創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑課件VIP

1、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑1 廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛 醫(yī)院醫(yī)院 神經(jīng)外科 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑2 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標準 住院流程 （一）適用對象。（一）適用對象。 第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫 （ICD-10：S06.501） 行硬腦膜下血腫清除術(shù)（ICD-9CM-3： 01.3101）。 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑3 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標準 住院流程 （二）診斷依據(jù)。（二）診斷依據(jù)。 根據(jù)根據(jù)臨床診療指南臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊神經(jīng)外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、 臨

2、床技術(shù)操作規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊神經(jīng)外科分冊（中（中 華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王王 忠誠神經(jīng)外科學(xué)忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科（王忠誠主編，湖北科 學(xué)技術(shù)出版社）、學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)神經(jīng)外科學(xué)（趙繼（趙繼 宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑4 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標準 住院流程 （二）診斷依據(jù)。（二）診斷依據(jù)。 1.臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： （1）病史：一般都有外傷史，臨床癥狀較）病史：一般都有外傷史，臨床癥狀較 重，并迅速惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬重，并迅速惡化，尤其是特

3、急性創(chuàng)傷性硬 腦膜下血腫，傷后短時間內(nèi)可發(fā)展為瀕死腦膜下血腫，傷后短時間內(nèi)可發(fā)展為瀕死 狀態(tài)；狀態(tài)； （2）意識障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與）意識障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與 繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加 深；較少出現(xiàn)中間清醒期；深；較少出現(xiàn)中間清醒期； （3）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出 現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動比較多見，生命現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動比較多見，生命 體征變化明顯（體征變化明顯（Cushings反應(yīng)）；反應(yīng)）； 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑5 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標準 住院流程 （二）診斷

4、依據(jù)。（二）診斷依據(jù)。 （4）腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性）腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性 創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，一側(cè)瞳孔散大后短創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，一側(cè)瞳孔散大后短 時間內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強時間內(nèi)出現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強 直、病理性呼吸等癥狀；直、病理性呼吸等癥狀； （5）局灶癥狀：較多見，早期即可因自腦）局灶癥狀：較多見，早期即可因自腦 挫傷或挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。和血腫壓迫引起偏癱、失語。 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑6 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標準 住院流程 （二）診斷依據(jù)。（二）診斷依據(jù)。 2.輔助檢查：輔助檢查： （1）頭顱）頭顱CT掃描掃

5、描(帶骨窗像帶骨窗像)：是診斷的主：是診斷的主 要依據(jù)，表現(xiàn)為腦表面的新月形高密度影；要依據(jù)，表現(xiàn)為腦表面的新月形高密度影； （2）頭顱）頭顱X線平片：半數(shù)患者可見顱骨骨線平片：半數(shù)患者可見顱骨骨 折，包括線性骨折或凹線性骨折，部位可折，包括線性骨折或凹線性骨折，部位可 與血腫部位不一致。與血腫部位不一致。 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑7 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標準 住院流程 （三）選擇治療方案的依據(jù)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)根據(jù)臨床診療指南臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊神經(jīng)外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、 臨床技術(shù)操作規(guī)范臨

6、床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊神經(jīng)外科分冊（中（中 華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、王王 忠誠神經(jīng)外科學(xué)忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科（王忠誠主編，湖北科 學(xué)技術(shù)出版社）、學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)神經(jīng)外科學(xué)（趙繼（趙繼 宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑8 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標準 住院流程 （三）選擇治療方案的依據(jù)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 1.手術(shù)治療：創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫診斷手術(shù)治療：創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫診斷 明確，有以下情況者應(yīng)行硬腦膜下血腫清明確，有以下情況者應(yīng)行硬腦膜下血腫清 除術(shù)

7、：除術(shù)： （1）有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，意識）有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，意識 障礙或癥狀進行性加重，或出現(xiàn)新的陽性障礙或癥狀進行性加重，或出現(xiàn)新的陽性 體征、再昏迷。體征、再昏迷。 （2）CT掃描提示腦受壓明顯，大腦中線掃描提示腦受壓明顯，大腦中線 移位移位5mm； （3）幕上血腫量）幕上血腫量30ml或幕下血腫量或幕下血腫量 10ml。 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑9 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標準 住院流程 （三）選擇治療方案的依據(jù)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。 2.手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較 嚴重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交待病嚴重

8、內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病 情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當充分告知風(fēng)險，情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當充分告知風(fēng)險， 履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑10 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標準 住院流程 （四）標準住院日為（四）標準住院日為14天。天。 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑11 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標準 住院流程 （五）進入路徑標準。（五）進入路徑標準。 1.第一診斷符合ICD-10：S06.501創(chuàng)傷性急 性硬腦膜下血腫疾病編碼。 2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院 期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨 床路徑流程實施時，

9、可以進入路徑。 3.當患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小 時以上，或處于瀕死狀態(tài)，不進入此路徑。 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑12 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標準 住院流程 （六）術(shù)前準備（入院當天）。（六）術(shù)前準備（入院當天）。 1.必需的檢查項目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型； （2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾 病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； （3）心電圖、胸部X線平片； （4）頭顱CT掃描(含骨窗像)。 2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項目： （1）頸部CT掃描、X線平片。 （2）腹部B超，心肺功能評估。 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑13 創(chuàng)傷性

10、急性硬腦膜下血腫臨床路徑標準 住院流程 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi) 醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥。建議使用 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確 感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌 藥物。 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑14 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標準 住院流程 （八）手術(shù)日為入院當天。（八）手術(shù)日為入院當天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手術(shù)方式：硬腦膜下血腫清除術(shù)。 3.手術(shù)內(nèi)置物：硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定 材料、引流系統(tǒng)等。 4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥， 酌情應(yīng)用抗癲癇藥和激素。 5

11、.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑15 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標準 住院流程 （九）術(shù)后住院恢復(fù)（九）術(shù)后住院恢復(fù)13天。天。 1.必須復(fù)查的檢查項目：24小時之內(nèi)及出院 前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)情況； 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。 2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項目： 頸部CT（加骨窗像）、胸腹部X線平片或 CT，腹部B超。 3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥，酌情應(yīng)用 預(yù)防性抗癲癇藥及激素。 4.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。 5.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情 酌情延長拆線時間。 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑16 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標準 住院流程 （十）出院標準。（十）出院標準。 1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并 發(fā)癥。 2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，切口愈 合良好。 3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)， 經(jīng)評估不能短時間恢復(fù)者，沒有需要住院 處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù) 康復(fù)治療。 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑17 創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標準 住院流程 （十一）變異及原因分析。（十一）變