CRRT的上下機流程

1、 病歷分析w 32床，趙衛(wèi)軍，男性，43歲，湖南湘鄉(xiāng)人，因外傷4小時入院，入院診斷：1.左股骨骨折并股動脈斷裂，2.左腓骨骨折?；颊哂?月7日在急診下行左股骨骨折外固定.神經(jīng)血管探查+左小腿筋膜切開術(shù)，6月8日17:00出現(xiàn)脈搏快，尿少，21:30從5W轉(zhuǎn)入ICU，6月9日抽血查肝腎功能，結(jié)果示：尿素：14.63mmol/L,肌肝：350.2umol/L,6月9日，患者24h尿量250ml，6月10日抽血查肝腎功能，結(jié)果示：尿素：29.12mmol/L,肌酐：512.1mmol/L,患者無尿。醫(yī)生開醫(yī)囑：血液凈化治療Question w 此患者行此患者行CRRT的目的？的目的？w 你認為該患者

2、最適合什么模式？你認為該患者最適合什么模式？w 我們在治療過程中該注意什么？我們在治療過程中該注意什么？w CRRT應該怎樣去做應該怎樣去做?(主題主題) 主題：CRRT上下機操作流程w 1.CRRT前的準備（導管、患者及用物的評估）w 2.管路的正確安裝及預沖 3 .正確連接病人的方法w 4.CRRT過程監(jiān)測及護理w 5.結(jié)束治療（下機）的流程w 6.感染的預防及機器的保養(yǎng).w 3.機器的保養(yǎng)一：CRRT前準備w 導管評估w 了解病情w 需明確的事項w 機器準備w 物品準備w 病人準備病人血管導管的評估病人血管導管的評估w 按無菌操作規(guī)程消毒深靜脈插管按無菌操作規(guī)程消毒深靜脈插管w 用用5m

3、l注射器抽出注射器抽出A管腔內(nèi)殘留的肝素水管腔內(nèi)殘留的肝素水2mlw 用用20ml空注射器抽出空注射器抽出A管腔回血（管腔回血（3秒鐘之內(nèi)抽秒鐘之內(nèi)抽20ml血沒阻力說明血沒阻力說明A管通暢）再將血液注回體管通暢）再將血液注回體內(nèi)內(nèi)w 用用20ml注射器推注射器推10ml鹽水將鹽水將A端血液沖干凈端血液沖干凈w 用同樣的方法將用同樣的方法將V端管腔準備好端管腔準備好了解病情w 原發(fā)病w 生命體征：血壓、呼吸、心率、體溫w 血凝指標w 生化指標：肝腎功能、電解質(zhì)、血氣w 容量指標：出入水量、CVP需明確的事項w 治療模式w 稀釋法w 置換液配方w 抗凝劑w 治療時間w 平衡要求（超濾）二：儀器及

4、相關(guān)用物評估與準備二：儀器及相關(guān)用物評估與準備AquariusAquarius儀器基本性能掌握開始配套安裝-系統(tǒng)自檢 系統(tǒng)檢測順利結(jié)束，選擇治療方式：“CVVH” 檢測失敗，閱讀“Help”，糾正操作后，確認“Help”、“Error Help” 系統(tǒng)轉(zhuǎn)至“Preparation mode”后，如需換另一個治療方式，選擇“Previous”返回前一個屏幕 注意：系統(tǒng)檢測前應確保取下各壓力感應器蓋子，回輸夾放置正確位置安裝管路、連接溶液袋按順序裝好壓力感應器、泵管、加熱旋管、排氣壺、血液滲漏檢測器、空氣監(jiān)測器、導管入安全夾凹槽安裝濾器、連接管路過濾器放于中央夾上將過濾器與管路連接：進口通路（紅色

5、）在上，回流通路（藍色）在下過濾管路連接于過濾器側(cè)端口上部安裝管路、連接溶液袋 入口通路（紅色端）連接空預沖袋，懸掛至左靜脈桿 回流通路（藍色端）連接1LNS預沖液，懸掛在右靜脈桿 過濾導管連接空濾液收集袋，懸掛于過濾液稱 置換通路連接到置換液袋，懸掛于置換液稱 注：連接或更換各液袋時須把液袋置于治療車上，此項操作連接或更換各液袋時須把液袋置于治療車上，此項操作須在腰部以上操作，再確保各夾子處于開放位置。須在腰部以上操作，再確保各夾子處于開放位置?？鼓郎蕚淙鐩]有抗凝劑輸入，選擇“No Anticoagulant”進入“Priming mode”如要輸入抗凝劑，選擇“Prepare Syring

6、e”,按提示進行設置連接抗凝劑管路、置注射器于泵，確保緊密性利用多功能按鈕預沖抗凝通路排氣泡抗凝準備完成 選擇“Go to Priming”抗凝劑的連接w 如采用肝素抗凝，直接啟動機器本身的泵w 如采用低分子肝素鈉抗凝，在體外給w 如采用枸櫞酸抗凝，我們該怎么連接？ 枸櫞酸接動脈端/Ca接靜脈端管路連接示意圖管路連接對比w 百特：藍色端接預充液 紅色端接空預充液 金寶： 藍色端接廢液袋 紅色端接預充液預沖管路預沖管路w 預沖液的配置預沖液的配置金寶機：金寶機：NS2000ml+肝素鈉肝素鈉50mg（半支）（半支）百特機：百特機：NS1000ml+肝素鈉肝素鈉25mg（1/4支）支） 預沖開始預

7、沖前，需確認： 所有通路的夾子均為開放狀態(tài) 至少有1LNS連接在回流（藍色）通路上 空預沖袋連接在入口（紅色）通路上整個預沖過程需要800ml鹽水預沖-重新預沖w 預充完畢后如預沖不理想，需重新選擇“Reprime”，按提示選擇單一或多個通路預沖重新預沖自動/手動結(jié)束“Reprime complete” “Next”注：如要完整重新預沖，先確認預沖液足夠，預沖壓力和管路夾測試先確保動脈端和靜脈端都連接到同一液袋“Yes”確認管路夾閉測試預沖動脈端接袋無法倒流（只進不出），測試時需更換。肝素鹽水泡管 1:無肝素抗凝泡管20min 2:循環(huán)泡管 （再循環(huán)）w “Go to programming”

8、（設置）w Go to recirculation”（再循環(huán)）w “Go to connection”（連接）三：管路連接病人確保在治療前把管路里的肝素鹽水沖掉確保靜脈壺充滿液體“Go to connection” “Yes”（單/雙連接）“連接動脈端到病人” “Start blood pump“靜脈端連接病人” “Start treatment”注意：剛開始時血流速度50ml/h不宜過快程序參數(shù)設置待循環(huán)穩(wěn)定后正確設置治療參數(shù)： 血流速度（治療屏幕）Blood flow 時間Time 脫水速度Fluid loss rate 總脫水量/總置換量Total fluid loss/Substitu

9、tion 后稀釋泵速度Postdilution 前稀釋泵速度Predilution 溫度Temperature治療狀態(tài) 確認“Start treatment”，血液泵、平衡系統(tǒng)啟動/停止鍵LED閃爍，按壓后，相應泵開始工作。 治療屏幕顯示病人的主要參數(shù)：血流速度、總脫水量、置換液量、各種壓力值及剩余時間。 各種報警、提示顯示于左下部分治療狀態(tài)w 治療過程中，操作者有三種主要選擇：“Go to programming”(進入程序)可轉(zhuǎn)入?yún)?shù)的編程“More”針對主要治療屏幕提供補充信息“Options”(選項)轉(zhuǎn)入另五個補充信息及功能屏幕More “Filtrate pressure”-過濾壓

10、“Prefiltrate pressure”-過濾前壓力 “Temperature”-溫度：排氣壺的感應器檢測得到 “Predilution volume”-前稀釋容量 “Postdilution volume”-后稀釋容量 “Bloodpump volume”-血液泵容量 “Time to bag change”-溶液袋更換 “Elapsed time”-已完成時間Optionsw 打開選項屏幕，主要有五個選項：“History”-歷史：儲存最后三次治療參數(shù)，“1”為當前“Recirculation”-再循環(huán)“End treatment”-結(jié)束治療“Change syringe”-更換注射器

11、：還可關(guān)閉/啟動抗凝治療“Change therapy”-更改治療方式：需更改連接方式，將重新檢查程序參數(shù)、總量清零；按平衡啟動建開始治療。四.治療過程中監(jiān)測及護理w （1）常規(guī)觀察與護理w （2）液體的管理嚴密觀察生命體征w 密切監(jiān)測w 及時發(fā)現(xiàn)w 及時處理w 療效觀察常規(guī)觀察與護理 觀察、記錄神志、生命體征、CVP、A.V壓力.跨膜壓等。 保持管路通暢：妥善固定導管和血液管路，防止滑脫、扭曲、污染、漏血等，并在可視范圍；觀察血液管路、濾器有無覆蓋層、顏色是否有變化，保持穿刺肢體的良好體位，保證充足的血流量。(常巡視） 當我們使用枸櫞酸抗凝時，要確保動脈端的三通的緊密性緊密無抗凝劑使用的護理

12、無抗凝劑使用的護理w 無肝素透析時，每無肝素透析時，每3030-60-60沖洗體外循環(huán)管路一沖洗體外循環(huán)管路一次次w 血濾開始后逐漸增加血流量，直到達到所需速血濾開始后逐漸增加血流量，直到達到所需速度。度。w 各個連接部位是否牢固，每小時檢查一次插管各個連接部位是否牢固，每小時檢查一次插管有無滲血，避免出現(xiàn)松扣、滑脫，造成滲血等有無滲血，避免出現(xiàn)松扣、滑脫，造成滲血等情況情況w 定時監(jiān)測凝血時間定時監(jiān)測凝血時間抗凝使用的護理w 準確給予肝素的用量（預充.首劑量及維持量w 觀察病人全身皮膚有無出血點，是否有內(nèi)臟出血，大便的顏色，引流液情況，使用呼吸機病人的氣道分泌物的性質(zhì)。w 沖洗時觀察濾器的顏

13、色，正常治療時濾器顏色應是均勻淡紅色，若出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有凝血。什么情況出現(xiàn)凝血征兆w 跨膜壓進行性升高w 靜脈壺的濾網(wǎng)血凝塊形成或手感發(fā)硬w 濾器纖維顏色變深w 管路內(nèi)血液分層w 液面出現(xiàn)泡沫w 觀察濾器兩端蓋內(nèi)的血液分布不均勻監(jiān)測血電解質(zhì)和出入水量w 定時監(jiān)測w 嚴格查對w 療效觀察w 及時溝通w 隨時調(diào)整五：結(jié)束治療時機何時結(jié)束治療？目標完成：時間/脫水量 選擇“Options” “End treatment”通路、濾器內(nèi)嚴重覆蓋層/凝血，壓力增高頻繁報警：需立即結(jié)束治結(jié)束治療1.調(diào)低治療參數(shù)，并認真登記治療后參數(shù)。2“Access Disconnection”(A端

14、連接生理鹽水）。3.打開鹽水通路（沖管通路）。4.啟動血液泵鍵，使管路中血液回流病人體內(nèi)。結(jié)束治療斷開連接w 5.回輸過程順利結(jié)束后，“Next”w 6.將回流通路與病人端斷開，確保病人端夾w 7.從系統(tǒng)中拆除所有管路。（分別處置醫(yī)療垃圾）結(jié)束治療結(jié)束治療 使用使用20ml鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內(nèi)殘鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內(nèi)殘留血液留血液, w 再使用再使用5ml注射器抽取濃肝素鹽水注射器抽取濃肝素鹽水2ml分別注入分別注入留置管留置管A . V端內(nèi)端內(nèi).w 最后以無菌肝素帽旋緊最后以無菌肝素帽旋緊A . V端口端口,以無菌紗布包以無菌紗布包裹備用裹備用 （必要時更換血濾置管處貼膜）

15、（必要時更換血濾置管處貼膜）w 囑病人置管處肢體避免劇烈活動囑病人置管處肢體避免劇烈活動. 四:預防感染 嚴格病室和醫(yī)療用品的消毒制度，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。 開管、封管嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，盡量保持整個管路的密閉。 每次更換置換液時應仔細，檢查液袋有無破損，液體有無混濁，要認真消毒連接口，減少致熱源反應的發(fā)生。 導管口局部敷料應保持清潔干燥，每天更換。潮濕、污染時要及時予以換藥，注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫、及全身反應如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。 在CRRT結(jié)束后用無菌肝素帽封口，以無菌紗布完全覆蓋固定置管口及導管，防止滑脫。(五).機器的保養(yǎng) 機身和輪子底座可用濕的軟布清潔 可用醫(yī)療設備表面清水機器表面（感染患者除外） 只能用清水擦顯示屏 棉簽擦拭壓力感應器、漏血探測器、氣泡監(jiān)測器、如有