關(guān)于公立醫(yī)院后勤社會化改革中降本增效的幾點思考

1、關(guān)于公立醫(yī)院后勤社會化改革中降本增效的幾點思考【摘要】醫(yī)院后勤是醫(yī)療、科研活動正常運行的基礎(chǔ)和保障，大型公立醫(yī)院在后勤改革中做好降本增效工作不僅 體現(xiàn)了公立醫(yī)院的社會責任，更是降低醫(yī)療成本，落實“以 人為本”，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要內(nèi)容。結(jié)合崗位工作 實際，筆者回顧了公立醫(yī)院后勤社會化改革的進程和現(xiàn)狀， 分析了影響醫(yī)院后勤社會化改革中影響降本增效的矛盾問 題，并從頂層機制、人員因素和基礎(chǔ)投入三個方面提出了改 進建議?！娟P(guān)鍵詞】公立醫(yī)院 后勤管理 降本增效醫(yī)院后勤保障體系，是集醫(yī)學科學、經(jīng)濟學、管理學、建筑學、環(huán)境學等眾多學科為一體體的綜合性課題。對于大 型公立醫(yī)院而言，醫(yī)院后勤工作是醫(yī)院支持

2、系統(tǒng)的重要組 成，是醫(yī)院各項工作和生活的物質(zhì)保障。后勤保障工作質(zhì)量 的好壞不僅直接影響醫(yī)療、科研、教學工作的平穩(wěn)運行和健 康發(fā)展，也關(guān)系到患者醫(yī)療成本負擔和“以人為本”服務(wù)理 念的落實。改革開放以來，伴隨著我國醫(yī)院建設(shè)的快速發(fā)展， 公立醫(yī)院以“社會化”、“外包化”為主的醫(yī)院后勤改革深入 推進，逐步打破了“大而全”、“小而全”的自我封閉體系， 后勤管理不斷走向市場化、科學化、專業(yè)化軌道，為醫(yī)療事 業(yè)健康發(fā)展提供了強有力的保障。但是醫(yī)院后勤管理如何向 現(xiàn)代企業(yè)制度深度轉(zhuǎn)型，如何在提升服務(wù)質(zhì)量與降低成本之 間取得平衡，仍有一些問題值得探討和研究。、公立醫(yī)院后勤社會化改革進程及現(xiàn)狀醫(yī)院后勤服務(wù)社會化，

3、 從宏觀看， 是醫(yī)院要服務(wù)于社會；從微觀看，就是醫(yī)院后勤要實現(xiàn)實體化，使醫(yī)院后勤真正成 為獨立核算、自主經(jīng)營、自負盈虧、自我發(fā)展、自我約束的 既可對內(nèi)又可對外服務(wù)的經(jīng)濟實體。 20 世紀初以來， 我國公 立醫(yī)院后勤社會化改革大體經(jīng)歷了以下幾個階段。1）第一階段：起步階段。早在 1992 年，中共中央、國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展第三產(chǎn)業(yè)的決定中就明確指出： 社會化為方向，積極推動有條件的機關(guān)和企事業(yè)單位在不影 響保密和安全的前提下，將現(xiàn)有的信息、咨詢機構(gòu)、內(nèi)部服 務(wù)設(shè)施和交通運輸工具向社會開放，開展有償服務(wù)，并創(chuàng)造 條件使其與原單位脫鉤，自主經(jīng)營，獨立核算。同時，鼓勵 社會服務(wù)組織承攬機關(guān)和企事業(yè)單位的

4、后勤服務(wù)、退休人員 管理和其它事務(wù)性工作，打破大而全 、小而全的封閉 式自我服務(wù)體系，使上述工作逐步實現(xiàn)社會化” 。隨后，以 沿海城市為先行先試，醫(yī)院后勤服務(wù)逐步打開閘門順應改 革，開啟了部分服務(wù)外包的有益嘗試。2）第二階段：發(fā)展階段。 1995 年開始至 20 世紀末，部分醫(yī)院實行了以二級核算、總金額包干、內(nèi)部物業(yè)管理、專項保障實行社會化服務(wù)等多種形式改革。后勤服務(wù)中心和 后勤管理辦公室開始承擔具體經(jīng)營和管理的職能，逐步實行管辦分離”，將例如鍋爐房、保潔、綠化、車隊等通過承 包制推向社會，使醫(yī)院內(nèi)部后勤保障機構(gòu)得到精簡，并通過 建立新的合同和分配制度，初步實現(xiàn)從計劃經(jīng)濟時代不計成 本的后勤服

5、務(wù)到市場經(jīng)濟條件下講求投入產(chǎn)出效益的轉(zhuǎn)變。3）第三階段：完善階段。進入 21 世紀以后，隨著社會分工的進一步細化和市場經(jīng)濟進一步完善，大中型城市的 大型公立醫(yī)院后勤社會化快速發(fā)展，根據(jù)自身實際，在藥品 配送、護工、營養(yǎng)餐配送、設(shè)備維護、系統(tǒng)開發(fā)等更多細化 領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了外包服務(wù)。原醫(yī)院后勤職工規(guī)模采取退休、轉(zhuǎn)崗 分流等形式進一步縮減，主要承擔監(jiān)督管理任務(wù)，醫(yī)院后勤 實體化運作呈現(xiàn)全面化、深入化的特點。時至今日，我國大 型公立醫(yī)院后勤社會化程度已超過西方發(fā)達國家。以西安交 通大學第一附屬醫(yī)院為例，按照德國醫(yī)院的劃分標準，以衛(wèi) 生保潔為主的第一類普通服務(wù)，以飲食供應為主第二類的餐 飲服務(wù)，以設(shè)備運維為

6、主的第三類物業(yè)服務(wù)在本院均已全面 社會化運營。、公立醫(yī)院后勤社會化改革中降本增效面臨的問題公立醫(yī)院社會化改革以來，醫(yī)院后勤保障質(zhì)量和水平不斷提高，但與此同時，大部分醫(yī)院的后勤成本并沒有顯著下 降（見“表 1”的調(diào)查結(jié)論） 。當然，服務(wù)升級價格不降按照市場經(jīng)濟等價交換理論有邏輯上的合理性，加之物價、人工漲和經(jīng)濟規(guī)模等因素，我們不能僅從成本升降簡單評判社 會化改革的得失成敗。但后勤成本最終會要么間接增加病患 負擔，要么增加醫(yī)院、政府負擔，影響醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展。從醫(yī)療改革的初衷出發(fā)，要取得政府、醫(yī)院、病人、公司的四贏”格局，就必須要認清醫(yī)院后勤社會化改革中影響成 本控制的各種問題，對癥下藥進行改進，

7、從而實現(xiàn)社會效益 和經(jīng)濟效益的有機統(tǒng)1）后勤保障體制機制存在局限。從計劃經(jīng)濟到市場經(jīng)濟，大型公立醫(yī)院后勤保障由不計成本式的國家投入到相 對獨立的社會化運作，雖然取得一定成效，但限于體制機制 改革不能一蹴而就，還存在許多制約降本增效的因素。一方 面，與改革相聯(lián)系的人事制度、分配制度仍未完全實行企業(yè) 方式運作。如人事關(guān)系，在次改革中，各大醫(yī)院 70 年代從 農(nóng)村召錄的后勤人員，原有職工子女照顧性安置的，引進骨 干隨調(diào)配偶子女的，征地安置的大部分都在后勤崗位，這部分正式職工薪籌待遇不低，技術(shù)文化水平不高，又不能簡單 人”負擔較重。另一方面，財務(wù)制度和資源配置方式還不夠 科學高效。后勤實體還沒有真正從

8、行政隸屬關(guān)系中剝離出 來，劃給后勤實體支配使用的諸如房屋、設(shè)備等還沒有完全 按照市場機制運作，資金使用、項目改造也受制于種種體制 限制，不能完全由后勤實體根據(jù)實際情況靈活進行把投入和 配置，也不能完全按照市場經(jīng)濟進行效益評估，產(chǎn)生的整體 效益也比較低。 只能是模擬市場運行， 或者說是“準社會化” 距離真正“自主經(jīng)營、自負盈虧、自我發(fā)展、自我約束”還 有一定差距。推向后勤實體， ?L 期依存于醫(yī)院“母體” ，福利型后勤“養(yǎng)2）后勤保障隊伍觀念較為落后。大型公立醫(yī)院后勤社會化改革的過程之中，不可避免的要推進成本核算來降低 成本、增加效益。而為了體現(xiàn)部門效益和個人收入掛鉤，在 體現(xiàn)“按勞分配”或者“

9、按貢獻分配”的同時，多采用人員 評定等級，開展績效考核等手段獎優(yōu)罰劣，在管理手段上也 不斷需要采用新技術(shù)、新手段。而公立醫(yī)院原有后勤管理人 員普遍存在學歷偏低、年齡偏大，專業(yè)技術(shù)、管理能力和知 識結(jié)構(gòu)老化，對改革的承受能力差，對新技術(shù)、新知識的接 受能力差，觀念也相對落后，由此導致新的管理方法和管理技術(shù)在實踐中難以推行，成為影響后勤保障降本增效的消極 化改革的推進，醫(yī)療需求、居民可支配收入增加，醫(yī)院的就 醫(yī)量成幾何數(shù)級爆增，給醫(yī)院后勤保障工作帶來巨大挑戰(zhàn)。因素。3）后勤保障硬件建設(shè)相對滯后。隨著城鎮(zhèn)而大部分大型公立醫(yī)院具有較長的歷史，多數(shù)面臨后勤長期 投入不足的問題。后勤基礎(chǔ)設(shè)施離國家規(guī)定的標

10、準相差較 大，建筑規(guī)劃不合理、服務(wù)設(shè)施分布不科學，供水供電設(shè)施 陳舊，線路管道老化等等因素疊加，使得后勤保障運行無法按照科學技術(shù)和經(jīng)濟的方法進行安排和管理，一些新的節(jié)能 降耗技術(shù)植入緩慢， 局部改造也只能是頭痛醫(yī)頭、 腳痛醫(yī)腳， 無法進行全盤規(guī)劃和緊密銜接，造成后勤成本居高不下，社 會化改造的降本增效還面臨種種制約。三、公立醫(yī)院后勤社會化改革中降本增效的對策建議 醫(yī)院后勤改革是一項系統(tǒng)工程、長遠工程，降本增效課題面臨的問題雖然很多，但必須按照科學發(fā)展觀的要求，正 確理解和執(zhí)行中央的方針政策，處理好改革、發(fā)展與穩(wěn)定的 關(guān)系，在保障正常醫(yī)療、科研、教學活動正常開展的前提下 循序漸進、突出重點、分步

11、推進。當前，改革方向仍然是要 努力解決由計劃型向市場型、由經(jīng)驗型向科學型、由管理型 向服務(wù)型轉(zhuǎn)變過程中遇到的種種突出矛盾和問題，漸進的由模擬社會”運行過渡到真正的市場實體運作。筆者認為， 著重需要解決的問題主要有以下幾個方面。1）盡快建立現(xiàn)代企業(yè)制度。前文所述體制機制產(chǎn)生的種種問題，根子在于人、財、事權(quán)的糾結(jié)不清，權(quán)、責、 利的不盡統(tǒng)一，后勤管理降本增效在種種桎梏之下，單一進 行局部制度設(shè)計和管理方法改進并不能從根本上解決問題。而我國國有企業(yè)改革達成的建立現(xiàn)代企業(yè)制度的共識，其核 心是明晰的財產(chǎn)權(quán)制度，完備的法人治理結(jié)構(gòu)。打破制約醫(yī) 院后勤社會化改革成本控制的種種困局，也必須要從理順醫(yī) 院與后

12、勤部門之間的關(guān)系入手，實現(xiàn)由管理和被管理、領(lǐng)導和被領(lǐng)導的行政關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)楣蓶|和企業(yè)、甲方和乙方的經(jīng)濟 關(guān)系。簡言之，后勤部門必須逐步進行產(chǎn)權(quán)剝離，而后由獨 立的董事會、監(jiān)事會和高層經(jīng)理人組成現(xiàn)代企業(yè)治理結(jié)構(gòu)， 在生產(chǎn)經(jīng)營、 資源配置、 效益分配方面實現(xiàn)充分的靈活自主， 從而使醫(yī)院后勤以財產(chǎn)獨立經(jīng)營、自負盈虧的面貌真正以法 人化市場主體角色進入市場，同時將現(xiàn)代企業(yè)制度的先進管 理方法和科學管理制度引進植入，正真解放后勤生產(chǎn)力，打通醫(yī)院后勤降本增效的關(guān)鍵關(guān)卡。2）重視解決人的各種問題。人”的要素始終是生產(chǎn)力第一要素，醫(yī)院后勤管理在人、落實在人。前文分析了醫(yī)院后勤保障降本增效中人員結(jié)構(gòu)、觀念意識、能力

13、素質(zhì)方面種種不適應，囿于種種歷史原因和現(xiàn)實困難，人的問題解決起來最為復雜和棘手，但必須加以漸進式的改善。其一，要 強化觀念意識。在后勤管理中樹立主人翁意識，植入競爭意 識和危機意識，樹立知識后勤、資源后勤、技能后勤、信息 后勤的理念，逐步強化成本效益和收入分配之間的聯(lián)系，提 升降本增效的全員意識；其二，要優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。關(guān)鍵是要 把好入口，暢通出口，不再使后勤部門成為各種“安置”的 兜底部門。入口方面，要量崗選才，提高標準，真正引入懂 市場運營、懂企業(yè)管理的高級管理人才；出口方面對年齡偏 大，知識結(jié)構(gòu)不完備，能力素質(zhì)的原有職工采取退休等自然 淘汰方式逐步減員減負，通過持續(xù)的嚴進寬出實現(xiàn)人員換血，

14、結(jié)構(gòu)升級；其三，要加強技能培訓。對于一時不能分流 的中堅力量，要強化知識更新和技能培訓，采取“引進來走出去”的方式，加強在職教育和繼續(xù)教育，有針對性培養(yǎng)專業(yè)人才，從而使這部分骨干力量在解決降本增效進程中能夠適應新形勢、解決新問題，在這其中，能力突出的骨干甚至可以通過雙向選擇的方式轉(zhuǎn)變身份，以職業(yè)經(jīng)理人的角 色繼續(xù)參與后勤企業(yè)經(jīng)營。3）繼續(xù)加大基礎(chǔ)建設(shè)投入。在現(xiàn)有狀況下，通過體制機制改革的“頂層設(shè)計”來解決醫(yī)院后勤降本增效的種種 問題是一項長遠工程， 雖然可以根治問題， 但卻如同 “中藥樣療程較長、療效緩慢。而作為資源消耗非常巨大的大型 公立醫(yī)院，現(xiàn)實中諸如設(shè)備老化、建筑功能不全、節(jié)能降耗 技術(shù)

15、應用緩慢、信息化監(jiān)控和管理手段滯后等種種現(xiàn)實問題 卻在當下直接影響著醫(yī)院后勤的成本負荷。加強基礎(chǔ)設(shè)施的改造升級雖然是一個投入的過程，但對于后勤工作降本增效卻如同“西藥”樣立桿見影、藥到病除。諸如節(jié)能材料、變頻空調(diào)、 太陽能應用、 照明設(shè)施改善、 建筑功能布局改造， 設(shè)備運維監(jiān)測、無紙化辦公、網(wǎng)絡(luò)化管理等措施的落實必將 極大降低后勤運營成本，提高整體效益。因此，后勤保障基 礎(chǔ)設(shè)施改造也必須作為重要規(guī)劃，列入專門預算，加強動態(tài)管理。當然，長遠來看，這些基礎(chǔ)建設(shè)投入在改革的最終賬單上多數(shù)是由政府負擔，一旦醫(yī)院后勤真正成為?立法人性質(zhì)的市場主體，很可能是政府投入的國有資產(chǎn)成為企業(yè)盈利 的利器，但歸根結(jié)底，從社會運行的總成本的更高視角來考 量，受益的絕不會僅僅是后勤企業(yè)本身， 改善的將整個社會、 經(jīng)濟運行生態(tài)，并不存在絕對的資源浪費。參考文獻：1 顧有成 .醫(yī)院后勤管理百科全書 M. 北京：中科電子出