第六章 評(píng)判性思維和臨床護(hù)理決策1

1、評(píng)判性思維評(píng)判性思維A臨床護(hù)理決策臨床護(hù)理決策B循征護(hù)理循征護(hù)理C 評(píng)判性思維的練習(xí) 如果你是護(hù)士小劉，如果你是護(hù)士小劉，你應(yīng)如何思考和判斷你應(yīng)如何思考和判斷這樣的情況？這樣的情況？病例：清晨病例：清晨3點(diǎn)鐘，護(hù)士小劉看見點(diǎn)鐘，護(hù)士小劉看見一病房一病房5床的床頭燈亮了，她走進(jìn)床的床頭燈亮了，她走進(jìn)了病房，問到：陳女士，我看見你了病房，問到：陳女士，我看見你的床頭燈亮了，的床頭燈亮了， 你有什么事情嗎？你有什么事情嗎？陳女士說陳女士說“我很好，沒事，謝謝我很好，沒事，謝謝”，但是護(hù)士小劉看到房間的地板上有但是護(hù)士小劉看到房間的地板上有三張濕了的紙巾，床單也有點(diǎn)濕，三張濕了的紙巾，床單也有點(diǎn)濕，陳

2、女士的眼睛是紅的陳女士的眼睛是紅的。 評(píng)判性思維的練習(xí) 如果你是護(hù)士如果你是護(hù)士小張，小張，你應(yīng)如何思考和判斷你應(yīng)如何思考和判斷這樣的情況？這樣的情況？ 病例病例：病人，女，病人，女，2727歲，患雙側(cè)歲，患雙側(cè)卵巢腫瘤術(shù)后卵巢腫瘤術(shù)后1 1天，實(shí)習(xí)護(hù)士小天，實(shí)習(xí)護(hù)士小張為其輸液時(shí)，病人拒絕給藥，張為其輸液時(shí)，病人拒絕給藥，當(dāng)時(shí)病人兩眼很紅，不愿說話。當(dāng)時(shí)病人兩眼很紅，不愿說話。小張拒絕后，很生氣取回藥液，小張拒絕后，很生氣取回藥液，并告訴老師說該病人很麻煩，一并告訴老師說該病人很麻煩，一點(diǎn)也不配合。點(diǎn)也不配合。 第一節(jié)第一節(jié) 評(píng)判性思維評(píng)判性思維 一、評(píng)判性思維概述一、評(píng)判性思維概述（一）概

3、念（一）概念 評(píng)判性思維評(píng)判性思維是指?jìng)€(gè)體在復(fù)雜情境中，能靈活地應(yīng)用已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)問題的解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上加以分析、推理分析、推理，做出合理的判斷合理的判斷，在面臨各種復(fù)雜問題及各種選擇的時(shí)候，能夠正確進(jìn)行取舍的高級(jí)思維方法高級(jí)思維方法。 從護(hù)理角度來看，評(píng)判性思維是對(duì)臨床復(fù)雜護(hù)理問題所進(jìn)行的有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策過程。（二）評(píng)判性思維的意義（二）評(píng)判性思維的意義1.1.提高護(hù)理工作的質(zhì)量提高護(hù)理工作的質(zhì)量2.2.促進(jìn)護(hù)士整體素質(zhì)的提高促進(jìn)護(hù)士整體素質(zhì)的提高3.3.促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展Questions:l What do I re

4、ally know about this nursing care situation?l How do I know it?l What options are available to me? 2臨床護(hù)理決策臨床護(hù)理決策三三、臨床護(hù)理決策的影響因素臨床護(hù)理決策的影響因素個(gè)體因素個(gè)體因素環(huán)境因素環(huán)境因素情境因素情境因素n價(jià)值觀價(jià)值觀n知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)n個(gè)性特征個(gè)性特征n物理環(huán)境物理環(huán)境n社會(huì)環(huán)境社會(huì)環(huán)境與護(hù)士本身有關(guān)與護(hù)士本身有關(guān)的因素的因素與決策本身有關(guān)與決策本身有關(guān)的因素的因素決策時(shí)間的限制決策時(shí)間的限制 （二）循證護(hù)理的基本要素（二）循證護(hù)理的基本要素1.最佳最新的護(hù)理研究證據(jù)最佳

5、最新的護(hù)理研究證據(jù)2.護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能3.病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望二、循證護(hù)理的實(shí)施程序循循證護(hù)理程序證護(hù)理程序（一）第（一）第一階段循證問一階段循證問題（提出問題）題（提出問題）： 包括實(shí)踐問題和理論問題。實(shí)踐問題指包括實(shí)踐問題和理論問題。實(shí)踐問題指由護(hù)理實(shí)踐提出的對(duì)護(hù)理行為模式的疑問。由護(hù)理實(shí)踐提出的對(duì)護(hù)理行為模式的疑問。例如，例如，靜脈留置針的封管使用肝素好還是生靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好理鹽水好，對(duì)特殊人群的疼痛管理方法等。，對(duì)特殊人群的疼痛管理方法等。理論問題是指與實(shí)踐有關(guān)的前瞻性的理論理論問題是指與實(shí)踐有

6、關(guān)的前瞻性的理論發(fā)發(fā)展。展。 二、二、循證護(hù)理程序循證護(hù)理程序（二）第（二）第二階段收集二階段收集證據(jù)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)（循證支持）循證支持）自己查閱印刷雜志和參考書，全世界每自己查閱印刷雜志和參考書，全世界每年年600600萬篇醫(yī)學(xué)論文發(fā)表，萬篇醫(yī)學(xué)論文發(fā)表，400400多種護(hù)理雜多種護(hù)理雜志發(fā)表。醫(yī)學(xué)檢索工具志發(fā)表。醫(yī)學(xué)檢索工具目前比較常用的權(quán)威性的檢索工具有：目前比較常用的權(quán)威性的檢索工具有：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱CBMCBM；中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫；美國(guó)醫(yī)學(xué)文美國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)索引獻(xiàn)索引； PubmedPubmed網(wǎng)上免費(fèi)檢索等。如網(wǎng)

7、上免費(fèi)檢索等。如利用利用CBM CBM 查找查找“洗手洗手”關(guān)鍵詞就有關(guān)鍵詞就有468468篇。篇。 二、二、循證護(hù)理程序循證護(hù)理程序第第三階三階 如何評(píng)估這些證據(jù)？如何評(píng)估這些證據(jù)？（1 1）縮小評(píng)估范圍（如以洗手為例）縮小評(píng)估范圍（如以洗手為例）用瀏覽檢索，可查到用瀏覽檢索，可查到400400多篇題錄，然后大致多篇題錄，然后大致分類如洗手與院內(nèi)感染有關(guān)；與微生物檢測(cè)分類如洗手與院內(nèi)感染有關(guān)；與微生物檢測(cè)有關(guān)；與手消毒劑有關(guān)；有論述洗手技術(shù)方有關(guān)；與手消毒劑有關(guān)；有論述洗手技術(shù)方面的。面的。（2 2）篩選出密切相關(guān)題錄：如洗手技術(shù)）篩選出密切相關(guān)題錄：如洗手技術(shù)（3 3）選擇原文，評(píng)判性閱讀

8、）選擇原文，評(píng)判性閱讀任何一種循證也不可能把國(guó)內(nèi)外所有的文獻(xiàn)任何一種循證也不可能把國(guó)內(nèi)外所有的文獻(xiàn)查全，而是先通過檢索，了解國(guó)內(nèi)外該問題查全，而是先通過檢索，了解國(guó)內(nèi)外該問題的研究概況，然后從中找出最新、最可靠、的研究概況，然后從中找出最新、最可靠、最適合自己的文獻(xiàn)去閱讀全文。最適合自己的文獻(xiàn)去閱讀全文。二、二、循證護(hù)理程序循證護(hù)理程序（四）第（四）第四階段四階段 試用證據(jù)（循證觀察）試用證據(jù)（循證觀察）（1 1）設(shè)計(jì)合適的觀察方法并在小范圍）設(shè)計(jì)合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實(shí)施。如臨床研究、特殊人群的試內(nèi)實(shí)施。如臨床研究、特殊人群的試驗(yàn)性調(diào)查、護(hù)理新產(chǎn)品的應(yīng)用評(píng)估、驗(yàn)性調(diào)查、護(hù)理新產(chǎn)品的應(yīng)用評(píng)

9、估、病人或工作人員問卷調(diào)查等。病人或工作人員問卷調(diào)查等。二、二、循證護(hù)理程序循證護(hù)理程序第四階段第四階段 試用證據(jù)（循證觀察）試用證據(jù)（循證觀察）（2 2）怎樣實(shí)施證據(jù)：應(yīng)用證據(jù)并不是一件容易）怎樣實(shí)施證據(jù)：應(yīng)用證據(jù)并不是一件容易的事，它涉及到方方面面工作。的事，它涉及到方方面面工作。例如：（例如：（1 1）你怎么掌握同事們對(duì)洗手技術(shù)的認(rèn)）你怎么掌握同事們對(duì)洗手技術(shù)的認(rèn)知現(xiàn)狀；（知現(xiàn)狀；（2 2）你如何向領(lǐng)導(dǎo)建議和推行六步洗）你如何向領(lǐng)導(dǎo)建議和推行六步洗手法；（手法；（3 3）同事們對(duì)六步洗手法持什么態(tài)度，）同事們對(duì)六步洗手法持什么態(tài)度，怎樣才能堅(jiān)持使用此法，無論工作多么繁忙都怎樣才能堅(jiān)持使用

10、此法，無論工作多么繁忙都不走形式？（不走形式？（4 4）如何評(píng)價(jià)其實(shí)施情況等。以上）如何評(píng)價(jià)其實(shí)施情況等。以上四個(gè)方面都可以成為研究四個(gè)方面都可以成為研究課題。課題。 二、二、循證護(hù)理程序循證護(hù)理程序（五）第（五）第五階段五階段 評(píng)價(jià)效果（應(yīng)用實(shí)證）評(píng)價(jià)效果（應(yīng)用實(shí)證）怎樣應(yīng)用實(shí)證：在循證支持和循證觀察所獲怎樣應(yīng)用實(shí)證：在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，實(shí)施護(hù)理干預(yù)并進(jìn)行評(píng)判得的信息基礎(chǔ)上，實(shí)施護(hù)理干預(yù)并進(jìn)行評(píng)判性分析。如性分析。如“是否是最佳的護(hù)理行為方式？是否是最佳的護(hù)理行為方式？它基于什么證據(jù)它基于什么證據(jù)”。這一階段，護(hù)理人員有。這一階段，護(hù)理人員有責(zé)任要將結(jié)果及時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部或在

11、國(guó)家和地責(zé)任要將結(jié)果及時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部或在國(guó)家和地區(qū)間交流，也可以出版相關(guān)文獻(xiàn)的方式進(jìn)行區(qū)間交流，也可以出版相關(guān)文獻(xiàn)的方式進(jìn)行交流與推廣。交流與推廣。 實(shí)證應(yīng)用舉例實(shí)證應(yīng)用舉例三、循證護(hù)理證據(jù)來源與分級(jí)（一）證據(jù)的來源（一）證據(jù)的來源主要包括：系統(tǒng)評(píng)價(jià)、實(shí)踐指南、概述性循證資源。主要包括：系統(tǒng)評(píng)價(jià)、實(shí)踐指南、概述性循證資源。系統(tǒng)評(píng)價(jià)：是針對(duì)某一具體臨床護(hù)理問題，系統(tǒng)全面系統(tǒng)評(píng)價(jià)：是針對(duì)某一具體臨床護(hù)理問題，系統(tǒng)全面的檢索文獻(xiàn)、按照科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)篩選出合格的研究，通的檢索文獻(xiàn)、按照科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)篩選出合格的研究，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和綜合分析，得出可靠結(jié)論，用于指過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和綜合分析，得出可靠結(jié)論，用于指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐

12、。導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。實(shí)踐指南：是以系統(tǒng)評(píng)價(jià)為依據(jù)，經(jīng)專家討論后由專實(shí)踐指南：是以系統(tǒng)評(píng)價(jià)為依據(jù)，經(jīng)專家討論后由專業(yè)學(xué)會(huì)制定，具有權(quán)威和實(shí)踐指導(dǎo)意義。業(yè)學(xué)會(huì)制定，具有權(quán)威和實(shí)踐指導(dǎo)意義。概述性循證資源：是由專家評(píng)估撰寫而成，包括問題概述性循證資源：是由專家評(píng)估撰寫而成，包括問題性質(zhì)、證據(jù)來源、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估結(jié)果。性質(zhì)、證據(jù)來源、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估結(jié)果。（二）證據(jù)的分級(jí)（二）證據(jù)的分級(jí)1 1級(jí)：強(qiáng)有力的證據(jù)，來自于一份以上設(shè)計(jì)嚴(yán)級(jí)：強(qiáng)有力的證據(jù)，來自于一份以上設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹?jǐn)?shù)腞CTRCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。2 2級(jí)：強(qiáng)有力的證據(jù)，來自于一份以上適當(dāng)樣級(jí)：強(qiáng)有力的證據(jù)，來自于一份以上適當(dāng)樣本量、設(shè)計(jì)合理的本量、設(shè)計(jì)合理的RCTRCT。3 3級(jí)：證據(jù)來自于非隨機(jī)但設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)。級(jí)：證據(jù)來自于非隨機(jī)但設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)。4 4級(jí)：證據(jù)來自于多中心或研究小組設(shè)計(jì)的非級(jí)：證據(jù)來自于多中心或研究小組設(shè)計(jì)的非實(shí)驗(yàn)性研究。實(shí)驗(yàn)性研究。5 5級(jí)：專家意見。級(jí)：專家意見。 四、循證護(hù)理舉例四、循證護(hù)理舉例“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”實(shí)例實(shí)例：為：為進(jìn)一步進(jìn)一步闡述闡述“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的過程和臨床意義，特介紹以下的過程和臨床意義，特介紹以下兩項(xiàng)實(shí)例，分別代表了實(shí)施兩項(xiàng)實(shí)例，分別代表了實(shí)施“實(shí)實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理證為基礎(chǔ)的護(hù)理”過程中過程中定量研定量研究和定性研究究和定性研