病例答案參考

1、病例（二）患者，男， 17 歲，農(nóng)民主訴：活動(dòng)后心悸、氣促 四月余，半月來(lái) 雙下肢水腫 伴有發(fā)熱。 現(xiàn)病史： 四年前曾先后出現(xiàn)右膝 關(guān)節(jié)痛、肩及左臂關(guān)節(jié)痛 ，但無(wú)紅腫。兩年前 再次發(fā)生右膝關(guān)節(jié)疼痛，伴有 紅腫及全身發(fā)熱， 經(jīng)治療（用藥不詳）而愈，四 個(gè)月前發(fā)覺每當(dāng) 活動(dòng)后，即感心跳氣短，同時(shí)經(jīng)常咳嗽，有時(shí)痰中帶血 。三個(gè) 月前突然發(fā)生 左上腹痛，二天后消失 。半月前開始 兩下肢上行性水腫 , 心悸氣促 加重，每于夜間平臥后即感氣喘，胸悶難受，坐起后始覺好轉(zhuǎn)。近十天來(lái)，上 述癥狀加重，于 2 月 26 日入院。體查：T: 38C, P： 103 次/分，R: 25 次/ 分，BP:120/80m

2、mHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，查體合作。半坐位，右上臉結(jié)膜有數(shù)個(gè)針頭大 小的出血點(diǎn)?？诖阶辖C，雙側(cè)扁挑體 I 0腫大。頸靜脈怒張 。心界擴(kuò)大， 心尖區(qū) 可聞 III 收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，兩 肺可聽到中小水泡音。腹部膨隆，肝大在右鎖骨中線肋下6cm劍突下7cm質(zhì) 地中等硬度，有輕度壓痛。 脾肋下3cm,兩下肢水腫，指端呈杵狀指。實(shí)驗(yàn)室檢查：痰中發(fā)現(xiàn)心力衰竭細(xì)胞。 RBC 300萬(wàn)/mm, WBC 10600/mn3!,中 性白細(xì)胞： 81%；淋巴細(xì)胞： 17%；尿 RBC：4-5 個(gè)/高倍鏡視野，尿蛋白（ +）。 治療經(jīng)過： 入院后給洋地黃制劑和利尿藥

3、,抗感染藥物控制感染。于 3月 14日出現(xiàn)右腰部疼痛 , 3月 17日下午 9時(shí)呼吸困難加重, 煩躁不安, 兩 肺布滿大量水泡音 ,經(jīng)應(yīng)用西地蘭及給氧等方法搶救無(wú)效,于 10時(shí)死亡。 尸體解剖： 瞼結(jié)膜有小出血點(diǎn),口唇紫紺,杵狀指。心臟體積增大,各心腔擴(kuò)張,心室壁增厚,二尖瓣縮短增厚,變硬,根部互相 粘連,腱索變短,粗而硬。主動(dòng)脈瓣變厚短縮,根部互相粘連。 心室內(nèi)面可見 灰褐色贅生物（有數(shù)個(gè)）,結(jié)構(gòu)疏松 。肺淤血,檳榔 肝,脾和腎有局灶性貧血性 梗死。討論題：1根據(jù)病史及尸檢，患者可能患什么病，其依據(jù)是什么？2. 簡(jiǎn)述該病例的病程演變過程？3. 病人為什么發(fā)生咳嗽、氣短、痰帶血絲？為什么肺部可

4、聞及中小水泡音及肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)？病人為什么夜間平臥后既感氣喘、胸悶難受？4 . 病人為什么會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張,肝脾腫大？出現(xiàn)兩下肢進(jìn)行性水腫的發(fā)病 機(jī)理？5. 病人為什么發(fā)生左上腹，右腰部疼痛？尿RBC4-5/高倍鏡視野，尿蛋白（）？6. 病人為什么發(fā)熱？對(duì)于紅細(xì)胞 300萬(wàn)/mm,你有什么看法？病例二、正常值P：60-80 次/分R：16-20 次/分Bp: 90-130/60-85mmHgRBC: 350-450 萬(wàn)/mm3（男）、討論題 一）臨床診斷及依據(jù)1.診斷風(fēng)濕熱（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）尿 RBC: 0-3 個(gè)/高倍視野尿 Pr: （ -）中心靜脈壓: 6-10cmH2O 臂肺靜脈時(shí)（乙

5、醚法） : 4-8 秒風(fēng)濕性心臟??；全心衰皿度；二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（病程 3個(gè)月以上）2.依據(jù)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛 風(fēng)心病風(fēng)濕病史:全心衰：左心衰：血痰、氣短、紫紺、勞力性及夜間陣發(fā)病呼吸困難 右心衰：下肢水腫、肝大、脾大、頸靜脈怒張、中心靜脈壓 升高、臂肺靜脈時(shí)延長(zhǎng)、夜間陣發(fā)性呼吸困難二尖瓣窄、漏：心尖區(qū)收縮、舒張期雜音。亞心炎發(fā)?。河泻粑栏腥臼?、風(fēng)濕心瓣膜病者（占發(fā)病率 60-80%）癥狀：發(fā)熱 皮膚、粘膜（鹼結(jié)膜）出血點(diǎn)：毒素作用、栓塞。體征：脾大（2/3的人出現(xiàn)：毒素、栓塞所致）、杵狀指（心衰、缺氧結(jié)締組織增生）、心衰癥狀。化驗(yàn)：WB毋高（炎癥），RBC

6、下降（由于貧血、出血）（二）本病的發(fā)病過程風(fēng)濕熱V風(fēng)濕性心臟病（全心衰）V亞心炎死亡尸檢：鹼結(jié)膜有小出血點(diǎn)心室內(nèi)面可見灰褐色贅生物（數(shù)個(gè)）感染乙型溶血性鏈球菌，與人心肌、內(nèi)膜有交叉 抗原性，產(chǎn)生的抗體可針對(duì)菌，同時(shí)損害心肌、 心瓣膜。主要是二尖瓣受損（窄、漏）7左心衰T肺循環(huán)淤血T肺動(dòng)脈高壓T右心衰風(fēng)心病基礎(chǔ)上合并嚴(yán)重感染原因：病情不全加重心衰、呼衰及多臟器功能衰竭（三）心尖區(qū)雙期雜音及機(jī)理心尖區(qū)二尖瓣聽診區(qū)收縮期皿級(jí)吹風(fēng)：有二尖瓣關(guān)閉不全、心臟收縮期血流經(jīng)關(guān)閉不全的二 尖瓣返流產(chǎn)生。舒張期隆隆樣雜音：二尖瓣狹窄導(dǎo)致右心舒張，左心房血通過狹窄的二尖瓣口流向右心室時(shí)受損產(chǎn)生。（四）病人為什么咳嗽

7、、氣短、血痰？表明有肺淤血、肺水腫：刺激肺感受器，引起咳嗽。 氣短（機(jī)制同病例二） 血痰：肺淤血，病人咳嗽時(shí)小血管破裂中小水泡音：肺水腫造成。肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)：因肺動(dòng)脈高壓引起。（五）夜間陣發(fā)性呼吸困難機(jī)制：平臥T下肢靜脈血回流增加T加重肺淤血。 平臥T膈肌上移T胸廓變小。 入睡后迷走神經(jīng)張力增高，氣管口徑便小，通氣阻力增加 熟睡后神經(jīng)反射敏感性下降，肺淤血嚴(yán)重刺激呼吸中樞發(fā) 生呼吸困難。（六）中心靜脈壓增高、臂肺循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)心衰T心臟射血減少T血流變慢T循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)（七）頸靜脈怒張、脾腫大右心衰T靜脈淤血壓力增高T靜脈回流不暢 （八）雙下肢凹陷性水腫右心衰T靜脈回流減少T靜脈壓力增咼T下肢回流不暢T水腫ADH曽加-鈉水潴留下肢水腫淋巴回流受阻-水腫 （九）左上腹、右腰部疼痛亞心炎-栓子脫落-脾栓塞（左上腹疼痛）腎栓塞（右腰部疼痛）尿鏡檢血及蛋白尿WBC f、中性粒細(xì)胞f:全身感染毒血癥RBC減少：脾栓塞（脾為儲(chǔ)血器官） 腎栓塞（促紅細(xì)胞生成素減少） 尿 RBC（ +） 毒素使紅細(xì)胞受損尿蛋白（+）:腎小球基底膜受損。（十）病人為什么發(fā)熱？機(jī)理是什么？發(fā)熱：亞心炎細(xì)菌感染引起的毒血癥所致體溫升高（傳染性發(fā)熱）機(jī)制：細(xì)菌