心痹風(fēng)濕性心臟病中醫(yī)臨床路徑2013年

1、心痹（風(fēng)濕性心臟病）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為風(fēng)濕性心臟病的住院患者。一、 心痹（風(fēng)濕性心臟病）中醫(yī)臨床路徑 標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。中醫(yī)診斷：第一診斷為心痹。 西醫(yī)診斷：第一診斷為風(fēng)濕性心臟病 （ICD-10 編碼 ,101.901 ， 109.901） 。（二）診斷依據(jù)。1. 疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)內(nèi)科常見疾病診療指南（ZYYXH/T121-2008、現(xiàn) 代中醫(yī)心血管病學(xué) （人民衛(wèi)生出版社 2006年版）及中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) （ 1 995年中華人民共 和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）等制定。（2） 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教

2、材內(nèi)科學(xué)第6 版（人民衛(wèi)生出 版社，2005年）。2. 證候診斷參照國家中醫(yī)重點(diǎn)專科心痹（風(fēng)濕性心臟?。﹨f(xié)作組制定的“心痹（風(fēng)濕性心臟?。┲嗅t(yī)診療心痹（風(fēng)濕性心臟?。┡R床常見證候：熱毒侵心證心肺兩虛證心腎陽虛證陽氣虛衰，血瘀水停證三）治療方案的選擇參照國家中醫(yī)重點(diǎn)專科心痹（風(fēng)濕性心臟?。﹨f(xié)作組制定的“心痹（風(fēng)濕性心臟?。┲嗅t(yī)診療方1. 診斷明確，第一診斷為心痹（風(fēng)濕性心臟?。?。2. 患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合心痹（風(fēng)濕性心臟?。┗颊?。2. 患者心功能 II 或 III 級，適合內(nèi)科保守治療，無手術(shù)指征、或拒絕手術(shù)者，及手術(shù)

3、后患者，可 進(jìn)入本路徑。3、患者同時(shí)具有其他疾病， 但在住院期間既不需特殊處理， 也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí) 施時(shí)，可進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī) +血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血；（ 2 ）肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)；（ 3 ）凝血功能檢查；（ 4）血壓、心電圖、 6 分鐘步行試驗(yàn)；（ 5）胸部 X 線片；（ 6 ）二維超聲心動圖。2. 可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要，可選擇咽拭子培養(yǎng)、抗“O、血沉、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP、 蛋白電泳、免

4、疫球蛋白、腦鈉肽（BNP、心肌酶、肌鈣蛋白、24小時(shí)動態(tài)心電圖等。（八）治療方法1. 辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）熱毒侵心證：清熱解毒，養(yǎng)心安神（2）心肺兩虛證：補(bǔ)益心肺。（3）心腎陽虛證：補(bǔ)益心腎，溫陽利水。（4）陽氣虛衰，血瘀水停證：溫陽益氣，活血利水。2. 辯證選擇靜脈滴注中藥注射液3. 針灸治療4. 內(nèi)科基礎(chǔ)治療5. 護(hù)理調(diào)攝（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 病情平穩(wěn)，主要癥狀如胸悶、氣短、法力、呼吸困難、水腫等有所改善，心動能提高一級以上 （NYHA）。2. 六分鐘步行試驗(yàn)、胸部X線片、BNP檢測等顯示心動能明顯改善。3. 沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1. 病情變化，需

5、要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2. 合并有非風(fēng)濕性心臟病的心血管疾病及其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理， 退出本路徑。3. 治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥如嚴(yán)重心律失常、肺部感染、血栓栓塞、感染性 心內(nèi)膜炎等，退出本路徑。4. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。二、心痹（風(fēng)濕性心臟?。┲嗅t(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對象：第一診斷為心痹（風(fēng)濕性心臟?。↖CD-10編碼：101.901 ，109.901）?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號： 住院號： 發(fā)病日期：年 月 日住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日 14天實(shí)際住院日：天時(shí)間年月日（

6、住院第1天）年月日（住院第23天） 采集中醫(yī)四診信息，進(jìn)行中醫(yī)證候診斷 采集中醫(yī)四診信息， 進(jìn)行中醫(yī)證候診主 詢問病史與體格檢查斷要 完成首次病程記錄和病歷書寫 完善內(nèi)科基礎(chǔ)治療診 初步擬定診療方案 完成病歷書寫和病程記錄療 密切觀察、防治并發(fā)癥 上級醫(yī)師查房：評估治療效果，調(diào)整工 與患者及家屬溝通、交代病情及注意事項(xiàng)或補(bǔ)充診療方案作 完成入院檢查長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑: 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理，病重通知 一級護(hù)理，病重通知 心電監(jiān)測 心電監(jiān)測 體重尿量等檢測 體重尿量等檢測 規(guī)定飲食計(jì)劃 規(guī)定飲食計(jì)劃 辯證使用中藥湯劑1|古、占、一r A+r tn t-4-t tp-6_L 辯證使

7、用中藥湯劑重 辯證使用中成藥或中藥注射液 辯證使用中成藥或中藥注射液 內(nèi)科基礎(chǔ)治療 內(nèi)科基礎(chǔ)治療占 根據(jù)病人病情給予相應(yīng)的針灸、按摩等中醫(yī)特色治 根據(jù)病人病情給予相應(yīng)的針灸、按摩療等中醫(yī)特色治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī) 完善入院檢查 繼續(xù)完善入院檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 需要時(shí)可復(fù)查血電解質(zhì)、hs-CRP、BNP囑 肝功能、腎功能、心肌損傷標(biāo)記物、電解質(zhì)、血脂、等血糖、凝血功能 需要時(shí)可檢測咽拭子培養(yǎng)。抗“0”、血沉、hs-CRP、蛋白電泳、免疫球蛋白、BNP 心電圖 胸部X線平片 心臟超聲 需要時(shí)可行24小時(shí)動態(tài)心電圖 護(hù)理常規(guī) 配合醫(yī)生治療主要 完成護(hù)理記錄 制定規(guī)范的護(hù)理措施護(hù)理 觀

8、察并記錄病情變化及救治過程 生活與心理護(hù)理工作 配合監(jiān)護(hù)和治療 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患 靜脈抽血者的康復(fù)和鍛煉病情無 有，原因：無 有，原因：變異1 .1.記錄2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間年月日（住院第47天）年月日（住院第814天）主 要 診 療 工 作 心電監(jiān)護(hù) 上級醫(yī)師查房與診療評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 采集中醫(yī)四診信息 進(jìn)行中醫(yī)證候判斷 治療效果、預(yù)后評估 上級醫(yī)師查房與診療評估，明確是否 出院 完成上級醫(yī)師查房記錄 采集中醫(yī)四診信息 進(jìn)行中醫(yī)證候判斷，調(diào)整方藥 加強(qiáng)中醫(yī)特色療法的評價(jià)與實(shí)施 預(yù)后和出院評估 強(qiáng)調(diào)健康宣教重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 規(guī)定飲食計(jì)劃 口服中藥湯劑 靜點(diǎn)中藥注射液 內(nèi)科基礎(chǔ)治療 病情平穩(wěn)者予中醫(yī)特色療法 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常檢查 病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 病情平穩(wěn)可二級護(hù)理 規(guī)定飲食計(jì)劃 口服中藥湯劑 內(nèi)科基礎(chǔ)治療 病情平穩(wěn)者予中醫(yī)特色療法 臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常檢查 需要時(shí)復(fù)查動態(tài)心電圖 需要時(shí)復(fù)查