妊娠合并肝炎診斷和處理

1、南昌大學第一附屬醫(yī)院 陳士彬病毒性肝炎的病原學分型病毒性肝炎的病原學分型 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 以乙型肝炎常見，可發(fā)生在妊娠任以乙型肝炎常見，可發(fā)生在妊娠任何時期。是孕產婦主要死亡原因之一。何時期。是孕產婦主要死亡原因之一。中國是慢性中國是慢性 HBV 感染的高發(fā)地區(qū)感染的高發(fā)地區(qū)乙型肝炎的流行病學妊娠合并妊娠合并乙型乙型肝炎肝炎的原因的原因 有慢性乙肝病毒攜帶史或慢性乙型肝炎病史. 妊娠期感染乙肝病毒導致急性乙型肝炎.慢性慢性HBVHBV感染感染 人感染人感染HBVHBV后，病毒持續(xù)后，病毒持續(xù)6 6個月個月仍未被清除者稱為慢性仍未被清除者稱為慢性 HBV HBV感染。感染。 感染的

2、年齡是影響慢性化的最主要因素。感染的年齡是影響慢性化的最主要因素。 圍（生）產期感染圍（生）產期感染HBVHBV，90%90%將發(fā)展成為慢性感染。將發(fā)展成為慢性感染。 嬰幼兒期感染嬰幼兒期感染HBVHBV，25%25%30%30%將發(fā)展成為慢性感染。將發(fā)展成為慢性感染。 青少年和成人期感染青少年和成人期感染HBVHBV者中，僅者中，僅5%5%10%10%發(fā)展成慢性，發(fā)展成慢性，一般無免疫耐受期。一般無免疫耐受期。慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎診斷診斷病程超過病程超過6 6個月個月血清血清HBsAg HBsAg 、HBeAgHBeAg（陽性或陰性）（陽性或陰性） HBVDNA HBVDNA陽性陽性血清

3、血清ALTALT持續(xù)或反復異常持續(xù)或反復異常肝組織學檢查有肝炎病變肝組織學檢查有肝炎病變妊娠對病毒性肝炎的影響妊娠對病毒性肝炎的影響 妊娠期新陳代謝明顯增加，營養(yǎng)消耗增多，肝內糖原儲備降低. 妊娠期產生多量雌激素需在肝內滅活并妨礙肝對脂肪的轉運和膽汁的排泄. 胎兒代謝產物需在母體肝內解毒. 并發(fā)妊娠高血壓時常使肝臟受損，易發(fā)生急性肝壞死. 分娩時體力消耗、缺氧、酸性代謝物質產生增加，加重肝損害.病毒性肝炎對妊娠的影響病毒性肝炎對妊娠的影響 妊娠早期使早孕反應加重. 妊娠晚期易患妊娠高血壓疾病，肝功能損害時醛固酮的滅活能力下降. 分娩時因肝功能嚴重受損，凝血因子合成功能減退，常并發(fā)DIC，產后大

4、出血機率明顯增高.直接威脅母嬰生命. 妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形發(fā)病率 約高2倍. 流產、早產、死胎、死產和新生兒死亡率明顯增高. 易發(fā)生乙肝病毒母嬰傳播.我院我院2007-20122007-2012年年妊娠合并妊娠合并乙型乙型肝炎肝炎5656例分析例分析 妊娠合并妊娠合并乙型乙型肝炎肝炎5656例分析例分析妊娠月份 2-4個月 5-7個月 8-10個月急性乙肝 2 2 0慢性乙肝 7 8 5重型乙肝 8 24治愈 9 14 15死亡 0 4 14 早產 2 1死胎 1 4 結論結論: :早中期早中期妊娠妊娠經積極的護肝治療預后良好，經積極的護肝治療預后良好，妊娠妊娠晚期特別是合晚期特別是

5、合并重型乙肝死亡率極高。并重型乙肝死亡率極高。 妊娠合并妊娠合并乙型乙型肝炎肝炎的診斷的診斷 有與乙型病毒性肝炎患者密切接觸史，慢性乙肝病毒攜帶史或慢性乙型肝炎病史. 妊娠期. 有明顯消化道癥狀、皮膚鞏膜有或無黃染. 有明顯肝功能損害. 乙肝病毒標志物HBsAg陽性、HBeAg陽性或 陰性，HBV-DNA陽性或陰性. B超肝臟炎性改變. 排外其他原因所致的肝損害.妊娠合并重癥肝炎的診斷妊娠合并重癥肝炎的診斷 消化道癥狀嚴重，表現(xiàn)食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水。 黃疸迅速加深，血清總膽紅素值171mol/L(l0mg/dl)。 出現(xiàn)肝臭氣味，肝臟縮小。 肝功能明顯異常，酶膽分離。 凝血功

6、能障礙，全身出血傾向。 肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷。 肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。妊娠合并妊娠合并慢性乙型慢性乙型肝炎肝炎的治療的治療 妊娠期妊娠期合并乙型合并乙型肝炎處理原則肝炎處理原則 凡診斷妊娠期合并乙型肝炎患者立即收入住院治療嚴密觀察病情變化，有黃疸進行性加深者應按重癥肝炎處理。 注意休息，加強營養(yǎng)，高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食。 選擇對肝臟和胎兒無損害的藥物保肝治療。 避免應用可能損害肝的藥物。妊娠期妊娠期合并慢性乙型合并慢性乙型肝炎肝炎患者是否患者是否抗乙肝病毒治療抗乙肝病毒治療 育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應癥，未妊娠者可應用干擾素或核苷（酸）

7、類似物治療，并且在治療期間應采取可靠措施避孕（I）。 在口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠的患者，若應用的是拉米夫定或其它妊娠B級藥物（替比夫定或替諾福韋），在充分告知風險、權衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續(xù)。 妊娠中出現(xiàn)乙型肝炎發(fā)作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風險、權衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療（III）。 慢性乙型慢性乙型肝炎肝炎抗病毒治療的抗病毒治療的適應癥適應癥 ALT2ALT2ULNULN；如用干擾素治療，；如用干擾素治療，ALTALT應應1010ULNULN， 血總膽紅素水平應血總膽紅素水平應2 2UL

8、NULN，妊娠期妊娠期禁用。禁用。 HBV DNA10 HBV DNA105 5拷貝拷貝/ml/ml（HBeAgHBeAg陰性者為陰性者為10/ml10/ml）. . 如如ALTALT2 2ULNULN，但肝組織學顯示，但肝組織學顯示Knodell HAIKnodell HAI評分評分 44分，或分，或G2G2炎癥壞死炎癥壞死. . 目前少數醫(yī)生對治療的治療適應怔把握不準確目前少數醫(yī)生對治療的治療適應怔把握不準確 ALT2ALT2ULNULN，而又無肝硬化或肝組織學明顯損傷的情，而又無肝硬化或肝組織學明顯損傷的情況下開始抗病毒治療或血總膽紅素水平應況下開始抗病毒治療或血總膽紅素水平應 2 2U

9、LN. ULN. ALTALT水平水平 10 10ULNULN用干擾素治療。用干擾素治療。慢性乙型慢性乙型肝炎肝炎抗病毒治療的抗病毒治療的常用藥物常用藥物 國內外乙肝治療指南推薦用藥國內外乙肝治療指南推薦用藥 AASLD IFNAASLD IFN PegPegIFNIFN ADVADV ETVETV LAMLAM TDV TDV APASL IFNAPASL IFN PegPegIFNIFN LAMLAM ADVADV ETVETV TDV TDV China China IFNIFN PegPegIFNIFN LAMLAM ADV ADV ETVETV TDV TDV妊娠期妊娠期合并乙型合并

10、乙型肝炎肝炎患者的患者的產科處理產科處理 妊娠早期：妊娠早期： 1 患急性肝炎，積極護肝治療，可繼續(xù)妊娠。 2 慢性肝炎者，在肝功能正常后應根據患者的意 愿可考 慮人工流產。 妊娠中、晚期：妊娠中、晚期： 1 盡量避免終止妊娠， 2 避免手術、藥物對肝臟的影響。 3 加強母兒監(jiān)護， 4 積極護肝治療給予維生素C、K，并積極治療妊娠高血壓 疾病，若經治療病情繼續(xù)進展，應 考慮適時終止妊娠。妊娠期妊娠期合并乙型合并乙型肝炎肝炎患者的患者的產科處理產科處理 分娩期分娩期: : 1 陰道分娩： a 分娩前數日肌注維生素K1，每日2040mg； b 分娩前準備好新鮮血液，選擇恰當的自產方式縮短第二產程，

11、同 時做好 搶救休克和新生兒窒息的準備、 c 防止產道損傷和胎盤殘留, d 胎肩娩出后立即靜注縮宮素以減少產后出血。 e 盡量避免損傷和擦傷。 2 剖宮產： a 對重癥肝炎，經積極控制24小時后迅速終止妊娠。因母兒耐受能 力較差，過度的體力消耗可加重肝臟負擔，分娩方式以剖宮產為 宜。術中盡可能減少出血和縮短手術時間。 b積極 做好 搶救大出血休克和新生兒窒息的準備。妊娠合并重癥肝炎的妊娠合并重癥肝炎的治療原則治療原則 積極護肝治療、絕對臥床、保證能量供給。 促進肝細胞再生治療。 預防及治療肝性腦病。 防治凝血功能障礙需補充凝血因子，如輸新鮮漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、抗凝血酶和維生素K等及

12、DIC的防治。 保護腎功能，防治肝腎綜合癥。 防治并發(fā)感染。阻斷母嬰傳播阻斷母嬰傳播 H HBsAgBsAg陽性母親的新生兒應在出生后陽性母親的新生兒應在出生后24 h24 h內盡早內盡早接種接種10 g10 g乙肝乙肝基因基因疫苗疫苗。 同時在不同部位注射乙肝免疫球蛋白（同時在不同部位注射乙肝免疫球蛋白（HBIGHBIG）( (最好在出生后最好在出生后12 h12 h內，劑量應內，劑量應100 IU)100 IU)，可顯，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。著提高阻斷母嬰傳播的效果。 也可在出生后也可在出生后12 h12 h內先注射內先注射1 1針針HBIGHBIG， 1 1個月個月后再注射第二針

13、后再注射第二針HBIGHBIG，并同時接種乙，并同時接種乙 肝疫苗肝疫苗10 g10 g，間隔，間隔1 1和和5 5個月后分別接種乙肝個月后分別接種乙肝基因基因疫苗疫苗10 g 10 g ，可提高其保護率。，可提高其保護率。 新生兒在出生新生兒在出生12 h12 h內注射乙肝內注射乙肝基因基因疫苗和疫苗和HBIGHBIG后，后，可接受可接受HBsAgHBsAg陽性的母親哺乳陽性的母親哺乳3030。預防預防 強調重視孕期檢查 HBsAg陰性的婦女懷孕后必須按規(guī)定進行孕期檢查。 HBsAg陽性的婦女懷孕后應每月檢查肝功能。 出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、尿黃等癥狀，不要只認為是懷孕的反應，應及時檢查肝功

14、能是否正常。 發(fā)現(xiàn)肝功能不正常不要亂服保肝藥物，應到?？?醫(yī)生診治并收入住院治療觀察。黃疸進行性加深 患者按重型肝炎治療。妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的的診斷診斷和治療和治療妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期一種特發(fā)性的嚴重并發(fā)癥。發(fā)病率為1/70001/16000。起病急、病情兇險，早期文獻報道孕產婦病死率75%，圍產兒病死率90%。AFLP可發(fā)生于妊娠晚期任何時候, 多發(fā)生于孕28 40周,平均36周。 有研究表明多數病例為初產婦, 男胎，及多次正常 分娩之后。 發(fā)病機制不明，越來越多的學者認為AFLP與線粒 體脂肪酸氧化過程某些酶的缺陷有關。病理基礎是以肝臟脂 肪代謝

15、為首的多臟器功能障礙甚至衰竭。重視AFLP的早期診斷，及時治療，對保證孕產婦安全，提高 圍生兒的存活率有重要意義。妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的的診斷診斷 AFLP可發(fā)生于妊娠晚期任何時候, 多發(fā)生于孕2840周,平均36周。 多數病例為初產婦, 男胎，及多次正常分娩之后。 首發(fā)癥狀是非特異的: 75%的病人有突發(fā)無明顯誘因的惡心和嘔吐癥狀， 消化道癥狀出現(xiàn)后數天至一周出現(xiàn)黃疸并進行性加重, 常無瘙癢。 有50%-80%的病人有右上腹或心前區(qū)疼痛，頭痛、疲乏、無力； 有研究顯示AFLP合并妊娠期高血壓疾病為66.7%。妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的的診斷診斷 肝

16、、腎功能異常的相關實驗室指標。血清總膽紅素、肝酶升高，白蛋白、纖維蛋白原降低，凝血酶原時間延長。 白細胞計數升高，低血糖，血氨升高，血淀粉酶升高。 DIC指標異常，全身皮膚出血性淤斑或注射部位皮 下淤斑等出血傾向，并發(fā)上消化道出血，產后出血。 病情嚴重者可有腹水、蛋白尿、水腫，少尿。 晚期出現(xiàn)意識礙、昏迷等肝性腦病癥狀。 B超檢查、CT 檢查、肝臟活組織檢查。 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的的診斷診斷 臨床癥狀、體征結合化驗檢查和B超、CT檢查、肝穿結果為依據的臨床診斷有較高的準確性。 有報道B超檢查，陽性檢出率為58%、CT檢查陽性檢出率為76%。CT檢查陽性率明顯高于B超檢

17、查陽性率。肝穿刺病理檢查與臨床診斷的符合率為89%(17/19例)。 B超檢查：可見肝臟彌漫性回聲增強，呈雪花狀，強弱不均，稱為“明亮肝”； CT檢查：顯示大片肝密度降低區(qū)，肝臟 CT值脾臟CT值； 病理學檢查：肝穿刺活檢病理變化為局灶性，肝細胞胞漿中充滿彌漫性微滴性脂肪變性, 炎癥、壞死不明顯, 肝小葉完整，電鏡下可見細胞漿內大量的中性脂肪顆粒,細胞器多有損傷。妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的的診斷診斷 臨床醫(yī)生應重視患者發(fā)病的早期癥狀，及時做出診斷， 有報道41例患者中早期有惡心、嘔吐等消化道癥狀未及時 就診或及時就診醫(yī)生未給足夠的重視，當 做一般胃腸炎 來治療，發(fā)病超過七天

18、未及時診治的患者 無一例存 活。妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的的治療治療 及時終止妊娠是治療妊娠期急性脂肪肝的關鍵。 終止妊娠方式的選擇以剖宮產為好。 積極的綜合治療，保肝、護腎，保持水、電解質平衡，糾正凝血功能、低血糖、低蛋白， 預防治療并發(fā)癥, 預防感染及二重感染等。妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(AFLP)的的治療治療 臨床研究報告臨床研究報告分娩分娩方式方式 病例數病例數 孕產婦孕產婦 圍產兒圍產兒 新生兒新生兒 產后出血產后出血 剖宮產剖宮產 28 28 死亡率死亡率 死亡率死亡率 窒息率窒息率 7% (2/287% (2/28） 11%11%（3/283/28） 39% (11/28)39% (11/28) 43% (12/28) 自