ACCAHA膽固醇治療指南安全性推薦解讀

1、2022 ACC/AHA 降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南12021/5/282022 AHA/ACC 新指南推薦大部分4類他汀獲益人群使用高強(qiáng)度他汀1. 已存在ASCVD 如無禁忌癥或年齡3倍正常上限亞裔人群與全部研究人群相似肌肉安全性肌病亞裔人群僅1例橫紋肌溶解亞裔人群無CK10倍正常上限亞裔人群8例Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) & the Asia Pacific Heart Con

2、gress (APHC), October 1114, 2022; Beijing, China.172021/5/28臨床中，如何選擇安全他汀？ 出血性卒中 亞裔人群安全性 肌肉安全性 腎臟安全性182021/5/28管理他汀治療的肌肉癥狀 在接受他汀治療的患者依據(jù)后面的管理方法評(píng)估和治療肌肉癥狀，包括疼痛、痙攣、無力或全身疲勞是合理的 為了避免不必要的他汀停藥，在啟動(dòng)他汀治療前獲得肌肉癥狀病史或當(dāng)前的肌肉癥狀情況以確定基線情況192021/5/28管理他汀治療的肌肉癥狀（續(xù)） 如果他汀治療期間出現(xiàn)不明原因的嚴(yán)重肌肉癥狀或疲勞 首先停用他汀 通過以下檢查，了解有無橫紋肌溶解的可能性 CK 肌

3、酐 尿液分析有無肌紅蛋白尿202021/5/28管理他汀治療的肌肉癥狀（續(xù)） 如果他汀治療期間出現(xiàn)輕-中度肌肉癥狀 在癥狀評(píng)估前，停用他汀 評(píng)估患者可能引起肌肉癥狀風(fēng)險(xiǎn)的其他情況 如果停用他汀后2個(gè)月，肌肉癥狀或CK水平升高未徹底緩解，考慮肌肉癥狀是由其他原因引起 其他可能引起肌病的原因：甲狀腺功能減退、腎功能或肝功能受損、風(fēng)濕性疾病如風(fēng)濕性肌痛、類固醇肌病、維生素D缺乏或原發(fā)性肌病212021/5/282022 FDA不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)分析匯總2百萬不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)客觀評(píng)估他汀肌肉腎臟安全性 基于20212022年FDA不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，對(duì)四種他汀肌肉和腎臟安全性進(jìn)行分析：瑞舒伐他汀、

4、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀 評(píng)估方法： 使用權(quán)威藥物主動(dòng)監(jiān)視工具定量測(cè)定藥物不良事件信號(hào)，包括不良事件報(bào)告率比例（PRR）、報(bào)告比值比（POR）、IC值、幾何平均數(shù)（EBGM） 評(píng)估終點(diǎn)： 肌肉相關(guān)不良事件包括肌痛、橫紋肌溶解、肌酶升高； 腎臟不良事件包括腎衰、非致死性腎衰、血清肌酐水平增加222021/5/28結(jié)果：瑞舒伐他汀與肌肉不良事件強(qiáng)相關(guān)0246810肌痛肌痛橫紋肌溶解橫紋肌溶解肌酶升高肌酶升高瑞舒伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀PRR 瑞舒伐他汀與肌痛強(qiáng)相關(guān) 辛伐他汀和瑞舒伐他汀與橫紋肌溶解和肌酶水平升高強(qiáng)相關(guān) 除不良事件報(bào)告率比例（PRR）外，其他評(píng)估指標(biāo)（POR、IC值、E

5、BGM）均顯示了一致結(jié)果232021/5/28文章述評(píng)：瑞舒伐他汀的肌痛風(fēng)險(xiǎn)值得關(guān)注雖然所有他汀均探測(cè)到肌痛信號(hào)，但瑞舒伐他汀與肌痛的相關(guān)性值得關(guān)注。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)顯示，辛伐他汀和瑞舒伐他汀與橫紋肌溶解和肌酶水平升高強(qiáng)相關(guān)。242021/5/282022年再次使用FDA不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)庫評(píng)估不同他汀在“真實(shí)世界”人群的肌肉安全性該研究使用FDA不良事件報(bào)告數(shù)據(jù)庫2022年7月1日-2022年3月31日之間的數(shù)據(jù)，重點(diǎn)對(duì)他汀治療相關(guān)的肌肉和肌腱相關(guān)不良事件，包括：肌病、肌痛、肌炎和橫紋肌溶解等進(jìn)行評(píng)估肌肉不良事件報(bào)告數(shù)量統(tǒng)計(jì)包括“主要事件”，即病例報(bào)告以該肌肉癥狀為主；和“全部事件”，即病例報(bào)告中含有

6、該肌肉癥狀的全部報(bào)告例數(shù)。結(jié)果檢索到 39,007例“主要事件”報(bào)告； 147,789例“全部事件”使用處方比例標(biāo)化的事件報(bào)告比例，評(píng)估不同他汀的肌肉不良事件風(fēng)險(xiǎn)252021/5/28結(jié)果：所有肌肉不良事件風(fēng)險(xiǎn)瑞舒伐他汀顯著高于其他他汀100%55%26%17%7.50%74%0%20%40%60%80%100%120%瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀洛伐他汀氟伐他汀所有肌肉不良事件風(fēng)險(xiǎn)：其他他汀 vs 瑞舒伐他汀262021/5/28橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)：瑞舒伐他汀仍然居于高位91%38%71%16%14.00%100%0%20%40%60%80%100%120%瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普

7、伐他汀洛伐他汀氟伐他汀橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)：阿托伐他汀顯著低于瑞舒伐他汀和辛伐他汀272021/5/28眾多高質(zhì)量研究證據(jù)顯示：阿托伐他汀肌肉安全性良好肌痛肌痛肌炎肌炎橫紋肌溶解橫紋肌溶解4%00 僅僅1例患者例患者CK升高升高10ULN，且不伴肌肉癥狀，且不伴肌肉癥狀對(duì)44項(xiàng)阿托伐他汀高質(zhì)量研究，共 16,495名患者的回顧性分析證實(shí)，阿托伐他汀肌肉安全性良好Newman CB, et al. Am J Cardiol 2021;92:670676282021/5/28阿托伐他汀80mg肌肉安全性與10mg相當(dāng)入選49項(xiàng)阿托伐他汀研究，共14,236名患者的安全性數(shù)據(jù)。比較阿托伐他汀10mg和80

8、mg在治療相關(guān)不良反應(yīng)、肌肉、肝臟、腎臟方面的安全性Am J Cardiol 2022;97:61672.91.42.71.50246810所有原因肌痛治療相關(guān)肌痛阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mg肌痛發(fā)生率（%）(n=7258)(n=4798)292021/5/28臨床中，如何選擇安全他??？ 出血性卒中 亞裔人群安全性 肌肉安全性 腎臟安全性302021/5/281. Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2022;51:1448-1454. 2. 霍勇,何華. 北京大學(xué)學(xué)報(bào);2022,39(6):624-629ASCVD患者常合并CKD合并CKD(N=

9、3,107)不合并CKD(N=6,894)TNT研究中，CHD合并CKD的患者高達(dá)31% 1腎功能不全（MDRD方程估算GRF）腎功能正常62.637.4ACS-PCI術(shù)后患者腎功能不全發(fā)生率超過60% 2回顧性分析，入選3,589名接受過介入治療的ACS患者，根據(jù)患者入院時(shí)行造影前血清肌酐水平，運(yùn)用簡(jiǎn)化 MDRD方程對(duì)所有患者估算腎小球?yàn)V過率（eGRF）312021/5/28PLANET 進(jìn)展性腎病無糖尿病 (N=237)n空腹LDL-C 90 mg/dLn中度蛋白尿n接受ACEI和/或ARB治療3月周次 0452階段 1階段 2主要終點(diǎn)：自基線到52周的尿蛋白/肌酐比值改變次要終點(diǎn)： 自基

10、線到26、52周的腎功能和血脂變化的關(guān)系評(píng)估 自基線到26周和52周的GFR改變進(jìn)展性腎病合并糖尿病(N=353)n1 型或2型糖尿病n空腹LDL-C 90 mg/dLn中度蛋白尿n接受ACEI和/或ARB治療3月PLANETPLANET研究設(shè)計(jì)322021/5/28對(duì)尿蛋白的影響：阿托伐他汀顯著減少，瑞舒伐他汀未減少-30-20-10010阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg5%5%24.6%10%10%P=0.003 PLANET I：進(jìn)展性腎病+DMPLANET II：進(jìn)展性腎病無DM尿蛋白/肌酐的改變(%)P=NSP=NS12.6%P=0.03333202

11、1/5/28 PLANET I：進(jìn)展性腎病+DMeGFR改變 (mL/min)-8-6-4-20P=0.01P=0.0002-3.7-7.29-1-2P=NSP 0.03-2.71-3.30-1.74P=NSP=NS阿托伐他汀40/80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀20/40mg對(duì)腎功能的影響：阿托伐他汀延緩腎功能減退，瑞舒伐他汀未延緩PLANET II：進(jìn)展性腎病無DM342021/5/28Dick de Zeeuw進(jìn)一步指出他汀對(duì)腎臟的影響不是 “類效應(yīng)”，研究結(jié)果表明，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀確實(shí)對(duì)保護(hù)腎臟及腎功能方面有不同的影響基于目前的研究結(jié)果，PLANET研究者Dr. de Zee

12、uw 建議“如果你考慮給這類患者使用他汀，你就不應(yīng)給予瑞舒伐他汀治療”PLANET I;II 結(jié)果提示：他汀的腎臟保護(hù)存在“異質(zhì)性”352021/5/28臨床研究一致顯示，阿托伐他汀對(duì)腎臟無不良影響eGFR改變CrCl改變eGFR改變eGFR改變eGFR改變0.18ml/min/1.732/年P(guān) = 0.01 12%P 0.0001 5.2ml/min/1.732P 0.0001 0.8ml/min/1.732P = 0.008 5.21ml/min/1.732P = 0.026 1.Colhoun HM, et al. Am J Kidney Dis. 2022;54:810-8192.At

13、hyros VG, et al. J Clin Pathol. 2021;57:7287343.Shepherd J, et al. Clin J Am Nephrol. 2022;2:1131-11394.Koren MJ, et al. Am J Kidney Dis.2022; 53:741-7505.Holme I, et al. J Intern Med. 2022;267: 567575CKD-慢性腎臟疾?。籩GFR-估算腎小球?yàn)V過率；CrCl-肌酐清除率CARDS 1糖尿病+CKD立普妥10mg vs 安慰劑GREACE 2冠心病+CKD立普妥24mg vs 常規(guī)治療TNT 3冠

14、心病+CKD立普妥80mg vs 10mgALLIANCE 4冠心病+CKD立普妥40mg vs 常規(guī)治療IDEAL 5冠心病+CKD立普妥80mg vs辛伐他汀20-40mg362021/5/28 MDRD評(píng)估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gault 公式評(píng)估(mL/min)P0.0001( 5.6%)( 8.3%)P0.0001( 1.4%)( 3.3%)02468與基線相比的變化 阿托伐他汀10 mg (n=3977)阿托伐他汀80 mg (n=3988)10eGFRTNT-腎功能亞組：阿托伐他汀改善腎功能，強(qiáng)化治療作用更顯著Shepherd J, et al

15、. Clin J Am Soc Nephrol. 2022;2:1131-1139. 372021/5/28阿托伐他汀用于CKD合并血脂異?；颊邿o需調(diào)整劑量2022 歐洲血脂異常管理指南對(duì)CKD患者的他汀治療說明 4中等劑量的他汀在CKD1-2期患者具有良好的總體耐受性。但在較嚴(yán)重的CKD患者（3-5期），由于他汀治療的不良事件常常與劑量和血藥濃度增加相關(guān)，因此他汀治療的安全問題和劑量調(diào)整尤顯重要，此時(shí)應(yīng)選擇最少經(jīng)腎臟排泄的他汀（阿托伐他?。?. 立普妥產(chǎn)品說明書. 2022年4月12日版2. 舒降之產(chǎn)品說明書. 2022年7月5日版3. 可定產(chǎn)品說明書. 2022年1月5日版4. Europ

16、ean Heart Journal. 2022;32:17691818各他汀產(chǎn)品說明書中對(duì)腎功能不全患者的使用說明立普妥1腎功能不全患者無需調(diào)整劑量辛伐他汀2 輕、中度腎功能不全患者不需調(diào)整劑量 嚴(yán)重腎功能不全患者（肌酐清除率30ml/min）應(yīng)慎用本品，此類患者的起始劑量應(yīng)為5mg，并密切監(jiān)測(cè)瑞舒伐他汀3 輕、中度腎功能損害的患者不需調(diào)整劑量 重度腎功能損害（肌酐清除率30ml/min）的患者禁用本品所有劑量382021/5/28總結(jié)2022 AHA/ACC新指南推薦大部分4類他汀獲益人群使用高強(qiáng)度他汀，并明確了2類高強(qiáng)度他?。喊⑼蟹ニ?0-80mg；瑞舒伐他汀20-40mg臨床如何選擇更安全的高強(qiáng)度他??？對(duì)于出血性卒中：他汀類藥物用于卒中一級(jí)預(yù)防人群中不增加腦出血的風(fēng)