人體組織間隙中有過多的液體積聚而出現(xiàn)腫脹時(shí)稱為水腫

1、第五節(jié) 水 腫人體組織間隙中有過多的液體積聚而出現(xiàn)腫脹時(shí)稱為水腫（edemaedema）。它是臨床常見的癥狀和體征。如果體液積聚在體腔則稱為積水或積液，如胸腔積液、腹腔積液等。一般情況下， 水腫這一術(shù)語并不包涵內(nèi)臟器官局部的水腫，如肺水腫、腦水腫等。根據(jù)水腫的分布不同， 分為全身性水腫和局部性水腫。前者是指液體彌漫于全身多處部位，指壓皮膚后長(zhǎng)時(shí)間凹陷， 稱為全身性水腫或凹陷性水腫，一般病情比較嚴(yán)重。后者是指液體積聚于局部組織，稱為局 部性水腫。 病因和發(fā)生機(jī)制 引起水腫的主要因素有：鈉水潴留如繼發(fā)性醛固酮增多癥，心力衰竭等；毛細(xì)血管濾過壓升高如右心衰竭、腫瘤壓迫等；毛細(xì)血管通透性增高如各種炎癥

2、、急性腎炎等；血漿膠體滲透壓降低如慢性腎炎，腎病綜合征，肝硬化失代償期等；淋巴液或靜脈回流 受阻如絲蟲病或血栓性靜脈炎等。其發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，不同疾病或同一疾病不同階段，其 發(fā)生機(jī)制不盡相同。但有兩個(gè)基本原因：其一細(xì)胞外液容量增多，過多的液體分布于組織間 隙或體腔成為水腫或積液；其二血管內(nèi)外液體交換失去平衡，致使組織間液生成多于回流而 形成。其原發(fā)機(jī)理是維持血管內(nèi)液與血管外液動(dòng)態(tài)平衡的 StarlingStarling 力（即血管內(nèi)、外靜水壓 和膠體滲透壓所形成的一種綜合平衡力）受某些因素影響導(dǎo)致平衡破壞，引起細(xì)胞外液增多， 過多的液體分布于組織間隙或體腔成為水腫或積液。其繼發(fā)機(jī)理是水腫時(shí)血管

3、內(nèi)有效血容量 減少，機(jī)體為恢復(fù)有效血容量而引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌代償性改變，引起水鈉潴留。1 1、全身性水腫。、心源性水腫 主要見于右心衰竭，發(fā)生機(jī)制主要是：有效循環(huán)血量腎血流量J T繼發(fā)性醛固酮鈉水潴留和靜脈淤血T毛細(xì)血管濾壓組織液回收水腫。、腎源性水腫 常見于各型腎炎和腎病綜合癥。鈉和水潴留是腎性水腫的基本發(fā)生機(jī)制。當(dāng)腎小球腎炎時(shí)，腎小球?yàn)V過膜受損T腎小球超濾系數(shù)及濾過率JT水鈉潴留，同時(shí)全 身毛細(xì)血管通透性f。當(dāng)腎病綜合征時(shí)，因大量蛋白尿T低蛋白血癥T血漿膠體滲透壓JT 水腫。、肝源性水腫 常見于肝硬化、慢性肝炎。發(fā)生機(jī)制主要是蛋白質(zhì)合成障礙T血漿白蛋白JT血漿膠體滲透壓JT水腫。除此之外

4、，與門靜脈高壓、低蛋白血癥、肝淋巴液回流 障礙、繼發(fā)性醛固酮增多等因素有關(guān)。、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫 常見于慢性消耗性疾病，如結(jié)核、惡性腫瘤等。由于蛋白質(zhì)分解代謝fT血漿白蛋白JT血漿膠體滲透壓JT水腫。、其他原因的全身性水腫：粘液性水腫 見于甲狀腺功能減退癥，主要由于組織液所含蛋白量較高。發(fā)生機(jī)理是 粘蛋白分解代謝減弱，聚集在組織間隙固體成分的基質(zhì)中，與鈉水結(jié)合，形成粘液性水腫。經(jīng)前期緊張綜合征由于雌、孕激素比例失調(diào)，雌激素通過腎素、血管緊張素n、醛固酮系統(tǒng)使水鈉潴留T體重f。 藥物性水腫見于糖皮質(zhì)激素、雌激素、雄激素、胰島素、甘草制劑和血管擴(kuò)張劑等應(yīng)用中，尤其是鈣拮抗劑，可能引起水鈉潴留而出現(xiàn)水腫

5、。 特發(fā)性水腫幾乎只發(fā)生婦女。原因未明，可能與內(nèi)分泌功能失調(diào)及直立體位的反應(yīng)異吊有關(guān)。2 2、局部性水腫常見于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加，如局部炎癥、血栓性靜脈炎、淋巴管炎、絲蟲病、血管神經(jīng)性水腫等。臨床表現(xiàn)1 1、全身性水腫為凹陷性、非炎癥性水腫，皮膚因水腫而緊張發(fā)亮，原有的皮膚皺紋變淺或消失，甚至出現(xiàn)液體滲出，指壓后局部出現(xiàn)凹陷。心源性水腫其水腫的特點(diǎn)是首先出現(xiàn)于身體下垂部位，從踝部、雙下肢開始，活動(dòng)時(shí)尤為明顯。臥位病人首先出現(xiàn)于腰骶部，逐漸延及全身。多見于右心衰竭，常伴體循環(huán)淤 血的表現(xiàn)如頸靜脈怒張、肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性，甚至可出現(xiàn)腹水、胸水及心包積液。 如心力衰竭

6、出現(xiàn)面部浮腫常提示營(yíng)養(yǎng)不良或肝臟受損所致血清白蛋白過低。肺心病患者若出 現(xiàn)面部和結(jié)膜下水腫，示病情危重。心源性水腫的診斷主要依靠心臟病史、體征及慢性心衰 的臨床表現(xiàn)。腎源性水腫 其水腫的特點(diǎn)是首先發(fā)生于組織最疏松的部位，從眼瞼、顏面部開始， 而后自上而下發(fā)展至全身。腎病綜合征以全身性水腫最為明顯，甚至出現(xiàn)腹水、胸水?；颊?常有尿檢異常，高血壓和腎功能損害等，可見于各種腎炎和腎病。腎源性水腫需與心源性水 腫鑒別。鑒別要點(diǎn)見表 4-8-14-8-1表4-8-14-8-1心源性水腫與腎源性水腫的鑒別心源性水腫腎源性水腫開始部位從踝部開始向上蔓延從眼瞼、顏面部開始向下曼延發(fā)展快慢發(fā)展較慢發(fā)展較快水腫性

7、質(zhì)較堅(jiān)實(shí)而移動(dòng)度小較軟而移動(dòng)度大伴隨病征伴有心力衰竭病征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、心臟增大、心臟雜音伴有腎臟病其他病征：高血壓、蛋白尿、管型尿、血尿、高脂血癥等肝源性水腫水腫特點(diǎn)是發(fā)展緩慢，常從足踝部開始向上蔓延，一般頭、面部及上肢無水腫。常伴有肝功能檢查異常和門靜脈高壓的表現(xiàn)（如食管、胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲 張、痔靜脈曲張），在肝功能失代償期主要表現(xiàn)為腹水，常有腹脹、腹部膨隆、行走困難，嚴(yán) 重時(shí)出現(xiàn)心悸、氣促、部分病人出現(xiàn)胸水。心、肝、腎疾患，隨病情的發(fā)展，尿量越少，貝U U 水腫越重，病情也越重。營(yíng)養(yǎng)不良性水腫 其水腫特點(diǎn)是常從下肢開始逐漸向上蔓延至全身，與體位有關(guān)。呈墜積

8、性，嚴(yán)重者可有胸水、腹水、尿量可不減少，水腫發(fā)生前常有消瘦，體重減輕等表現(xiàn)。 由于營(yíng)養(yǎng)不良而致維生素 B1B1 缺乏，引起心臟病，可加重水腫的程度。主要見于長(zhǎng)期慢性消耗 性疾病營(yíng)養(yǎng)缺乏，蛋白丟失性胃腸病和重度燒傷患者。其他原因所致的水腫粘液性水腫：常在顏面及皮下出現(xiàn)水腫，指壓皮膚不產(chǎn)生明顯的凹陷，為非凹陷性水腫；經(jīng)前期緊張綜合征：在月經(jīng)前7 71414天出現(xiàn)眼瞼、踝部等處輕度水腫，可伴有乳房腫痛，骨盆沉重感，月經(jīng)后水腫漸退；藥物性水腫：見于應(yīng)用腎上 腺皮質(zhì)激素、雌激素、雄激素、甘草制劑等藥物后，停藥后水腫消退；特發(fā)性水腫：多為 周期發(fā)作性水腫，以身體下垂部位明顯，站立過久或行走過后出現(xiàn)。2 2

9、、局部性水腫局部性炎癥 局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，功能障礙。如蜂窩組織炎、癰、癤等。 局部靜脈回流受阻 上腔靜脈受阻表現(xiàn)為頭面部、頸部、兩上肢及上胸部水腫，常伴 有頸靜脈怒張、胸壁淺靜脈曲張等；下腔靜脈受阻表現(xiàn)為下肢、陰部水腫，常伴有腹壁及下 肢靜脈曲張或腹水。亦可見于血栓性靜脈炎、靜脈血栓形成，妊娠或腫瘤壓迫靜脈。淋巴回流受阻 如絲蟲病，以雙下肢象皮腫明顯，皮膚粗糙、增厚。血管神經(jīng)性水腫 多發(fā)生于面、口唇及舌等部位的水腫，皮膚呈蒼白色或蠟樣光澤， 硬而有彈性，無疼痛。常由于某種藥物、食物或環(huán)境中的某種因素過敏所致。粘液性水腫 其水腫特點(diǎn)是非凹陷性水腫，好發(fā)于下肢脛前，或出現(xiàn)于眼眶周圍，常

10、伴有表情遲鈍、怕冷、毛發(fā)枯燥稀疏、皮膚粗糙增厚。常見于甲狀腺功能減退。 伴隨癥狀 1 1 、水腫伴心臟擴(kuò)大，心臟雜音及右心衰竭的表現(xiàn)，見于心源性水腫。2 2、 水腫伴蛋白尿、管型尿、血尿，常見于腎小球腎炎。3 3、 水腫伴大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥，見于腎病綜合征。4 4、 水腫伴黃疸、蜘蛛痣、肝脾腫大，見于肝硬化。5 5、 水腫伴呼吸困難、發(fā)紺者，見于上腔靜脈阻塞綜合征及心臟病。6 6、 水腫伴失眠、多夢(mèng)、注意力不集中等，見于經(jīng)前期緊張綜合征。 問診要點(diǎn) 1 1、 水腫發(fā)生的時(shí)間，緩急，誘發(fā)和加重因素，有無前驅(qū)癥狀如感染、過敏的征象。水腫 與體位、活動(dòng)、 尿量 的關(guān)系等。2 2、 水腫的特征：水腫性質(zhì)；最先出現(xiàn)的部位，發(fā)展的順序，是否受體位影響；水 腫程度，有無凹陷性水腫及胸腹水的征象；水腫局部的表現(xiàn)，包括皮