病例答案參考

1、病例（二）患者，男， 17 歲，農(nóng)民主訴：活動后心悸、氣促 四月余，半月來 雙下肢水腫 伴有發(fā)熱。 現(xiàn)病史： 四年前曾先后出現(xiàn)右膝 關節(jié)痛、肩及左臂關節(jié)痛 ，但無紅腫。兩年前 再次發(fā)生右膝關節(jié)疼痛，伴有 紅腫及全身發(fā)熱， 經(jīng)治療（用藥不詳）而愈，四 個月前發(fā)覺每當 活動后，即感心跳氣短，同時經(jīng)?？人裕袝r痰中帶血 。三個 月前突然發(fā)生 左上腹痛，二天后消失 。半月前開始 兩下肢上行性水腫 , 心悸氣促 加重，每于夜間平臥后即感氣喘，胸悶難受，坐起后始覺好轉。近十天來，上 述癥狀加重，于 2 月 26 日入院。體查：T: 38C, P： 103 次/分，R: 25 次/ 分，BP:120/80m

2、mHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，查體合作。半坐位，右上臉結膜有數(shù)個針頭大 小的出血點。口唇紫紺，雙側扁挑體 I 0腫大。頸靜脈怒張 。心界擴大， 心尖區(qū) 可聞 III 收縮期吹風樣雜音及舒張期隆隆樣雜音，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進，兩 肺可聽到中小水泡音。腹部膨隆，肝大在右鎖骨中線肋下6cm劍突下7cm質 地中等硬度，有輕度壓痛。 脾肋下3cm,兩下肢水腫，指端呈杵狀指。實驗室檢查：痰中發(fā)現(xiàn)心力衰竭細胞。 RBC 300萬/mm, WBC 10600/mn3!,中 性白細胞： 81%；淋巴細胞： 17%；尿 RBC：4-5 個/高倍鏡視野，尿蛋白（ +）。 治療經(jīng)過： 入院后給洋地黃制劑和利尿藥

3、,抗感染藥物控制感染。于 3月 14日出現(xiàn)右腰部疼痛 , 3月 17日下午 9時呼吸困難加重, 煩躁不安, 兩 肺布滿大量水泡音 ,經(jīng)應用西地蘭及給氧等方法搶救無效,于 10時死亡。 尸體解剖： 瞼結膜有小出血點,口唇紫紺,杵狀指。心臟體積增大,各心腔擴張,心室壁增厚,二尖瓣縮短增厚,變硬,根部互相 粘連,腱索變短,粗而硬。主動脈瓣變厚短縮,根部互相粘連。 心室內面可見 灰褐色贅生物（有數(shù)個）,結構疏松 。肺淤血,檳榔 肝,脾和腎有局灶性貧血性 梗死。討論題：1根據(jù)病史及尸檢，患者可能患什么病，其依據(jù)是什么？2. 簡述該病例的病程演變過程？3. 病人為什么發(fā)生咳嗽、氣短、痰帶血絲？為什么肺部可

4、聞及中小水泡音及肺動脈瓣第二音亢進？病人為什么夜間平臥后既感氣喘、胸悶難受？4 . 病人為什么會出現(xiàn)頸靜脈怒張,肝脾腫大？出現(xiàn)兩下肢進行性水腫的發(fā)病 機理？5. 病人為什么發(fā)生左上腹，右腰部疼痛？尿RBC4-5/高倍鏡視野，尿蛋白（）？6. 病人為什么發(fā)熱？對于紅細胞 300萬/mm,你有什么看法？病例二、正常值P：60-80 次/分R：16-20 次/分Bp: 90-130/60-85mmHgRBC: 350-450 萬/mm3（男）、討論題 一）臨床診斷及依據(jù)1.診斷風濕熱（風濕性關節(jié)炎）尿 RBC: 0-3 個/高倍視野尿 Pr: （ -）中心靜脈壓: 6-10cmH2O 臂肺靜脈時（乙

5、醚法） : 4-8 秒風濕性心臟?。蝗乃ッ蠖?；二尖瓣狹窄、關閉不全亞急性細菌性心內膜炎（病程 3個月以上）2.依據(jù)風濕性關節(jié)炎 發(fā)熱、關節(jié)疼痛 風心病風濕病史:全心衰：左心衰：血痰、氣短、紫紺、勞力性及夜間陣發(fā)病呼吸困難 右心衰：下肢水腫、肝大、脾大、頸靜脈怒張、中心靜脈壓 升高、臂肺靜脈時延長、夜間陣發(fā)性呼吸困難二尖瓣窄、漏：心尖區(qū)收縮、舒張期雜音。亞心炎發(fā)?。河泻粑栏腥臼贰L濕心瓣膜病者（占發(fā)病率 60-80%）癥狀：發(fā)熱 皮膚、粘膜（鹼結膜）出血點：毒素作用、栓塞。體征：脾大（2/3的人出現(xiàn)：毒素、栓塞所致）、杵狀指（心衰、缺氧結締組織增生）、心衰癥狀?；灒篧B毋高（炎癥），RBC

6、下降（由于貧血、出血）（二）本病的發(fā)病過程風濕熱V風濕性心臟?。ㄈ乃ィ￢亞心炎死亡尸檢：鹼結膜有小出血點心室內面可見灰褐色贅生物（數(shù)個）感染乙型溶血性鏈球菌，與人心肌、內膜有交叉 抗原性，產(chǎn)生的抗體可針對菌，同時損害心肌、 心瓣膜。主要是二尖瓣受損（窄、漏）7左心衰T肺循環(huán)淤血T肺動脈高壓T右心衰風心病基礎上合并嚴重感染原因：病情不全加重心衰、呼衰及多臟器功能衰竭（三）心尖區(qū)雙期雜音及機理心尖區(qū)二尖瓣聽診區(qū)收縮期皿級吹風：有二尖瓣關閉不全、心臟收縮期血流經(jīng)關閉不全的二 尖瓣返流產(chǎn)生。舒張期隆隆樣雜音：二尖瓣狹窄導致右心舒張，左心房血通過狹窄的二尖瓣口流向右心室時受損產(chǎn)生。（四）病人為什么咳嗽

7、、氣短、血痰？表明有肺淤血、肺水腫：刺激肺感受器，引起咳嗽。 氣短（機制同病例二） 血痰：肺淤血，病人咳嗽時小血管破裂中小水泡音：肺水腫造成。肺動脈第二音亢進：因肺動脈高壓引起。（五）夜間陣發(fā)性呼吸困難機制：平臥T下肢靜脈血回流增加T加重肺淤血。 平臥T膈肌上移T胸廓變小。 入睡后迷走神經(jīng)張力增高，氣管口徑便小，通氣阻力增加 熟睡后神經(jīng)反射敏感性下降，肺淤血嚴重刺激呼吸中樞發(fā) 生呼吸困難。（六）中心靜脈壓增高、臂肺循環(huán)時間延長心衰T心臟射血減少T血流變慢T循環(huán)時間延長（七）頸靜脈怒張、脾腫大右心衰T靜脈淤血壓力增高T靜脈回流不暢 （八）雙下肢凹陷性水腫右心衰T靜脈回流減少T靜脈壓力增咼T下肢回流不暢T水腫ADH曽加-鈉水潴留下肢水腫淋巴回流受阻-水腫 （九）左上腹、右腰部疼痛亞心炎-栓子脫落-脾栓塞（左上腹疼痛）腎栓塞（右腰部疼痛）尿鏡檢血及蛋白尿WBC f、中性粒細胞f:全身感染毒血癥RBC減少：脾栓塞（脾為儲血器官） 腎栓塞（促紅細胞生成素減少） 尿 RBC（ +） 毒素使紅細胞受損尿蛋白（+）:腎小球基底膜受損。（十）病人為什么發(fā)熱？機理是什么？發(fā)熱：亞心炎細菌感染引起的毒血癥所致體溫升高（傳染性發(fā)熱）機制：細菌