院內(nèi)感染控制管理制度（四）

1、院內(nèi)感染控制管理制度 一、目的 加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。 二、適用范圍各臨床、醫(yī)技科室。 三、職責 1.醫(yī)院感染控制科（專職人員，下同）的主要職責。（1）根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。 （2）負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。 （3）負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測、及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導實施。 （4

2、）對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。 （5）參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。 （6）對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。 （7）及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。 2.臨床科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是： （1）負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。 （2）對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有

3、效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。 （3）監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。（4）組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。（5）督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。（6）做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。 3.醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中應履行下列職責。（1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（2）掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。（3）掌握醫(yī)院感染診斷標準。 （4）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療患者，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有

4、醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。 （5）參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。（6）掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器刺傷。 四、工作程序 1.醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制 （1）當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。 （2）科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染控制科的指導下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。 （3）確診為傳梁病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報告和控制。 2.醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制（1）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的

5、報告 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染控制科應于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務科，并通報相關(guān)部門。 經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門。 當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應于24小時內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應于24小時內(nèi)上報國務院衛(wèi)生行政部門。 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進行報告。 （2）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施：臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。醫(yī)院感染控制科必須及時進行流行病學調(diào)查處理，基本步驟為： a.證實流行或暴發(fā)。對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。 b.查找感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病源學檢查。 c.查找引起感染的因素。對感染患者及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查。 d.制定和組織落實有效的控制措施。包括對患者作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離患者甚至暫停接收新患者。 e.分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)