交叉站立或蹲位。 6)6)進(jìn)行腿

37、部和腹部肌肉運(yùn)動的項目特別是游泳。進(jìn)行腿部和腹部肌肉運(yùn)動的項目特別是游泳。 7) 7) 米多君米多君2.5-102.5-10mg tidmg tid，可能有效。，可能有效。 （四）（四） 血管竊血綜合征血管竊血綜合征 鎖骨下竊血綜合征非常少見，但在暈厥的患者中鎖骨下竊血綜合征非常少見，但在暈厥的患者中 常見。這些患者可能由于先天性和獲得性因素常見。這些患者可能由于先天性和獲得性因素, , 伴有鎖骨伴有鎖骨 下動脈低血壓引起同側(cè)椎動脈血液倒流下動脈低血壓引起同側(cè)椎動脈血液倒流( (特別是在上肢運(yùn)特別是在上肢運(yùn) 動時動時) )，結(jié)果造成腦血流減少。外科手術(shù)或血管成形術(shù)治，結(jié)果造成腦血流減少。外科手

38、術(shù)或血管成形術(shù)治 療對這類暈厥患者可行、有效。療對這類暈厥患者可行、有效。 （一）（一） 老年人暈厥老年人暈厥 老年人每年發(fā)生跌倒的比率約為老年人每年發(fā)生跌倒的比率約為30%30%，而其中約，而其中約30%30%的的 跌倒由暈厥引起。老年人最常見的暈厥原因是直立性低血壓、跌倒由暈厥引起。老年人最常見的暈厥原因是直立性低血壓、 頸動脈竇過敏、反射性暈厥和心律失常。頸動脈竇過敏、反射性暈厥和心律失常。老年人發(fā)生因主動老年人發(fā)生因主動 脈瓣狹窄、肺栓塞或有心臟病基礎(chǔ)的心律失常導(dǎo)致的暈厥較脈瓣狹窄、肺栓塞或有心臟病基礎(chǔ)的心律失常導(dǎo)致的暈厥較 年輕人增多。年輕人增多。高齡患者暈厥的臨床表現(xiàn)多種多樣，也不

39、典型。高齡患者暈厥的臨床表現(xiàn)多種多樣，也不典型。 跌倒、直立性低血壓以及眩暈等各種表現(xiàn)常有重疊。同時老跌倒、直立性低血壓以及眩暈等各種表現(xiàn)常有重疊。同時老 年患者中，暈厥受多種因素影響。因此評價高齡患者的暈厥年患者中，暈厥受多種因素影響。因此評價高齡患者的暈厥 時，需考慮以下幾點(diǎn)：時，需考慮以下幾點(diǎn)： （1 1）是否與年齡相關(guān)；）是否與年齡相關(guān)； （2 2）是否有多種臨床表現(xiàn)，如跌倒、步態(tài)失衡、眩暈以及?。┦欠裼卸喾N臨床表現(xiàn)，如跌倒、步態(tài)失衡、眩暈以及健 忘；忘； （3 3）是否存在藥物的相互作用；）是否存在藥物的相互作用； （4 4）是否伴隨其它多種疾病。）是否伴隨其它多種疾病。 老年患者出

40、現(xiàn)與年齡相關(guān)的退行性改變，常預(yù)示暈厥的老年患者出現(xiàn)與年齡相關(guān)的退行性改變，常預(yù)示暈厥的 發(fā)生。生理性的變化以及老年患者服用的多種藥物是導(dǎo)致直發(fā)生。生理性的變化以及老年患者服用的多種藥物是導(dǎo)致直 立位耐受性減低和暈厥發(fā)生的危險因素。并存的心臟疾病、立位耐受性減低和暈厥發(fā)生的危險因素。并存的心臟疾病、 病理性步態(tài)、心血管功能調(diào)節(jié)異常、反復(fù)跌倒以及直立性低病理性步態(tài)、心血管功能調(diào)節(jié)異常、反復(fù)跌倒以及直立性低 血壓等均與年齡相關(guān)。由于老年患者外周自主神經(jīng)功能的喪血壓等均與年齡相關(guān)。由于老年患者外周自主神經(jīng)功能的喪 失，所用藥物以及它們間的相互作用可能會加劇暈厥的發(fā)生。失，所用藥物以及它們間的相互作用可

41、能會加劇暈厥的發(fā)生。 直立性低血壓直立性低血壓在高齡患者中常見，是在高齡患者中常見，是6%33%6%33%高齡暈厥患高齡暈厥患 者的致病原因。者的致病原因。頸動脈竇過敏頸動脈竇過敏是高齡暈厥患者易被忽略的一是高齡暈厥患者易被忽略的一 個原因。個原因。神經(jīng)介導(dǎo)神經(jīng)介導(dǎo)在高齡患者暈厥的發(fā)病機(jī)制中亦發(fā)揮著很在高齡患者暈厥的發(fā)病機(jī)制中亦發(fā)揮著很 大的作用，但由于其不典型的臨床表現(xiàn)常被忽視。另外，老大的作用，但由于其不典型的臨床表現(xiàn)常被忽視。另外，老 年人的暈厥發(fā)作中，有接近一半年人的暈厥發(fā)作中，有接近一半與其應(yīng)用的心血管藥物與其應(yīng)用的心血管藥物有關(guān)。有關(guān)。 繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變的步態(tài)異常常伴隨有直立

42、性低血繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變的步態(tài)異常常伴隨有直立性低血 壓以及其它慢性自主功能紊亂。臨床上不明原因暈厥常是某壓以及其它慢性自主功能紊亂。臨床上不明原因暈厥常是某 些經(jīng)退行性疾病，如些經(jīng)退行性疾病，如ParkinsonParkinson氏病的首發(fā)表現(xiàn)。老年患者中氏病的首發(fā)表現(xiàn)。老年患者中 神經(jīng)反射性的暈厥很難看到典型的臨床表現(xiàn)。此外，神經(jīng)反射性的暈厥很難看到典型的臨床表現(xiàn)。此外，40%40%的高的高 齡暈厥患者伴有完全的健忘癥。齡暈厥患者伴有完全的健忘癥。 與其他暈厥患者類似，對于高齡暈厥進(jìn)行診斷評估的與其他暈厥患者類似，對于高齡暈厥進(jìn)行診斷評估的目標(biāo)目標(biāo) 是要排除危及生命的疾病以及預(yù)防反復(fù)發(fā)

43、作的跌倒。是要排除危及生命的疾病以及預(yù)防反復(fù)發(fā)作的跌倒。同時，同時， 應(yīng)積極應(yīng)對直立性低血壓以及心率變化。應(yīng)積極應(yīng)對直立性低血壓以及心率變化。 對神經(jīng)反射性的暈厥患者要進(jìn)行對因治療。在老年暈厥患對神經(jīng)反射性的暈厥患者要進(jìn)行對因治療。在老年暈厥患 者，常見多種原因并存，并需要分別進(jìn)行處理。者，常見多種原因并存，并需要分別進(jìn)行處理。特別需要強(qiáng)特別需要強(qiáng) 調(diào)的是，應(yīng)該對聯(lián)合用藥、直立耐受性差，自主神經(jīng)功能紊調(diào)的是，應(yīng)該對聯(lián)合用藥、直立耐受性差，自主神經(jīng)功能紊 亂，頸動脈竇過敏等有足夠重視。亂，頸動脈竇過敏等有足夠重視。 推薦意見推薦意見 1) 1) 準(zhǔn)確詢問病史、盡可能尋找事件目擊者、詳細(xì)了解用準(zhǔn)確

44、詢問病史、盡可能尋找事件目擊者、詳細(xì)了解用 藥情況藥情況 2) 2) 上午測量直立體位的血壓、臥位和直立位頸動脈竇按上午測量直立體位的血壓、臥位和直立位頸動脈竇按 摩作為基本檢查，有禁忌癥者除外。摩作為基本檢查，有禁忌癥者除外。 3) 3) 對于能活動、有獨(dú)立能力、認(rèn)知功能正常的老年患者對于能活動、有獨(dú)立能力、認(rèn)知功能正常的老年患者 的檢查與年輕人相同。的檢查與年輕人相同。 4) 4) 對于虛弱老年患者的檢查應(yīng)根據(jù)預(yù)后酌情進(jìn)行。對于虛弱老年患者的檢查應(yīng)根據(jù)預(yù)后酌情進(jìn)行。 （二）（二） 兒童暈厥兒童暈厥 一項研究表明到醫(yī)院就診的少年兒童中暈厥的發(fā)生率為一項研究表明到醫(yī)院就診的少年兒童中暈厥的發(fā)生

45、率為 126/100 000126/100 000。15%15%兒童患者兒童患者1818歲以前至少發(fā)生過歲以前至少發(fā)生過1 1次暈厥。高達(dá)次暈厥。高達(dá) 5%5%的初學(xué)走路的孩子有類似的癥狀即屏氣發(fā)作。神經(jīng)反射性暈的初學(xué)走路的孩子有類似的癥狀即屏氣發(fā)作。神經(jīng)反射性暈 厥最多厥最多(61%71%),(61%71%),其次是腦血管和心理性暈厥其次是腦血管和心理性暈厥(11%19%)(11%19%)，再次，再次 是心源性暈厥是心源性暈厥(6%)(6%)。 鑒別診斷 仔細(xì)詢問病史和家族史及體格檢查是鑒別良性反射性 暈厥與其他原因暈厥的關(guān)鍵。大多數(shù)反射性暈厥患兒的一 級親屬有暈厥病史，這一點(diǎn)有助于鑒別診斷。