一份完整的冠心病病歷

1、XXX醫(yī)院入院記錄姓名：XXX出生地：XXX門(mén)診號(hào)：XXX性別:女住址：XXX住院號(hào)：XXX年齡：70歲職業(yè)：農(nóng)民民族：漢族入院時(shí)間：201549婚姻狀況：已婚記錄時(shí)間：201549籍貫廣東病史陳述者：患、者項(xiàng)目（按主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、本人史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科情況、診斷等順序填寫(xiě)）主訴：反復(fù)心悸胸悶1月余現(xiàn)病史：患者于1月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸胸悶，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)氣促，伴頭暈之力，伴間有咳嗽咳痰，伴納差尿少，在當(dāng)?shù)卦\所就診，具體用藥不詳，療效欠佳，遂來(lái)診，現(xiàn)擬“心律失?！笔杖氡緟^(qū)。起病以來(lái)，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)胸痛咯血，精神疲，胃納睡眠差，大便正常。過(guò)去史：既往有

2、咼血壓病 病史多年，未規(guī)則用藥。否認(rèn) 冠心病、糖尿病、腎病 等其他病史，否認(rèn)“結(jié)核、肝炎、吸蟲(chóng)病”等傳染病史，否認(rèn)藥物、食物及接觸過(guò)敏，否認(rèn)外傷、中毒、手術(shù)及輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：原籍出生長(zhǎng)大，未涉足疫區(qū)及接觸疫水，無(wú)工業(yè)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸煙、嗜酒不良嗜好。婚育史：14歲月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)期4-7天，月經(jīng)周期28-30天，50歲絕經(jīng)，否認(rèn)絕經(jīng)后陰道無(wú)規(guī)律流血流液史。適齡婚育，子女體健。家族史：家人體健，否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T(mén): 36.5 CP : 148 次/ 分R: 22 次/ 分BP : 171/129 mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，呼吸稍促，自動(dòng)體位，神志清

3、楚，精神疲倦，構(gòu)音清晰，言語(yǔ)流利，對(duì)答合理，查體合作。全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，皮膚彈性可，無(wú)水腫、出汗、紫癜、皮疹、潰瘍、結(jié)節(jié)等，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無(wú)畸形，五官端正。眼球活動(dòng)自如，雙瞳孔等圓等大，直徑約0.25cm,對(duì)光反射靈敏。額紋對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，口唇無(wú)發(fā)紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，XXX醫(yī)院入院記錄姓名： XXX住院號(hào)： xxxx扁桃體不大，未見(jiàn)膿點(diǎn)，咽反射存在。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸部聽(tīng)診未聞及血管雜音。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)震顫，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第五肋間左鎖骨中線外0.5cm處，心界叩診向左擴(kuò)大，心臟相對(duì)濁音界如下：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2.5II2.52.5III4.04.0IV6.0V9.5（左鎖骨中線距前正中線約9.0cm）心率160次/分，第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，脈搏短促，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱及四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢輕度凹陷性水腫。四肢肌張力及肌力正常。生理性反射正常，病理性