創(chuàng)傷失血性休克1

1、 休克休克（Shock） 指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減 少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組 織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的病理 生理過程，它是一個由多種病因引起的綜合癥 休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功 能障礙至衰竭的病理過程 休 克 分 類 休 克 病 因 分 類 血 流 動 力 學(xué) 分 類 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 過敏性休克過敏性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克 梗阻性休克(心外阻塞性) 分布性休克 心源性休克 低血容量性休克（失血性創(chuàng)傷性休克低血容量性休克（失血性創(chuàng)傷性休克） 創(chuàng)傷性失血性休克 創(chuàng)傷性休克

2、是由于機體遭受暴力作用后，發(fā)生 了重要臟器損傷、嚴(yán)重出血等情況，使患者有 效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷 后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機 體代償失調(diào)的綜合征。因此創(chuàng)傷性休克較之單 純的失血性休克的病因、病理要更加復(fù)雜。 白某某，股動脈破裂死亡事件 某某彪，頸動脈斷裂死亡事件 普外科常見肝脾、肋間動脈破裂等； 我科主要是骨盆骨折、多處骨折等； 失血性創(chuàng)傷性休克 病理生理機制 病理生理改變 ?微循環(huán)收縮 ?微循環(huán)淤血 ?微血栓和DIC 釋放 ?兒茶酚胺 ?醛固酮 ?抗利尿激素 ?血管活性肽 細(xì)胞膜功能障礙 ?炎癥介質(zhì)釋放 ?內(nèi)皮細(xì)胞損傷 ?再灌注損傷 MODS ?心肌抑制 ?肺

3、泡塌陷 ?腦水腫 ?少尿 ?肝臟解毒功 能下降 ?腸粘膜屏障 受損 微循環(huán)改變微循環(huán)改變 體液代謝改變 炎癥介質(zhì)釋放 重要器官 繼發(fā)損害 第三章 休克：孫樹杰 一、嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的定義 創(chuàng)傷性大出血指24 小時出血量大于或等于1 個血容量( blood volumes) 或3 小時出血量大于或等于0.5 個血容量。 診療指南診療指南 失血性休克分級 我們不怕鬧的，就怕不鬧的，還 要注意躁動不安的（亂扳的） 二、診斷與輔助檢查二、診斷與輔助檢查 失血性創(chuàng)傷性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)失血性創(chuàng)傷性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn) ?有發(fā)生休克的病因（受傷機制，不要主觀 臆斷不會出現(xiàn)。如學(xué)生腳踢打架致脾破裂 ） ?意識異常，

4、面色改變（瞼結(jié)膜等） ?脈搏快超過100次/min，細(xì)或不能觸及 ?四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充 盈時間大于2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺 ，尿量小于30ml/h或無尿 ?收縮壓小于1064kPa （80mmHg ） ?脈壓小于266kPa （20mmHg ） ?原有高血壓者收縮壓較原有水平下降 30% 以上 ?凡符合，以及、中的二項，和 失血性休克早期診斷 （快準(zhǔn)狠） ?診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括 精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降( 90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降40mmHg)或脈 壓差減少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kgh) 、心率100min、中心靜脈壓(

5、CVP) 5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)8mmHg等 指標(biāo)。 臨床特點 分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn) 休克代償期 休克抑制期 ?精神緊張、煩躁 ?面色蒼白、手足濕冷 ?心動過速 ?脈壓減小、尿量減少 ?神志淡漠、反應(yīng)遲鈍 ?口唇發(fā)紺、皮膚花斑 ?血壓下降、脈壓更小 ?無尿、代謝性酸中毒、DIC 休克糾正 休克抑制期休克抑制期 休克代償 MODS 臨床特點 分 級 失血量估計失血量估計 第三章 休克：孫樹杰 鑒別診斷 第三章 休克：孫樹杰 治 療 去除原因、誘因 恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增進(jìn)心臟功能 恢復(fù)正常代謝 治 療 治療原則 第三章 休克：孫樹杰 1 ? 鎮(zhèn)靜 ? 吸氧 ?

6、 禁食 ? 減少搬動 ? 仰臥頭低位 ? 下肢抬高20- 30 注意保暖 ? 心電 ? 血壓 ? 呼吸 ? 脈氧飽和度 2 3 4 治療 一般措施（1） 第三章 休克：孫樹杰 5 ?留置導(dǎo)尿管 ?監(jiān)測尿量 補充血容量 改善低氧血癥 糾正酸中毒 6 7 8 治療 一般措施（2） 第三章 休克：孫樹杰 迅速建立多組靜脈通道 1、超聲檢查 懷疑軀干損傷的患者, 盡早行床邊快速超聲檢查床邊快速超聲檢查 (Focussed Assessment Sonograph Trauma, FAST)檢查明確有無腹部游離液體。 1.2 患者循環(huán)不穩(wěn)定, FAST 提示腹腔內(nèi)有 大量游離液體, 則需緊急外科手術(shù)止血

7、治療 。 2、CT 檢查 2.1 高能量創(chuàng)傷后血流動力學(xué)穩(wěn)定的患 者, 懷疑有頭部、胸部、和 /或腹部出血 應(yīng)行CT 檢查進(jìn)一步明確診斷。 CT 掃描意味著要將患者搬到CT 室進(jìn)行檢查, 因此臨床 醫(yī)生必須評估其意義、潛在危險及益處。 根據(jù)已建立的標(biāo)準(zhǔn), 如美國外科醫(yī)師學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)， 只有血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者才可考慮行CT 檢查。MSCT 檢查期間, 應(yīng)監(jiān)測所有生命體征, 各種搶救治療繼續(xù)進(jìn)行。 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者, 超聲、胸部及骨盆X 線 攝片等影像學(xué)檢查可能有益。如可行超聲或CT 檢查, 極少 需行腹腔灌洗。血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者, 要充分考慮行影 像學(xué)檢查所需的搬運及成像時間。

8、3.血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積(Hct) 不推薦孤立地將不推薦孤立地將1 次次Hct 檢測結(jié)果作為出血檢測結(jié)果作為出血 的評價指標(biāo)。（創(chuàng)傷后血液濃縮）的評價指標(biāo)。（創(chuàng)傷后血液濃縮） 連續(xù)測定紅細(xì)胞壓積, 其下降趨勢可反應(yīng)活動性出 血, 但大量出血的患者連續(xù)測量紅細(xì)胞壓積可無變化 ，紅細(xì)胞壓積正常也不能排除嚴(yán)重創(chuàng)傷的可能性。 紅細(xì)胞壓積測定對需手術(shù)治療的創(chuàng)傷性出血患者 診斷的敏感度很低, 僅為0.5。 輸液及輸紅細(xì)胞等搶救 措施可影響紅細(xì)胞壓積的結(jié)果是其主要缺點。 4.血乳酸血乳酸 血乳酸測定是評估及監(jiān)測出血及休克程度的敏感 指標(biāo)。 初始乳酸及連續(xù)乳酸檢測是預(yù)測創(chuàng)傷患者死亡初始乳酸及連續(xù)乳酸檢測是預(yù)測創(chuàng)

9、傷患者死亡 率的可靠指標(biāo)。 Abramson 等對多發(fā)傷患者進(jìn)行了一項前瞻性等對多發(fā)傷患者進(jìn)行了一項前瞻性 觀察研究, 評估了乳酸清除率與患者生存率的關(guān)評估了乳酸清除率與患者生存率的關(guān) 系。創(chuàng)傷后48 小時內(nèi)死亡的患者 ( n=25) 未包括 在此研究內(nèi)。余下的 76 名患者, 比較了存活患者 及48 小時后死亡患者乳酸恢復(fù)正常的時間。 24 小時內(nèi)乳酸水平恢復(fù)至正常范圍小時內(nèi)乳酸水平恢復(fù)至正常范圍(2mmol/L) (2mmol/L) 患患 者生存率為100%。如果乳酸在48 小時內(nèi)恢復(fù)正常 , 則生存率降至77.8%, 乳酸高于2mmol/l 超過48 小時, 則患者生存率僅為 13.6%

10、。 ? 5.堿缺失 堿缺失(Base Deficit, 堿剩余) 是評估及監(jiān)測 出血及休克程度的敏感指標(biāo)。出血及休克程度的敏感指標(biāo)。 初始堿缺失是反應(yīng)組織灌注不足嚴(yán)重程度及持續(xù)時 間的一個敏感指標(biāo), 同時可預(yù)測創(chuàng)傷后并發(fā)癥及死亡發(fā) 生率。 診療指南 三、治療 包括原發(fā)病治療（止血）和糾正休克（補充血 容量）兩個方面。 原發(fā)病的有效治療是失血性休克搶救成功 的基礎(chǔ)。 1.止血與手術(shù)處理 1） 需要緊急手術(shù)止血的患者, 受傷與手術(shù)間 隔時間越短越好。 創(chuàng)傷患者由于進(jìn)行性出血需急診手術(shù)止血, 受傷與手術(shù)間 隔時間越短, 患者生存機會越大。對失血性休克或嚴(yán)重失血 患者這一點尤為重要。 2） 對出血部位

11、明確的失血性休克對出血部位明確的失血性休克 , , 如初期搶救措如初期搶救措 施無效, 則需緊急行手術(shù)止血。 穿透性損傷出血部位可能很明確, 需要手術(shù)止血的 可能性更大。 3）.對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者, 推薦損傷控制性手術(shù) 損傷控制性手術(shù)(dam age control surgery,DCS)主要 是指在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人時改變以往早期進(jìn)行復(fù)雜、完整 手術(shù)的策略,而采用快捷、簡單的操作,及時控制傷情的進(jìn) 一步惡化,保留進(jìn)一步處理的條件,使病人獲得復(fù)蘇的時間 ,有機會再進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)。 具體的做法如下：妥善固定受傷部位，對危及生命 的創(chuàng)傷如開放性張力性氣胸、連枷胸應(yīng)做必要的處理。手 術(shù)

12、和較復(fù)雜的其它處理一般應(yīng)在血壓穩(wěn)定穩(wěn)定后或者初步 回升后進(jìn)行。 2. 紅細(xì)胞的輸注（同時進(jìn)行） 推薦將血紅蛋白維持在100 g/L,HCT30%為好。 3.凝血功能的糾正 ? 對于大出血或出血伴凝血功能障礙的患者 ( PT 或APTT正常1.5 倍) , 建議輸新鮮冰凍血漿 ( FFP) 治療, 初始劑量1015 ml/kg, 可能需要追加劑量。 ? 如果血漿纖維蛋白原濃度低于 1 g/L, 伴明顯出 血, 建議使用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀治療。開始 纖維蛋白原的劑量為34 g 或冷沉淀50mg/kg, 大 約相當(dāng)70 kg 成人1520 單位。根據(jù)實驗室纖維 蛋白原檢測結(jié)果指導(dǎo)再次用量。 ?

13、4. 血小板的輸注 ? 推薦輸血小板將血小板計數(shù)維持在50 109/L。推薦 將多發(fā)傷大出血或腦外傷患者血小板維持在100109/L 以 上 。推建初始劑量4 8 單位濃縮血小板或1 個單采( aphaeresis) 血小板。 四、液體復(fù)蘇 1.液體復(fù)蘇的目的 ?恢復(fù)有效循環(huán)血容量 ?保證組織、器官必需的灌注、氧供和氧耗 ? 維持正常止血功能 ?減輕SIRS和減少MODS ?維持機體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡 ?作為多數(shù)臨床治療用藥的載體 復(fù)蘇液體的選擇 等滲 晶體溶液 膠體溶液 高滲溶液 高滲高膠溶 復(fù)蘇液體的選擇復(fù)蘇液體的選擇 低血容量休克復(fù)蘇指南 ? 復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和 晶

14、體，但沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù) 蘇效果更好。 等滲晶體溶液等滲晶體溶液 目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液 ? 平衡溶液為目前復(fù)蘇 時最常用的液體 ? 但等滲溶液擴容效能 及持久性不佳 ? 現(xiàn)場救治時不具有普 適性 ? 容易增加組織水腫和 肺水腫 高滲溶液 ? 高滲鹽水溶液的擴容 效能遠(yuǎn)大于等滲晶體 溶液 ? 降低腦損傷患者的顱 內(nèi)壓 ? 改善細(xì)胞免疫功能及 機體內(nèi)炎癥反應(yīng) ? 但復(fù)蘇持久性差 高滲高膠溶液 小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：賀 蘇）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點 更快速、更強效、更長久的復(fù)蘇效果 改善微循環(huán)、

15、調(diào)節(jié)休克復(fù)蘇過程中 的炎癥反應(yīng) 容量小、便于攜帶 膠體溶液膠體溶液 ? 擴容效能強 ? 擴容時間持久 ? 所需液體量少 ? 組織水腫輕 ? 腎小球濾過率下 降 ? 凝血障礙 膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液） 膠體液的選擇應(yīng)充分權(quán)衡擴容能力及安全性 小容量復(fù)蘇小容量復(fù)蘇 高張鹽水使晶體滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液和組織間液移至血管 內(nèi)，與膠體混合使用可增強擴容作用和延長擴容時間。 ? 臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時將其與6%羥乙基 淀粉混合。 ? 小容量復(fù)蘇簡便易行，擴容效果良好，尤其適用于 院前搶救。 ? 對于非控制性出血性休克，應(yīng)在小容量復(fù)蘇的基礎(chǔ) 上，盡快轉(zhuǎn)運到最近的醫(yī)療中

16、心予以救治 小容量復(fù)蘇小容量復(fù)蘇 雙重作用機制： ? 7.2%NaCl高滲溶液提高晶 體滲透壓，通過內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移， 促進(jìn)組織間液及細(xì)胞液進(jìn)入血管 內(nèi) ? 6%HES200/0.5通過維持膠 體滲透壓，可延長液體在血管內(nèi) 的維持時間。 現(xiàn)場液體復(fù)蘇的策略現(xiàn)場液體復(fù)蘇的策略 J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402 ? 活動性出血或滲血處置后給予液體復(fù)蘇 ? 避免使用固定劑量或持續(xù)給液 ? 應(yīng)用小容量復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的原則液體復(fù)蘇的原則 臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，選擇液體 類型、用量及晶體液與膠體液的比例 復(fù)蘇終點與預(yù)后評估復(fù)蘇終點與預(yù)后評估 傳統(tǒng)復(fù)蘇終點是四個指標(biāo)，分別為： ?心率60mmHg、 ?神志清楚、 ?尿量0.5ml/kg/h。