傷口造口護理.doc

1、共享知識分享快樂傷口造口護理【操作指引 】項目內(nèi)容（技術(shù)操作要求）1. 環(huán)境評估 清潔、寬敞、明亮，室溫 24 26，符合操作要求，保護患兒隱私。評估2. 患兒評估了解患兒的病情、意識、手術(shù)方式和手術(shù)切口周圍皮膚組織有無異常，手術(shù)傷口愈合情況，患兒合作程度及造口情況。1. 用物準備換藥包（換藥碗2 個、鉗子 2 把、紗布、棉球） 、生理鹽水、絡(luò)合碘或75%酒精、敷料、傷口外用藥物（過氧化氫溶液、莫匹羅星軟膏等）、無菌手套、合適的造口袋（一件式或兩件式）1 套、紗布、棉簽、彎盤、濕紙巾1 包、鈍頭剪刀1 把、準備造口尺、一次性墊巾、造口輔助品（防漏膏、造口護膚粉、皮膚保護膜、腰帶、碳片等），備屏

2、風(fēng)或拉窗簾。2. 操作者準備著裝干凈整潔，精神飽滿，了解患兒傷口造口的性質(zhì)，流動水下七步洗手法洗手。1. 準備工作（ 1）再次核對醫(yī)囑，確認患兒身份：床頭牌和腕帶標識。（ 2）與年長兒或家長溝通，告知造口護理的目的及配合方法，取得年長兒及家長的配合。年幼兒需家長或另一護理人員協(xié)助擺好體位。（ 3）再次查對。2. 手術(shù)早期傷口護理（ 1）調(diào)節(jié)室溫，遮擋患兒，協(xié)助患兒取相應(yīng)的體位，暴露手術(shù)部位。（ 2）打開換藥包，戴無菌手套，換藥碗內(nèi)盛棉球數(shù)個，協(xié)助者分別倒入消毒液和生理鹽水。（ 3）用無菌生理鹽水棉球從傷口中心向周圍清洗傷口2 次，再用消毒棉球從傷口中實施心向周圍消毒2 次。（ 4）傷口周圍皮膚

3、發(fā)紅或有分泌物，遵醫(yī)囑用藥。（ 5）置輻射保暖臺的患兒可暴露傷口，年長兒需選擇合適的敷料覆蓋傷口，用膠布粘貼固定。3. 手術(shù)早期造口護理（ 1）觀察造口血運及有無排便。頁眉內(nèi)容共享知識分享快樂（ 2）用無菌生理鹽水棉球或紗布清洗造瘺口及周圍皮膚，用紗布或棉簽拭干。（ 3）用無菌生理鹽水紗布覆蓋造口以保持造口濕潤。（ 4）造口周圍皮膚涂皮膚保護膜。4. 手術(shù)后期造口護理（ 1）拉窗簾，遮擋患兒，協(xié)助其采取舒適體位，戴手套，鋪墊巾，置彎盤。（ 2）剝除造口袋，一手輕按腹部，一手將造口底板由上向下緩慢移除，觀察排泄物的性狀。（ 3）清潔造口：用生理鹽水棉球或紗布清洗造瘺口及周圍皮膚，但切不可用酒精、

4、碘酒或雙氧水等強刺激性液體進行清洗。（ 4）用紗布或紙巾拭干皮膚。（ 5）用測量板測量造口大小、形狀，繪線做記號，沿記號修剪底盤。（ 6）將底盤對準造口，檢查開口大小是否合適。（ 7）撕去底板的剝離紙，拉平造口周圍皮膚，按照造口位置自上而下粘貼底板，用手均勻按壓 1 3 分鐘。（ 8）自下往上緊密粘貼造口袋 , 夾好造口袋下端開口 , 確認粘貼牢固。（ 9）操作中根據(jù)造口周圍皮膚情況正確使用造口輔助用品，如皮膚保護膜、防漏膏、造口護膚粉等。1. 操作輕柔、熟練，年長兒或家長知曉護士告知注意事項，年幼兒能耐受操作。評價 2. 操作規(guī)范，符合無菌技術(shù)、安全、標準預(yù)防原則。3. 造口袋粘貼平、緊，造

5、口血運好，患兒舒適。【 相關(guān)知識點 】（一）概述腸造口是指因治療需要，把一段腸管拉出腹腔， 并將開口縫合于腹壁以排泄糞便或尿液。腸造口術(shù)是外科常施行的手術(shù)之一，既是挽救患者生命的需要，也是改善患者生活質(zhì)量的手段。腸造口術(shù)根據(jù)目的分為排泄糞便的腸造口術(shù)（即人工肛門）和排泄尿液的腸造口術(shù)（即尿路造口）。根據(jù)造口腸段分為回腸造口術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)（包括盲腸造口術(shù)、升結(jié)腸造口術(shù)、橫結(jié)腸造口術(shù)、降結(jié)腸造口術(shù)和乙狀結(jié)腸造口術(shù)）。腸造口護理的目的在于改善并提升患者生活質(zhì)量， 腸粘膜出血等。 因此護理人員應(yīng)具備腸造口護理的專業(yè)知識及技術(shù)，正確選用造口用具，有效預(yù)防并妥善處理各種并發(fā)癥。頁眉內(nèi)容共享知識分享快樂（二

6、）適應(yīng)證和禁忌證1. 適應(yīng)證 所有腸造口術(shù)后患兒。（三）注意事項1.操作輕柔，注意避免出血、損傷皮膚及引起患兒疼痛等。2.清洗傷口用溫生理鹽水或?qū)θ梭w組織無毒性的消毒液。3.根據(jù)傷口滲出的情況確定傷口換藥的頻率，換藥動作輕柔，保護健康組織，注意保暖及保護患兒隱私。4.護理過程中密切觀察病情，出現(xiàn)異常情況及時處理。5.盡量減少頻繁揭除造口袋，23 天更換一次，出現(xiàn)滲漏時及時更換。6.更換造口袋時，一定要輕柔緩慢的撕下，切忌用力，動作太快。7.粘貼造口袋時要保持皮膚干燥。8.保持造口袋底盤與造口之間的空隙在合適范圍（12mm）。9.觀察造口處血運及周圍皮膚情況，觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味，

7、并做好記錄。10.及時觀察、正確處理造口并發(fā)癥。（四）相關(guān)常見并發(fā)癥及處理1. 刺激性皮炎（ 1）臨床表現(xiàn)：主要是由于排泄物長期反復(fù)刺激使造口周圍皮膚瘙癢、疼痛、紅、腫、潰爛。（ 2）預(yù)防要點：造口治療師于手術(shù)前提供理想的造口定位，減少因造口位置選擇不佳給造口護理帶來的困擾，應(yīng)避開瘢痕、皺褶、肚臍、腰部、髂骨、恥骨、手術(shù)切口、有慢性皮膚病等部位。 注意患兒體位， 針對腹部凹陷不平之處， 可用防漏膏或防漏條進行填補。根據(jù)造口類型及狀況選擇合適的造口用具。 根據(jù)造口的大小及形狀來裁剪底盤， 底盤口徑比腸造口大 1 2mm即可。 2 3 天更換一次造口袋，出現(xiàn)滲漏時及時更換。（ 3）處理要點：檢查并

8、去除刺激源。造口周圍皮膚瘙癢、疼痛、紅腫，選擇生理鹽水或溫水進行清洗， 擦干后撒適量造口護膚粉并抹勻， 再涂皮膚保護膜， 最后粘貼造口袋。如皮膚出現(xiàn)潰爛，可根據(jù)具體情況選擇水膠體、泡沫等傷口敷料處理，再粘貼造口袋。2、過敏性皮炎（ 1）臨床表現(xiàn)：造口周圍皮膚紅斑及水皰，皮疹的部位僅限于變應(yīng)原接觸部位；年長兒自覺受累皮膚瘙癢及燒灼感。（ 2）預(yù)防要點：評估患兒的體質(zhì)情況，針對某些特異體質(zhì)患者，在術(shù)前做皮膚過敏頁眉內(nèi)容共享知識分享快樂測試：即將各種品牌的底板膠各剪一小塊貼于患者腹部皮膚上，評估患者皮膚是否有紅、腫、癢、燒灼感或其他過敏反應(yīng)，選擇其中兩種最適合的底盤交替使用。若對任何品牌的造口底盤都

9、過敏，則建議兩種處理方式：第一，可先貼水膠體敷料保護皮膚后，再貼造口底盤；第二， 如為降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口術(shù)患者，大便成形且有規(guī)律時可選擇結(jié)腸灌洗，不需粘貼造口袋。如對含乙醇的防漏膏、皮膚保護膜等過敏，改用非乙醇產(chǎn)品。如對腰帶、造口腹帶過敏， 建議在腰帶、 造口腹帶內(nèi)墊上棉質(zhì)的手帕或毛巾，隔絕與皮膚的接觸及減少摩擦。（ 3）處理要點：根據(jù)皮膚測試結(jié)果更換另一系列造口用品。洗凈擦干后，根據(jù)醫(yī)囑使用類固醇藥物涂于皮膚上， 10 分鐘后用溫水洗凈擦干，再按刺激性皮炎的處理。若情況無改善者，請皮膚科醫(yī)生會診。3、念珠菌感染（ 1）臨床表現(xiàn)：初期表現(xiàn)為皮膚瘙癢，然后會出現(xiàn)白色疹子的膿皰及界限清楚的皮膚紅

10、斑，皮膚奇癢無比。（ 2）預(yù)防要點： 根據(jù)患兒造口情況，選擇合適的造口用品。定期更換造口袋，回腸造口 3 5 天更換，結(jié)腸造口5 7 天更換。如造口底盤滲漏，及時更換。 造口周圍皮膚若有毛發(fā)時，需用剪刀剪除毛發(fā)，不可用剃刀剔除。（ 3）處理要點： 重新評估患者的造口底盤選擇是否適當，以免周圍皮膚受到排泄物污染。 洗凈擦干后，遵醫(yī)囑涂抗真菌藥物于皮膚上，10 分鐘后用溫水洗凈、擦干，再粘貼造口袋?？拐婢幬镄璩掷m(xù)2 3 周，勿中途停藥，以免影響治療效果。4、機械性皮膚損傷（ 1）臨床表現(xiàn)：造口周圍皮膚表層被撕開，可引起皮膚發(fā)紅、破潰及疼痛。（ 2）預(yù)防要點：患者造口周圍皮膚水腫或脆弱時，預(yù)防性使

11、用皮膚保護膜，盡量選擇粘性較低的造口底盤。 若底盤粘貼過緊， 不易去除時， 則先用濕紗布濕敷幾分鐘或使用皮膚剝離劑后再去除（ 3）處理要點：重新評估造口護理技巧，去除造口袋或清洗造口周圍皮膚時，動作要輕柔。如造口周圍皮膚發(fā)紅、疼痛， 洗凈擦干后撒適量造口護膚粉并抹勻，再涂皮膚保護膜。如造口周圍皮膚出現(xiàn)破潰，可根據(jù)具體情況選擇水膠體、泡沫等傷口敷料處理后，再粘貼造口袋。5、粘膜移位（ 1）臨床表現(xiàn)：腸黏膜移位至造口周圍皮膚生長。（ 2）預(yù)防要點：手術(shù)時須將造口縫于真皮層，而不能只縫于表皮。選擇柔軟、尺寸合適的造口底盤，以免造口邊緣受壓引起黏膜移位。頁眉內(nèi)容共享知識分享快樂（ 3）處理要點：更換造

12、口袋時動作要輕柔，避免加重造口損傷。重新度量造口的外形及尺寸， 底盤口徑比腸造口直徑大 1 2mm即可。 較小的黏膜移位可使用造口護膚粉，嚴重者可使用藻酸鹽敷料，外涂防漏膏，再粘貼造口袋。6、皮膚黏膜分離（ 1）臨床表現(xiàn)：造口處的腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處出現(xiàn)分離。（ 2）預(yù)防要點：及時處理造口局部缺血壞死癥狀。不宜過早拆除造口黏膜縫合處的縫線，拆線時間根據(jù)患者具體情況而定，一般為10 天左右。（ 3）處理要點：逐步清除局部的黃色腐肉或壞死組織。用棉簽輕探分離的深度，根據(jù)分離的深度來選擇傷口敷料填塞。 分離部分表淺， 滲液少宜選用造口護膚粉后再用防漏膏遮擋，再粘貼造口袋； 分離部分較深， 滲液多

13、宜選用藻酸鹽類敷料填塞后再用防漏膏遮擋，再粘貼造口袋。一般2 3 天更換分離處敷料1 次，直至分離處完全愈合。分離處愈合后要指導(dǎo)擴肛，預(yù)防造口狹窄。7、肉芽腫（ 1）臨床表現(xiàn)：肉芽腫為良性組織，呈紅色顆粒狀，觸之易出血，通常發(fā)生于黏膜與皮膚接觸處，圍繞著造口的邊緣生長。（ 2）預(yù)防要點：按時拆除造口周圍縫線。選擇合適的造口用品，避免因堅硬造口物品（如底盤）刺激造口邊緣而產(chǎn)生肉芽增生。（ 3）處理要點：檢查造口周圍是否有縫線仍未脫落，及時拆除造口縫線。正確測量造口大小，底盤裁剪口徑比造口直徑大1 2mm。較小的肉芽用硝酸銀點灼，使其變白后轉(zhuǎn)黑，最后壞死脫落；較大肉芽腫可能需要電灼。8、腸黏膜出血

14、（ 1）臨床表現(xiàn)：腸黏膜上有血液流出。（ 2）預(yù)防要點：造口袋內(nèi)放入適量空氣和油劑（液狀石蠟、植物油、麻油等）以免造口袋上薄膜來回摩擦造口引起黏膜出血。護理造口時， 動作要輕柔， 避免利器劃傷黏膜引起出血。（ 3）處理要點：注意觀察出血的量及顏色，并做好記錄和交班。出血少時，涂上造口護膚粉后用柔軟的紙巾或紗布按壓止血。出血量較多時，可用1腎上腺素溶液浸濕紗布壓迫或用云南白藥粉外敷后用紗布壓迫止血。9、造口水腫（ 1）臨床表現(xiàn)：通常發(fā)生在術(shù)后早期，造口隆起、腫脹和發(fā)亮。（ 2）預(yù)防要點：注意造口袋的裁剪技巧，根據(jù)造口的大小及形狀來裁剪底盤，底盤裁頁眉內(nèi)容共享知識分享快樂剪口徑比造口直徑大12mm

15、，避免緊箍腫脹的造口而影響血液循環(huán)。（ 3）處理要點： 輕微者不用處理。 嚴重者用 3的高滲鹽水或 50的硫酸鎂濕敷。嚴密觀察造口黏膜的顏色，避免導(dǎo)致缺血壞死。10、造口旁疝（ 1）臨床表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為腸造口基底或周圍隆起，年長兒會有局部墜脹不適感；嚴重者會引起嵌頓性腹壁疝或腸梗阻。（ 2）預(yù)防要點：術(shù)前造口定位時盡量選擇在腹直肌上。盡量避免患兒哭鬧、腹部用力，以免增加腹壓。 減輕腹壓， 如慢性便秘及時藥物治療、 咳嗽時用手按壓造口部位等?？刂企w重，避免體重增長過快而引起造口旁疝。（ 3）處理要點：宜選擇底盤柔軟的一件式造口袋，避免選用兩件式尤其凸面底盤造口袋。 如采用結(jié)腸造口灌洗者要停止灌洗

16、。指導(dǎo)家長了解腸梗阻的癥狀和體征，以便及時就診。情況較輕時，可使用造口腹帶加以支持固定，嚴重者需行手術(shù)修補。11、造口回縮（ 1）臨床表現(xiàn)：造口內(nèi)陷低于皮膚表層，容易引起排泄物滲漏，導(dǎo)致造口周圍皮膚損傷。（ 2）預(yù)防要點：不宜過早拆除造口黏膜縫合處的縫線，拆線時間應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定，一般為10 天左右。袢式造口支架不宜過早拔除，一般10 14 天拔除?？刂企w重，避免因造口周圍脂肪過多而使造口內(nèi)陷。及時處理造口缺血壞死癥狀，以免腸管回縮至筋膜上或腹腔內(nèi)。（ 3）處理要點：輕度回縮者可使用凸面底盤，配合腰帶使用，嚴重者可能需手術(shù)治療。皮膚有損傷者，可涂抹造口護膚粉或使用皮膚保護膜后再粘貼造口袋。乙狀結(jié)腸造口皮膚持續(xù)損傷者，可考慮采用結(jié)腸灌洗法。12、毛囊炎（ 1）臨床表現(xiàn)：造口周圍皮膚出現(xiàn)紅疹、膿皰。（ 2）預(yù)防要點： 造口周圍皮膚若有毛發(fā)時， 需用剪刀剪除毛發(fā)， 不可用剃刀剔除。 撕除造口袋時，一手按壓皮膚，一手緩慢去除造口底盤。若底盤粘貼過緊，不易去除時，則用濕紗布先濕敷幾分鐘或使用皮膚剝離劑再去除。（ 3）處理要點：如造口周圍紅疹，洗凈