兒科學(xué)教學(xué)課件：支氣管肺炎

1、1 小兒支氣管肺炎小兒支氣管肺炎 (Bronchiol Pneumonia in Children) 2 2 大綱要求大綱要求 n掌握：支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和掌握：支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和 治療原則治療原則 n掌握：重癥支氣管肺炎的臨床特點掌握：重癥支氣管肺炎的臨床特點 n熟悉：支氣管肺炎的病理生理熟悉：支氣管肺炎的病理生理 n了解：肺炎的分類了解：肺炎的分類 n進(jìn)展：不同年齡肺炎的病原特點進(jìn)展：不同年齡肺炎的病原特點 3 3 42021-6-124 Figure:Global distribution of cause-specific mortality among childr

2、en under five, 2000-2003 5 5 15 COUNTRIES ACCOUNT FOR THREE QUARTERS OF CHILDHOOD PNEUMONIA CASES WORLDWIDE India 44 million China 18 million Nigeria 7 million Pakistan 7 million Bangladesh 6 million Indonesia 6 million Brazil 4 million Ethiopia 4 million Congo, Democratic Republic of the 3 million

3、Philippines 3 million Afghanistan 2 million Egypt 2 million Mexico 2 million Sudan 2 million Viet Nam 2 million Total 113 million NOTE: Country-level estimates do not add up to the total due to rounding. 6 6 定義定義(Definition) 肺炎是各種病原體和其他因素（如吸入、肺炎是各種病原體和其他因素（如吸入、 過敏等）等導(dǎo)致的肺實質(zhì)和（或）肺間質(zhì)過敏等）等導(dǎo)致的肺實質(zhì)和（或）肺間質(zhì) 的

4、炎性病變的炎性病變 主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣促和肺部主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣促和肺部 固定的細(xì)濕固定的細(xì)濕啰啰音音 嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭，也可累及中樞神嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭，也可累及中樞神 經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等出現(xiàn)相應(yīng)經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等出現(xiàn)相應(yīng) 的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 7 7 概述概述 (Introduction) n兒科住院：肺炎占兒科住院：肺炎占25%65% n好發(fā)季節(jié)：四季均發(fā)，尤見于寒冷季或好發(fā)季節(jié)：四季均發(fā)，尤見于寒冷季或 季節(jié)變換之際季節(jié)變換之際 n好發(fā)年齡：嬰幼兒期好發(fā)年齡：嬰幼兒期 嬰幼兒時期容易發(fā)生肺炎是由于呼吸系統(tǒng)解剖生理上的特嬰幼兒時期容易發(fā)生肺炎

5、是由于呼吸系統(tǒng)解剖生理上的特 點，如氣管、支氣管管腔狹窄，黏液分泌少，纖毛運動差，肺點，如氣管、支氣管管腔狹窄，黏液分泌少，纖毛運動差，肺 彈力組織發(fā)育差，血管豐富易于充血，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)彈力組織發(fā)育差，血管豐富易于充血，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù) 少，肺含氣少等，加之此年齡階段免疫學(xué)發(fā)育亦不完善，使得少，肺含氣少等，加之此年齡階段免疫學(xué)發(fā)育亦不完善，使得 嬰幼兒不僅容易發(fā)生肺炎，并且一旦發(fā)生大多比較嚴(yán)重。嬰幼兒不僅容易發(fā)生肺炎，并且一旦發(fā)生大多比較嚴(yán)重。 8 8 分類分類（Classification ） n病理分類病理分類 n病因分類病因分類 n病程分類病程分類 n病情分類病情分類 9 9

6、 分類分類（Classification ） n病理分類病理分類 n病因分類病因分類 n病程分類病程分類 n病情分類病情分類 實質(zhì)性肺炎 間質(zhì)性肺炎 毛細(xì)支氣管炎 支氣管肺炎支氣管肺炎 大葉性肺炎大葉性肺炎 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎 毛細(xì)支氣管炎毛細(xì)支氣管炎 1010 病理分類病理分類 病因分類病因分類 病程分類病程分類 病情分類病情分類 感染性肺炎 非感染性肺炎 感染性 細(xì)菌性：肺鏈、鏈球菌、葡萄球菌、 流感桿菌等 病毒性：RSV 、Adv、流感v、副流感等 支原體：人肺炎支原體 原蟲體：卡氏肺囊蟲（真菌） 真菌性：隱球菌、念珠菌、曲霉菌、 毛霉菌等 非感染性非感染性 EOS性、吸入性、性、吸入

7、性、 墜積性、脫屑性、墜積性、脫屑性、 化學(xué)性、風(fēng)濕性、化學(xué)性、風(fēng)濕性、 放射性等放射性等 分類分類（Classification ） 1111 病理分類病理分類 病因分類病因分類 病程分類病程分類 病情分類病情分類 急性急性 3m 分類分類（Classification ） 1212 病理分類病理分類 病因分類病因分類 病程分類病程分類 病情分類病情分類 輕：無呼吸衰竭或其他系統(tǒng)輕：無呼吸衰竭或其他系統(tǒng) 受累輕，無中毒征受累輕，無中毒征 重：出現(xiàn)呼吸衰竭或其他系重：出現(xiàn)呼吸衰竭或其他系 統(tǒng)受累，統(tǒng)受累， 中毒征中毒征 分類分類（Classification ） 1313 其他命名其他命名 社

8、區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎( (community acquired pneumonia，CAP） n是指原本健康的兒童在醫(yī)是指原本健康的兒童在醫(yī) 院外或住院院外或住院4848小時內(nèi)發(fā)生小時內(nèi)發(fā)生 的感染性肺炎的感染性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎( (hosptial acquired pneumonia，HAP） n住院住院4848小時后發(fā)生的肺炎小時后發(fā)生的肺炎 典型肺炎典型肺炎( (typical pneumonia ） n各種細(xì)菌性肺炎各種細(xì)菌性肺炎 非典型肺炎非典型肺炎( (atypical pneumonia） n病毒、肺炎支原體、肺炎衣原病毒、肺炎支原體、肺炎衣原 體、軍團(tuán)

9、菌、冠狀病毒、禽流體、軍團(tuán)菌、冠狀病毒、禽流 感病毒感病毒 不明原因肺炎不明原因肺炎（unidentified pneumonia） 1414 哪種分類最理想？哪種分類最理想？ nIts important to establish microbiologica diagnosis of children pneumonia! nBut its difficulty. BTS. British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax,

10、2002, 57 Suppl 1: il24. 臨床上入院初期常以病理分類，輔以病情。臨床上入院初期常以病理分類，輔以病情。 以下將以支氣管肺炎為例講解以下將以支氣管肺炎為例講解 1515 支氣管肺炎支氣管肺炎（bronchopneumonia ） n病因病因 n病理和病理生理病理和病理生理 n臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥 n實驗室檢查實驗室檢查 n影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 n診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 n治療治療 1616 支氣管肺炎支氣管肺炎（bronchopneumonia ） n病因病因 n病理和病理生理病理和病理生理 n臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥 n實驗室檢查實驗室檢查 n影

11、像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 n診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 n治療治療 1717 病因病因（Etiology） n病毒病原：占有重要地位，尤其在起始階段病毒病原：占有重要地位，尤其在起始階段 n細(xì)菌病原：在發(fā)展中國家非常重要，常見細(xì)菌包細(xì)菌病原：在發(fā)展中國家非常重要，常見細(xì)菌包 括肺炎鏈球菌括肺炎鏈球菌（SP）、流感嗜血桿菌、流感嗜血桿菌（HI）、金、金 黃色葡萄球菌黃色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌和卡它莫拉菌（MC） n非典型微生物：近年來呈增加趨勢非典型微生物：近年來呈增加趨勢 n混合感染：兒童混合感染：兒童CAP混合感染率為混合感染率為8%40%， 年齡越小，混合感染的幾率越高年齡越小，混合感染

12、的幾率越高 1818 CAP常見病原常見病原（ Common Pathogen ） n出生生后出生生后20 d B 族鏈球菌、族鏈球菌、G- 腸道細(xì)菌腸道細(xì)菌 、巨細(xì)胞病毒、巨細(xì)胞病毒 n3周周3個月個月 沙眼衣原體、呼吸道合胞病毒、副流感病毒沙眼衣原體、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎、肺炎 鏈球菌、百日咳博德特菌屬鏈球菌、百日咳博德特菌屬 金黃色葡萄球菌屬金黃色葡萄球菌屬 n4 個月個月5歲歲 呼吸道病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌屬、肺炎支呼吸道病毒、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌屬、肺炎支 原體、肺炎衣原體原體、肺炎衣原體 n5青少年青少年 肺炎支原體肺炎支原體 、肺炎衣原體、肺炎衣原體 、

13、肺炎鏈球菌、肺炎鏈球菌 1919 支氣管肺炎支氣管肺炎（bronchopneumonia ） n病因病因 n病理和病理生理病理和病理生理 n臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥 n實驗室檢查實驗室檢查 n影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 n診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 n治療治療 2020 病理生理（pathophysiology） 病原病原 黏膜水腫、管腔狹窄黏膜水腫、管腔狹窄 充血水腫、泡壁增厚充血水腫、泡壁增厚 腔內(nèi)充滿炎癥滲出物腔內(nèi)充滿炎癥滲出物 低氧血癥低氧血癥 高碳酸血癥高碳酸血癥 咳嗽咳嗽 氣促氣促 啰啰音音 鼻翼扇動鼻翼扇動 三凹癥三凹癥 感染中毒癥狀 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 消化系統(tǒng)癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

14、 水電平衡紊亂 2121 臨床表現(xiàn)（Clinical manifestations ） n全身癥狀：發(fā)熱、神軟全身癥狀：發(fā)熱、神軟/ /煩躁、食欲減退、腹瀉煩躁、食欲減退、腹瀉 n呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、氣促、喘息呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、氣促、喘息 n呼吸系統(tǒng)體征：呼吸困難、發(fā)紺、三凹、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸困難、發(fā)紺、三凹、啰啰音音 nWHO推薦：呼吸頻率超過以下標(biāo)準(zhǔn)要考慮肺炎推薦：呼吸頻率超過以下標(biāo)準(zhǔn)要考慮肺炎 60次/分 212月 50次/分 12月 40次/分 2222 臨床表現(xiàn)（Clinical manifestations ） 重癥表現(xiàn)重癥表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 患兒有中重度胸廓凹陷、患兒有中

15、重度胸廓凹陷、 中央型紫紺、鼻翼扇動、中央型紫紺、鼻翼扇動、 呼吸暫停、呻吟不安和進(jìn)呼吸暫停、呻吟不安和進(jìn) 食困難者警惕為重癥肺炎。食困難者警惕為重癥肺炎。 血氣分析提示血氣分析提示PO250mmHg， PCO250mmHg時即為時即為 呼吸衰竭。 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) （中毒性腦病）（中毒性腦?。?常有煩躁、嗜睡或兩者交替，常有煩躁、嗜睡或兩者交替， 驚厥和意識障礙，球結(jié)膜水腫，驚厥和意識障礙，球結(jié)膜水腫， 前囟隆起，瞳孔對光反射遲鈍、前囟隆起，瞳孔對光反射遲鈍、 呼吸節(jié)律不整甚至呼吸暫停。呼吸節(jié)律不整甚至呼吸暫停。 有腦膜刺激征。腦脊液壓力增高有腦膜刺激征。腦脊液壓力增高。 。 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系

16、統(tǒng) 可有面色蒼白或發(fā)灰、大汗可有面色蒼白或發(fā)灰、大汗 淋漓、四肢冰冷、心音低鈍，淋漓、四肢冰冷、心音低鈍， 心率增快、甲床心率增快、甲床( (小嬰兒足跟小嬰兒足跟) ) 毛細(xì)血管再充盈時間延長、毛細(xì)血管再充盈時間延長、 眼底動脈痙攣、甲襞微循環(huán)眼底動脈痙攣、甲襞微循環(huán) 及血液流變學(xué)檢查有改變等及血液流變學(xué)檢查有改變等 癥狀。癥狀。 心力衰竭？心力衰竭？ 。 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 除嘔吐、腹瀉、腹痛外尚有除嘔吐、腹瀉、腹痛外尚有 腹脹、嘔血、便血等癥狀，腹脹、嘔血、便血等癥狀， 由于膈肌上抬會加重呼吸由于膈肌上抬會加重呼吸 困難，聽診腸鳴音消失，困難，聽診腸鳴音消失， 大便隱血試驗陽性。大便隱血試驗

17、陽性。 水電平衡紊亂水電平衡紊亂 酸中毒（代謝性酸中毒（代謝性/ /呼吸性）呼吸性） 堿中毒（代謝性堿中毒（代謝性/ /呼吸性）呼吸性） 高鉀血癥高鉀血癥/ /低鉀血癥低鉀血癥 低鈉血癥低鈉血癥 SIADH 血鈉血鈉130mmol/L, ,血滲透壓血滲透壓 275mmol/ /L，尿鈉，尿鈉20mmol/ /L 臨床血容量正常，腎功能正常臨床血容量正常，腎功能正常 腎上腺皮質(zhì)功能正常，腎上腺皮質(zhì)功能正常，ADHADH升高升高 DIC 血壓下降、出血、休克血壓下降、出血、休克 2323 并發(fā)癥（ Complication ） n膿胸膿胸（empyema） n膿氣胸膿氣胸（pyopneumotho

18、rax） n肺大皰肺大皰(pneumatocele） n敗血癥敗血癥 n腦膜炎腦膜炎 n其他：肺不張，支氣管擴(kuò)張等其他：肺不張，支氣管擴(kuò)張等 2424 支氣管肺炎支氣管肺炎（bronchopneumonia ） n病因病因 n病理和病理生理病理和病理生理 n臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥 n實驗室檢查實驗室檢查 n影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 n診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 n治療治療 2525 實驗室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性比例血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性比例 急相期蛋白：急相期蛋白：CRP、PCT 細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)和涂片，對流免疫電泳細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)和涂片，對流免疫電泳 法測抗原和抗體

19、法測抗原和抗體 病毒學(xué)檢查：病毒分離，雙份血清測抗體，快病毒學(xué)檢查：病毒分離，雙份血清測抗體，快 速抗原檢測，速抗原檢測，PCR 肺炎支原體：補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測，冷凝集試驗肺炎支原體：補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測，冷凝集試驗 2626 病原學(xué)檢查 痰標(biāo)本、鼻咽拭子等痰標(biāo)本、鼻咽拭子等 分泌物培養(yǎng)分泌物培養(yǎng) 血培養(yǎng)肺穿刺：公認(rèn)血培養(yǎng)肺穿刺：公認(rèn) 的的CAP病原學(xué)檢查的病原學(xué)檢查的 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn) 纖維支氣管鏡采取灌纖維支氣管鏡采取灌 洗液培養(yǎng)洗液培養(yǎng) 經(jīng)氣管抽吸分泌物經(jīng)氣管抽吸分泌物 血清、唾液、尿和糞便標(biāo)血清、唾液、尿和糞便標(biāo) 本免疫學(xué)測定抗原檢測方本免疫學(xué)測定抗原檢測方 法有：間接免疫熒光、免法有：間接免疫

20、熒光、免 疫酶和放射免疫法等疫酶和放射免疫法等 血清抗體檢測有：免疫熒血清抗體檢測有：免疫熒 光實驗、酶聯(lián)免疫吸附試光實驗、酶聯(lián)免疫吸附試 驗、補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測等驗、補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測等 使用使用PCR或或PCR結(jié)合核酸雜結(jié)合核酸雜 交技術(shù)進(jìn)行基因檢測交技術(shù)進(jìn)行基因檢測 2727 支氣管肺炎支氣管肺炎（bronchopneumonia ） n病因病因 n病理和病理生理病理和病理生理 n臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥 n實驗室檢查實驗室檢查 n影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 n診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 n治療治療 2828 胸片改變 早期肺紋理增強(qiáng)，透亮度降低早期肺紋理增強(qiáng)，透亮度降低 之后兩肺下野中

21、內(nèi)帶出現(xiàn)點狀和之后兩肺下野中內(nèi)帶出現(xiàn)點狀和 斑片狀影，可融合斑片狀影，可融合 可有肺氣腫、肺不張可有肺氣腫、肺不張 2929 支氣管肺炎支氣管肺炎（bronchopneumonia ） n病因病因 n病理和病理生理病理和病理生理 n臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥 n實驗室檢查實驗室檢查 n影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 n診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 n治療治療 3030 診斷（Diagnosis ） n癥狀癥狀 n發(fā)熱發(fā)熱 n咳嗽咳嗽 n氣促氣促 n細(xì)濕羅音細(xì)濕羅音 n胸片改變胸片改變 p嚴(yán)重度評估嚴(yán)重度評估 p并發(fā)癥并發(fā)癥 p病原診斷病原診斷 3131 鑒別診斷（differential diag

22、nosis） 支氣管炎支氣管炎 肺結(jié)核肺結(jié)核 支氣管異物支氣管異物 支氣管哮喘支氣管哮喘 各型肺炎鑒別各型肺炎鑒別 3232 支氣管肺炎支氣管肺炎（bronchopneumonia ） n病因病因 n病理和病理生理病理和病理生理 n臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥 n實驗室檢查實驗室檢查 n影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 n診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 n治療治療 3333 治療（ treatment ） n一般和對癥治療一般和對癥治療 n抗病原微生物治療抗病原微生物治療 n激素的應(yīng)用激素的應(yīng)用 n并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 三三 分分 治治 療、療、 七七 分分 護(hù)護(hù) 理理 3434 一般治療和對癥治療 n一般療法：室溫、濕度、飲食一般療法：室溫、濕度、飲食 n輸液輸液: :4:1液，液，5ml/(Kgh) n保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物、翻保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物、翻 身拍背、體位引流、吸痰、霧化吸入身拍背、體位引流、吸痰、霧化吸入 n氧療：鼻前庭氧療：鼻前庭（0.51L/min40%）； 面罩面罩（24L/min）、頭罩頭罩(5L/min） n對癥：降溫；鎮(zhèn)靜；止咳、化痰、平喘劑對癥：降溫；鎮(zhèn)靜；止咳、化痰、平喘劑 3535 抗病原微生物治療 選藥原則選藥原則：