高血壓治療及危重癥搶救ppt課件

1、1高血壓急癥的處置高血壓急癥的處置2定義和分類-1定義 高血壓危象HYPERTENSIVE CRISES 是指一系列需求快速降低動脈血壓治療的臨 床高血壓緊急情況。第一類Emergencies需求立刻60分鐘內(nèi)將 血壓降低到平安范圍；第二類Urgencies需求在短時間內(nèi)將血壓降低 到適當(dāng)?shù)某潭取?定義和分類-2 高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓次急癥。 高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高180/120mmHg，并伴發(fā)進展性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使動脈血壓降低到平安程度，阻止靶器官進一步損害。 高血壓次急癥：血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。通常不需住院，但應(yīng)立刻結(jié)合運用口服降

2、壓藥治療。普通要求在24小時內(nèi)將血壓降低到平安程度。4常見的高血壓急癥 急性左心衰/肺水腫 急性冠脈綜合征 急性腦卒中 急性自動脈夾層撕裂 高血壓腦病 子癇 急性腦外傷 5高血壓急癥的緣由 原發(fā)性高血壓病因不明 繼發(fā)性高血壓與原發(fā)疾病有關(guān) 高血壓危象一定有誘因！ 停藥或調(diào)整用藥不當(dāng)？ 應(yīng)激？ 重要臟器供血缺乏？ 靶器官損害可以在 血壓升高之前。8高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉Nitroprusside靜脈點滴0.5-10g/kg/min即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin靜脈點滴5-100g /min即刻起效烏拉地爾Urapidil靜脈注射12.5-25mg/次2-5min起效靜脈點滴

3、100-400g /min 酚妥拉明 Phentolamine靜脈點滴2-8g /kg/min1-2min起效尼卡地平 Nicardipine靜脈點滴0.5-6g /kg/min5-15min起效艾司洛爾Esmolol 靜脈點滴100-300g /kg/min1-2min起效負(fù)荷量：500g /kg/min 維持量：300g /kg/min硫酸鎂 MagnesiumSulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10ml im）靜脈點滴10%硫酸鎂加5%glucose 20ml iv drop速尿 Furosemide靜脈注射20-80mg/次9舌下含服

4、的藥物 對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種暫時處置方法，簡便而有效，可迅速降低血壓、緩解病情。 應(yīng)留意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應(yīng)積極預(yù)備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在平安范圍。10舌下含服的藥物 心痛定硝苯吡啶心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用一定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。臨床運用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如猛烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死，腦梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張運用。11舌下含服的藥

5、物 硝酸甘油 每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-30mmHg。作用比較一定，但作用時間短暫，應(yīng)運用其他藥物配合。一部人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。留意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心悸等病癥。12舌下含服的藥物卡托普利開博通舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效。可使收縮壓和舒張壓明顯下降?？傆行士蛇_(dá)95%。作用可繼續(xù)3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。延續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。療效一定且不引起心動過速，副作用少見。13 各種高血壓急癥各種高血壓急癥的降壓治療要點的降壓治療要點

6、14高血壓腦病 先將血壓降低到接近正常程度，如160/100mmHg，以后應(yīng)減慢降壓速度。 治療時應(yīng)思索到防止運用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。 迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定拉貝洛爾靜脈點滴也較為適宜，由于此藥同時阻滯1和受體，不減低腦血流量。 單純受體阻滯劑應(yīng)為禁用。 明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。15急進性-惡性高血壓 血壓增高明顯而且比較固定、不易動搖。 出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時應(yīng) 按高血壓危急癥處置。 將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg 后即應(yīng)放慢速度，再逐漸降低到 更低程度。 普通以為要稍高于正常16急性自

7、動脈夾層-1 自動脈夾層撕裂的進展經(jīng)常是致命性的。 血壓增高是病情進展的重要誘因，無論保守治療或手術(shù)治療都必需首先降低血壓，普通要求降低到正常偏低程度，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍。 即使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需求快速降壓。17急性自動脈夾層-2 首選硝普鈉靜脈點滴，有條件時最好在親密的監(jiān)視下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目的值。 對此癥應(yīng)適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率，受體阻滯劑常在必選之列。 當(dāng)血壓到達(dá)目的范圍時，應(yīng)加用口服降壓藥物。 偶爾自動脈夾層病人血壓不高甚至降低！18急性自動脈夾層-3 為了

8、使血壓穩(wěn)定，應(yīng)加用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。 在口服藥物作用開場后，逐漸減少以致停用硝普鈉。 如病情未能穩(wěn)定或預(yù)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長時間運用，應(yīng)改用其他靜脈制劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等。 應(yīng)同時注重止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療。19子癇和先兆子癇 盡快將血壓降低到平安的范圍160-170/100-110mmHg，以后逐漸過渡到口服降壓藥物治療。 10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射。 可用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾。 留意子癇的治療不光是降低血壓，應(yīng)及時 控

9、制抽搐如安定5-20mg靜脈注射， 降低顱壓如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注對癥治療如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法。20妊娠高血壓不宜運用的藥物ACEIARB血管緊張素2受體阻滯利尿劑可運用的降壓藥拉貝洛爾-阻滯劑-1受體阻滯劑血管擴張劑21急性左心衰降低或調(diào)理心臟前后負(fù)荷是高血壓性左心衰治療的主要手段。應(yīng)同時兼顧心臟前后負(fù)荷，常用的方法是較大劑量的髓袢利尿劑速尿靜脈注射加血管擴張劑靜脈點滴。就心臟功能而言，應(yīng)力求降到正常程度 。22急性左心衰常用的藥物硝酸甘油速尿嗎啡硝普鈉烏拉地爾西地蘭23急性左心衰 廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必要時可同時應(yīng)運用動脈擴張劑。 急性左

10、心衰病癥緩解后不要立刻停頓靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。 嗎啡能擴張小靜脈和小動脈，也有一定的降壓效果，對于急性左心衰效果經(jīng)常是比較顯著的。 對于急性左心衰伴中度高血壓二級的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就能夠使動脈血壓降低到正常范圍。 留意不要使血壓下降過度！24急性冠脈綜合征對ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低 心肌耗氧，影響到 冠脈灌注壓從而減少冠 脈血流量。25急性冠脈綜合征 冠心病的治療中常運用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠脈綜合征時常用硝酸甘油靜脈點滴。 普通以為在合并高血壓

11、時可以運用硝酸甘油降低血壓。 硝酸甘油用于迅速降低血壓時用量常需超越治療心肌缺血時的數(shù)倍容量缺乏和個別敏感者除外。 急性冠脈綜合征運用硝酸甘油經(jīng)常是根據(jù)心肌缺血病癥的緩解情況調(diào)理用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量，而且只需病情允許盡能夠防止24小時繼續(xù)用藥。 假設(shè)降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。 鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理運用是很有意義的。26急性冠脈綜合征引薦的戰(zhàn)略硝酸甘油靜脈點滴，劑量到達(dá)30g/min血壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用尼卡地平或烏拉地爾。合理運用鈣拮抗劑降壓、解痙。早期開場運用ACEI和受體阻滯劑配合運用利尿劑和鈣拮抗劑配合運用鎮(zhèn)靜劑！27急性冠脈綜合征 烏拉地爾

12、為腎上腺能1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制造用，可明顯降低肺動脈壓，添加冠脈血流，降壓效果一定，不加快心率，其作用對冠心病的治療很有利。 按指南要求早期運用受體阻滯劑，可減慢心率，降低心肌耗氧，對穩(wěn)定血壓極為有利。 按指南要求抗凝、抗血小板，早期運用ACEI。 應(yīng)充分注重鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的運用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，對血壓的穩(wěn)定有利。28急性腦血管病的降壓治療 臨床證據(jù)證明，腦血管病伴隨高血壓時要給予降壓治療，但對于腦梗死急性期的高血壓最好不給予治療，除非血壓特別高，應(yīng)等到病情穩(wěn)定后再處置。即使給予降壓治療也要緩慢進展，防止呵斥直立性低血壓。 當(dāng)運用溶栓藥物時，要仔細(xì)檢測血壓，當(dāng)收縮壓

13、180mmHg，舒張壓105mmHg時才思索用靜脈制劑控制血壓。 在急性腦卒中時，迅速降壓的風(fēng)險和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間程度，大約160/100mmHg。29自發(fā)性顱內(nèi)出血 血壓升高時的治療建議 假設(shè)收縮壓200mmHg或平均動脈壓150mmHg，要思索用繼續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。 假設(shè)收縮壓180mmHg或平均動脈壓130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要思索監(jiān)測顱內(nèi)壓，用延續(xù)或繼續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓60-80mmHg。 假設(shè)收縮壓180mmHg或平均動脈壓130mmHg，并且沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要思索

14、用延續(xù)或繼續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓例如，平均動脈壓110mmHg或目的血壓為160/90mmHg，每隔15min給患者做一次臨床復(fù)查 30顱內(nèi)出血患者控制血壓可以思索的靜脈用藥顱內(nèi)出血患者控制血壓可以思索的靜脈用藥 藥物藥物靜脈推注劑量靜脈推注劑量靜脈點滴持續(xù)劑量靜脈點滴持續(xù)劑量拉貝洛爾每15min 520 mg2 mg/min（最大300mg/d）尼卡地平NA515 mg/h艾司洛爾靜推負(fù)荷量250 g/kg25300 g/kg/min依那普利靜推1.255 mg/hNA肼屈嗪靜推每30min 520 mg1.5-5g/kg/min硝普鈉NA0.1-10 g/kg/min硝酸甘油NA2040

15、0 g/min31急診面對高血壓急癥的思索急診面對高血壓急癥的思索 能否屬于高血壓急癥？ 血壓增高的誘因是什么？ 能否需求立刻降低血壓？ 第一階段目的血壓是多少？ 有沒有比降低血壓更重要的處置？ 降低血壓有沒有風(fēng)險？ 什么時間開場用口服降壓藥？ .32降低血壓的顧慮 臟器供血缺乏 藥物對冠狀動脈和腦血管的“竊血作用 擴血管藥加重顱內(nèi)壓增高, 心率加快，氧耗添加 降壓藥物的其他副作用 主要的顧慮是： 腦、心、腎33理想的降壓藥 降壓作用快速而穩(wěn)定 容易調(diào)理用量 個體差別小 不引起顱內(nèi)壓增高 不加快心率 不添加心臟和機體氧耗費量 不抑制心臟 添加重要臟器供血至少不降低 不引起體位性低血壓 容易過渡到口服降壓藥治療 沒有額外的副作用34護理要點一普通護理1.堅持環(huán)境安靜，絕對臥床休憩；2.給氧，堅持呼吸道通暢；3.建立靜脈通路；4.做好心思護理，消除緊張形狀，防止心情激動；5.限制鈉鹽攝入，每日小于6克；6.堅持大便通暢，排便時防止過度用力。35護理要