腦血管病的二級預(yù)防指南ppt課件

1、2006年1月4日晚，沙龍突發(fā)腦出血被送往醫(yī)院。2006年5月28日，沙龍轉(zhuǎn)到一所療養(yǎng)院進(jìn)展長期看護(hù)。以色列總理沙龍于2005年12月18日晚8時因缺血性中風(fēng)住進(jìn)醫(yī)院接受治療，兩天后出院。從沙龍看腦血管病的預(yù)防20212021年年2 2月月2626日，已在病床上躺了兩年之久的沙日，已在病床上躺了兩年之久的沙龍在龍在“渾渾噩噩中度過了本人的渾渾噩噩中度過了本人的8080歲生日。歲生日。腦血管病的二級預(yù)防 概論概論 危險要素的控制危險要素的控制 大動脈粥樣硬化患者的干涉措施大動脈粥樣硬化患者的干涉措施 心源性栓塞患者的內(nèi)科治療心源性栓塞患者的內(nèi)科治療 非心源性栓塞性卒中或非心源性栓塞性卒中或TIA

2、 患者的抗栓治療患者的抗栓治療 其他特殊情況下卒中患者的治療其他特殊情況下卒中患者的治療 腦出血后抗凝藥的運(yùn)用腦出血后抗凝藥的運(yùn)用概 論 短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中存活者復(fù)發(fā)性卒中的風(fēng)險添加，這是其病死率和殘疾率增高的一個主要根源。短暫性腦缺血發(fā)作的定義 最新定義：腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的神經(jīng)功能妨礙短暫性發(fā)作，臨床病癥繼續(xù)時間通常不超越1h，并且無腦梗死的證據(jù) 。 TIA是一種重要的卒中決議要素，其90天的卒中風(fēng)險高達(dá)10.5 %，TIA后最初1周內(nèi)的卒中風(fēng)險最高缺血性腦卒中的定義 用于臨床實驗中最新的卒中定義已要求神經(jīng)病癥繼續(xù)超越24 h，或病癥很快消逝的患者影像學(xué)存在與臨床表現(xiàn)相應(yīng)的急性

3、腦損害。大動脈（顱內(nèi)或顱外）粥樣硬化性梗死心源性腦栓塞小血管病變其他明確病因引起的腦梗死（如夾層、高凝等）病因不明性梗死證據(jù)分類和程度AHA 推薦中采用的證據(jù)等級和級別定義證據(jù)等級證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種操作或治療有益和有效的一些情況對某種操作或治療的有效性/療效有相互矛盾的證據(jù)和（或）意見有分歧的一些情況 a證據(jù)或意見傾向于支持某種操作或治療 b根據(jù)的證據(jù)或意見有效性/療效不太明確證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種操作或治療無益和（或）無效，在某些情況下可能有害的一些情況證據(jù)級別A級證據(jù)資料來自多項隨機(jī)臨床試驗B級證據(jù)資料來自單項隨機(jī)臨床試驗或非隨機(jī)研究C級證據(jù)專家的意見或病例研究結(jié)果腦血管病

4、的二級預(yù)防 概論 危險要素的控制 大動脈粥樣硬化患者的干涉措施 心源性栓塞患者的內(nèi)科治療 非心源性栓塞性卒中或TIA 患者的抗栓治療 其他特殊情況下卒中患者的治療 腦出血后抗凝藥的運(yùn)用危險要素的控制高血壓 收縮壓和舒張壓與缺血性卒中的風(fēng)險之間不斷存在相關(guān)性 一些隨機(jī)對照實驗的匯總分析證明，血壓降低能使卒中風(fēng)險下降約30%40%危險要素的控制高血壓推薦證據(jù)等級推薦對已有過一次缺血性卒中或TIA 的患者在超早期之后進(jìn)行抗高血壓治療以預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和其他血管事件ClassLevel A由于無論有無高血壓病史均可獲得這種益處，因此所有缺血性卒中或TIA患者均應(yīng)考慮這一推薦Class IIa, Leve

5、l B尚未確定絕對的目標(biāo)血壓水平和降低值，應(yīng)個體化，但血壓平均下降約10/5mmHg 是有益的，JNC-7 將正常血壓定義為120/80mmHgClass IIa, Level B危險要素的控制高血壓推薦證據(jù)等級一些生活方式的改變可降低血壓，應(yīng)將其作為綜合性抗高血壓治療的一部分Class IIb, Level C最佳的藥物治療方法尚不確定；然而，現(xiàn)有的資料支持用利尿藥以及利尿藥+ACEI 聯(lián)合治療ClassLevel A具體藥物和降壓目標(biāo)的選擇應(yīng)在回顧性資料并考慮患者具體情況（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能不全、心臟病和糖尿?。┑幕A(chǔ)上個體化Class IIb, Level C危險要素的控制糖

6、尿病推薦證據(jù)等級應(yīng)考慮對糖尿病患者進(jìn)行更嚴(yán)格的血壓和血脂控制Class IIa, Level B盡管所有主要類型的抗高血壓藥都適用于血壓控制，但大多數(shù)患者需用1種以上的抗高血壓藥。ACEI和ARB在延緩腎病進(jìn)展方面更為有效，因此推薦作為糖尿病患者的首選治療藥物ClassLevel A推薦將缺血性卒中或TIA 的糖尿病患者的血糖控制在接近正常水平，以減少微血管并發(fā)癥ClassLevel A 和可能出現(xiàn)的大血管并發(fā)癥Class IIb, Level B 糖基化血紅蛋白A1c 應(yīng)控制在7%Class IIa, Level B危險要素的控制血脂推薦證據(jù)等級對于膽固醇水平增高、合并冠狀動脈疾病或存在動脈

7、粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)NCEP指南進(jìn)行處理，包括生活方式改變、飲食指導(dǎo)、藥物推薦 ClassLevel A推薦給予他汀類藥物，CHD 或有癥狀動脈粥樣硬化疾病患者的降膽固醇目標(biāo)為LDL-C2.58 mmol/L（100 mg/dL），存在多個危險因素的極高危患者的目標(biāo)為LDL-C1.81 mmol/L（70 mg/dL） ClassLevel A危險要素的控制血脂推薦證據(jù)等級推測其病因為動脈粥樣硬化但先前無他汀類藥物治療指征（膽固醇水平正常、無合并CAD、無動脈粥樣硬化的證據(jù)）的缺血性卒中或TIA 患者，給予他汀類藥物以降低血管事件風(fēng)險是合適的 Class IIa, Le

8、vel B對于HDL-C 水平較低的缺血性卒中或TIA 患者，可考慮給予煙酸或吉非貝齊治療 Class IIb, Level B危險要素的控制煙酒推薦證據(jù)等級所有醫(yī)療衛(wèi)生提供者都應(yīng)堅決勸告所有發(fā)病前1年內(nèi)吸煙的缺血性卒中或TIA 患者戒煙Class, Level C推薦避免被動吸煙Class IIa, Level C心理咨詢、尼古丁制劑以及口服戒煙藥有助于戒煙Class IIa, Level B大量飲酒的缺血性卒中或TIA 患者應(yīng)戒酒或減少飲酒量Class II, Level A可以考慮少到中量飲酒，男性2 杯/d，非妊娠女性1杯/dClass IIb, Level C危險要素的控制肥胖和膂力

9、活動推薦證據(jù)等級所有超重的缺血性卒中或TIA 患者應(yīng)減肥，使目標(biāo)BMI 維持在18.524.9 kg/m2，女性腰圍88cm（35 英寸），男性102 cm（40 英寸）Class IIb, Level C臨床醫(yī)生應(yīng)通過適當(dāng)?shù)臒崃繑z入、體力活動和行為輔導(dǎo)來鼓勵患者管理體重對于能進(jìn)行體力活動的缺血性卒中或TIA 患者，幾乎每天都進(jìn)行至少30 min 的中等強(qiáng)度鍛煉有可能會減少使卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增高的危險因素和伴隨疾病Class IIb, Level C對于遺留殘疾的缺血性卒中患者，推薦制定監(jiān)督下的治療性鍛煉方案腦血管病的二級預(yù)防 概論 危險要素的控制 大動脈粥樣硬化患者的干涉措施 心源性栓塞患者的內(nèi)

10、科治療 非心源性栓塞性卒中或TIA 患者的抗栓治療 其他特殊情況下卒中患者的治療 腦出血后抗凝藥的運(yùn)用顱外頸動脈病變推薦證據(jù)等級對于有近期TIA或在近6 個月內(nèi)有缺血性卒中病史的同側(cè)高度頸動脈狹窄（70%99%）患者，推薦由圍手術(shù)期殘疾率和病死率6%的外科醫(yī)生實施CEAClass,Level A對近期有TIA 或缺血性卒中病史的同側(cè)中度頸動脈狹窄（50%69%）患者，推薦根據(jù)患者的具體因素，如年齡、性別、伴發(fā)疾病以及首發(fā)癥狀的嚴(yán)重程度行CEAClass,Level A如狹窄70%）的有癥狀患者，如外科手術(shù)難以到達(dá)狹窄部位、存在能夠顯著增加手術(shù)風(fēng)險的內(nèi)科疾病或其他特殊情況，如放射引起的狹窄或CE

11、A 后再狹窄，CAS 并不比內(nèi)膜切除術(shù)遜色，可考慮行CASClass IIb, Level B與CEA 和CAS 試驗中所觀察到的情況相似，由圍手術(shù)期殘疾率和病死率為4%6%的手術(shù)者行CAS 是合適的Class IIa, Level B對于有癥狀頸動脈閉塞患者，不推薦常規(guī)行EC/IC 血管旁路移植術(shù)Class ,Level A顱外椎基底動脈病變推薦證據(jù)等級雖然進(jìn)行內(nèi)科治療（抗栓藥、他汀類以及針對危險因素的其他治療）但仍有癥狀的顱外椎動脈狹窄患者可考慮行血管內(nèi)治療Class IIb, Level C顱內(nèi)動脈粥樣硬化推薦證據(jù)等級對于血流動力學(xué)顯著損害且盡管經(jīng)過內(nèi)科治療（抗栓藥、他汀類以及針對危險因

12、素的其他治療）但仍有癥狀的顱內(nèi)狹窄患者，血管內(nèi)治療（血管成形術(shù)和/或支架置入術(shù)）的有效性尚不確定，需要更多研究Class IIb, Level C腦血管病的二級預(yù)防 概論 危險要素的控制 大動脈粥樣硬化患者的干涉措施 心源性栓塞患者的內(nèi)科治療 非心源性栓塞性卒中或TIA 患者的抗栓治療 其他特殊情況下卒中患者的治療女性卒中 腦出血后抗凝藥的運(yùn)用二級預(yù)防二級預(yù)防對心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險因素推薦證據(jù)等級AF對伴有持續(xù)性或陣發(fā)性AF的缺血性卒中或TIA患者，推薦應(yīng)用劑量調(diào)整（目標(biāo)INR= 2.5，范圍2.03.0）華法林進(jìn)行抗凝治療Class I, Level A對于不能接受口服抗凝治療的患

13、者，推薦給予阿司匹林325 mg/dClass I, Level A非瓣膜性AF 患者的風(fēng)險分層和治療推薦：按CHADS2 方案進(jìn)行風(fēng)險分層CHADS2 評分風(fēng)險強(qiáng)度卒中發(fā)生率基于風(fēng)險分層的治療推薦0低1.0%/y阿司匹林（75325 mg/d）1低-高1.5%/y華法林（INR 23）或阿司匹林(75325 mg/d)2*中2.5%/y華法林（INR 23）3高5.0%/y華法林（INR 23）4極高7%/y充血性心力衰竭、高血壓、年齡75歲或糖尿病為1分；卒中或TIA為2分* 既往有卒中或TIA病史的所有非瓣膜性AF患者均應(yīng)視為高?；颊卟⑦M(jìn)行抗凝治療（見正文）；CHADS2 方案應(yīng)當(dāng)適用于

14、一級預(yù)防 應(yīng)考慮患者偏好、出血風(fēng)險和能否良好地監(jiān)測INR；對于CHADS2 =1 分的患者，每年預(yù)防1 例卒中需要華法林治療的病例數(shù)約為100 例；良好的抗凝控制是獲得這一益處的關(guān)鍵 如患者75歲，某些（但不是所有）專家推薦INR 的目標(biāo)值為1.62.5二級預(yù)防對心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險因素推薦證據(jù)等級急性MI和左心室血栓對伴左室附壁血栓（超聲心動或其他心臟影像學(xué)確診）的急性MI導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA 患者，應(yīng)用口服抗凝藥是合適的，目標(biāo)INR 2.03.0，至少持續(xù)3個月，最長為1年Class IIa, Level B對在口服抗凝治療期間仍然出現(xiàn)缺血性冠狀動脈疾病的患者，應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用阿

15、司匹林，最大劑量為162 mg/dClass IIa, Level A二級預(yù)防對心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險因素推薦證據(jù)等級心肌病對于伴有擴(kuò)張型心肌病的缺血性卒中或TIA 患者，可考慮應(yīng)用華法林（INR 2.03.0）或抗血小板治療用于復(fù)發(fā)性卒中的預(yù)防Class IIb, Level C二級預(yù)防對心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險因素推薦證據(jù)等級風(fēng)濕性二尖瓣病變對伴有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA 患者，無論是否存在AF，長期華法林治療（目標(biāo)INR=2.5，范圍2.03.0）都是合適的Class IIa, Level C不應(yīng)在華法林基礎(chǔ)上常規(guī)加用抗血小板藥以避免額外的出血風(fēng)險Class ,

16、 Level C對于伴有風(fēng)濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或TIA 患者，無論是否存在AF，如在服用華法林期間仍然出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞，建議加用阿司匹林81mg/dClass IIa, Level C二級預(yù)防對心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險因素推薦證據(jù)等級二尖瓣脫垂對于有缺血性卒中或TIA 病史的二尖瓣脫垂患者，抗血小板治療是合適的Class IIa, Level C二尖瓣環(huán)鈣化（MAC）對于伴有無鈣化的MAC 的缺血性卒中或TIA 患者，可考慮進(jìn)行抗血小板治療Class IIb, Level C對于MAC導(dǎo)致二尖瓣反流的非AF患者，可考慮進(jìn)行抗血小板或華法林治療Class IIb, Level C二級預(yù)

17、防對心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險因素推薦證據(jù)等級主動脈瓣病變對于伴有主動脈瓣病變且無AF的缺血性卒中或TIA 患者，可考慮進(jìn)行抗血小板治療Class IIb, Level C二級預(yù)防對心源性栓塞腦卒中患者的推薦危險因素推薦證據(jù)等級人工心臟瓣膜對現(xiàn)代人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的缺血性卒中或TIA患者，推薦以目標(biāo)INR3.0（范圍2.53.5）進(jìn)行口服抗凝治療Class, Level B對在足量口服抗凝藥治療期間仍出現(xiàn)缺血性卒中或全身性栓塞的人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者，在口服抗凝藥基礎(chǔ)上加用阿司匹林75100 mg/d并維持目標(biāo)INR3.0（范圍2.53.5）Class IIa, Level B對生物瓣

18、膜置換術(shù)后發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者，在未發(fā)現(xiàn)其他血栓栓塞病因情況下，應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝治療（INR2.03.0）可能是合適的Class IIb, Level C腦血管病的二級預(yù)防 概論 危險要素的控制 大動脈粥樣硬化患者的干涉措施 心源性栓塞患者的內(nèi)科治療 非心源性栓塞性卒中或TIA 患者的抗栓治療 其他特殊情況下卒中患者的治療女性卒中 腦出血后抗凝藥的運(yùn)用 非心源性栓塞腦卒中或TIA 抗血小板藥：阿司匹林；噻氯匹定；氯吡格雷；雙嘧達(dá)莫+阿司匹林；氯吡格雷+阿司匹林二級預(yù)防對非心源性栓塞腦卒中或TIA患者的抗栓治療推薦推薦證據(jù)等級對于非心源性栓塞缺血性卒中或TIA 患者，推薦應(yīng)用抗血小板藥

19、而不是口服抗凝藥降低復(fù)發(fā)性卒中和其他心血管事件風(fēng)險Class , Level A單用阿司匹林(50325 mg/d)，阿司匹林+緩釋型雙嘧達(dá)莫以及單用氯吡格雷都是公認(rèn)的初始治療選擇對于正在服用阿司匹林期間仍然發(fā)生缺血性卒中的患者，沒有證據(jù)表明增加阿司匹林劑量能提供額外的益處。雖然替代性抗血小板藥經(jīng)常考慮用于非心源性栓塞患者，但還沒有一種單獨(dú)的藥物或聯(lián)合方案在服用阿司匹林期間仍然發(fā)生缺血事件的患者中進(jìn)行過研究Class , Level A建議用聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林+緩釋型雙嘧達(dá)莫替代單用阿司匹林Class , Level B二級預(yù)防對非心源性栓塞腦卒中或TIA患者的抗栓治療推薦推薦證據(jù)等級根據(jù)直接比

20、較試驗，可考慮用氯吡格雷替代單用阿司匹林Class IIb, Level B對于阿司匹林過敏的患者，應(yīng)用氯吡格雷是合適的Class IIa, Level B在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林會增加出血風(fēng)險，不常規(guī)推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療缺血性腦卒中和TIA患者，除非有應(yīng)用這種治療的特殊指征（如冠脈支架和急性冠脈綜合征）Class ,腦血管病的二級預(yù)防 概論 危險要素的控制 大動脈粥樣硬化患者的干涉措施 心源性栓塞患者的內(nèi)科治療 非心源性栓塞性卒中或TIA 患者的抗栓治療 其他特殊情況下卒中患者的治療 腦出血后抗凝藥的運(yùn)用二級預(yù)防 特殊情況下卒中 動脈夾層分別 卵圓孔未閉PFO 高凝形狀：遺

21、傳性血栓構(gòu)成傾向；抗磷脂APL抗體 鐮狀細(xì)胞病SCD 腦靜脈竇血栓構(gòu)成 妊娠二級預(yù)防特殊情況下卒中患者的治療危險因素推薦證據(jù)等級動脈夾層對于有顱外動脈夾層分離的缺血性卒中或TIA 患者，應(yīng)用華法林治療36 個月或應(yīng)用抗血小板藥治療是合適的Class IIa, Level B在36 個月之后，長期抗血小板治療對于大多數(shù)卒中或TIA 患者是合適的。對于復(fù)發(fā)性缺血性卒中患者，可考慮36 個月以上的抗凝治療Class IIb, Level C對于盡管已接受足量抗栓治療仍然出現(xiàn)明確復(fù)發(fā)性缺血事件的患者，可考慮血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療失敗或不適合的患者可考慮手術(shù)治療Class IIb, Level C二級預(yù)防

22、特殊情況下卒中患者的治療危險因素推薦證據(jù)等級PFO 對于伴有PFO的缺血性卒中或TIA 患者，應(yīng)用抗血小板治療預(yù)防復(fù)發(fā)性事件是合適的Class IIa, Level B對于存在其他口服抗凝藥治療適應(yīng)證（如潛在的高凝狀態(tài)或靜脈血栓形成的證據(jù)）的高危患者，應(yīng)用華法林是合適的Class IIa, Level C對于伴有PFO 的初發(fā)性卒中患者，還沒有充分的資料做出有關(guān)PFO 封堵術(shù)的推薦對于盡管已采用 最佳內(nèi)科醫(yī)療仍然復(fù)發(fā)病因不明性卒中的患者，可考慮 行PFO 封堵術(shù)Class IIb, Level C二級預(yù)防特殊情況下卒中患者的治療危險因素推薦證據(jù)等級遺傳性血栓形成傾向?qū)τ诖嬖诿鞔_遺傳性血栓形成傾

23、向的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)臨床和血液學(xué)狀況對深靜脈血栓形成進(jìn)行評價，后者是長期或短期抗凝治療的指征Class , Level B應(yīng)對其他卒中機(jī)制進(jìn)行全面評價如未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成，長期抗凝或抗血小板治療是合適的Class IIa, Level C有復(fù)發(fā)性血栓形成事件病史的患者可考慮長期抗凝治療Class IIb, Level C二級預(yù)防特殊情況下卒中患者的治療危險因素推薦證據(jù)等級APL 綜合征對于抗APL抗體陽性的病因不明性缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治療是合適的Class IIa, Level B對于符合APL抗體綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)（多個器官的靜脈和動脈閉塞性疾病、流產(chǎn)和網(wǎng)狀青斑）的缺

24、血性卒中或TIA患者，以目標(biāo)INR23進(jìn)行口服抗凝藥治療是合適的Class IIa, Level B二級預(yù)防特殊情況下卒中患者的治療危險因素推薦證據(jù)等級鐮狀細(xì)胞病對于伴有鐮狀細(xì)胞病的成年缺血性卒中或TIA 患者，一般治療推薦如控制危險因素和應(yīng)用抗血小板藥是合適的Class IIa, Level B其他可考慮的治療措施包括：定期輸血使血紅蛋白S 在總血紅蛋白中的比例降至30%50%以下、羥基脲治療或在進(jìn)展期血管閉塞性疾病情況下行血管旁路移植術(shù)Class IIb, Level C二級預(yù)防特殊情況下卒中患者的治療危險因素推薦證據(jù)等級腦靜脈竇血栓形成對于腦靜脈竇血栓形成患者，應(yīng)用UFH 或LMWH 是合適的，即使存在出血性梗死亦如此Class IIa, Level B應(yīng)用口服抗凝藥持續(xù)抗凝治療36 個月，然后應(yīng)用抗血小板藥治療是合適的Class IIa, Level C二級預(yù)防特殊情況下卒中患者的治