S20140744D(姚杰良)久病與誤診誤治芻言(修改后)

1、 稿件編號(hào) 第一作者電話 電子郵箱（或QQ ） 收稿字?jǐn)?shù) 修后字?jǐn)?shù) 作者確認(rèn) 編輯：戴豪澤手機(jī) 編輯：戴豪澤E-mail S2014074495769362 久病誤診誤治芻言 姚杰良S黎忠民2 （1.四川蓬安蓬安縣人民醫(yī)院637800 ; 2.四川省蓬安縣錦屏中心衛(wèi)生院63780） 摘要：臨床誤診誤治易成久病，嚴(yán)重危害患者身心健康，甚則威脅生命。究其始末，主要原因包括：虛虛實(shí)實(shí)，檢診困難；病證不明，似是而非； 見病醫(yī)病，不中機(jī)宜；疏忽大意，不達(dá)情理。為減少久病形成，臨床醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格掌握疾病相關(guān)知識(shí)：研習(xí)經(jīng)典，做好臨床；中西匯通，取長(zhǎng)補(bǔ)短；診辨統(tǒng) 一，熟諳藥性；仔細(xì)觀察，

2、注意檢診。熟練運(yùn)用五診十綱、審證求因，辨病辨證等診療手法，從根源上減少甚至杜絕誤診誤治的發(fā)生，將久病扼殺在搖籃。 關(guān) 鍵 詞：久??；誤診誤治；虛虛實(shí)實(shí)；病證不明；見病醫(yī)病；五診十綱；審證求因；辨病辨證 中圖分類號(hào)：R22中醫(yī)基礎(chǔ)理論；R211預(yù)防、衛(wèi)生；R241中醫(yī)診斷學(xué) 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 10.13729/j.iss n.1671-7813.2014.00（sx）.00 久病是臨床上的常見情況，誤診誤治是其形成的主原因之一。歷代醫(yī)者對(duì)其研究頗為深刻，如周官有失三失四 之訓(xùn)1，仲景有誤汗誤下之戒2，喻嘉言首列醫(yī)之罪過二十五條3，夏卓溪言出醫(yī)有九恨4。故筆者從臨床實(shí)踐中體 悟到，醫(yī)者不誤則病退，誤

3、則病進(jìn)，或病外增病，幾番誤診，幾番誤治，牽延時(shí)日，遂成久病。 1起因 久病又稱宿疾，與新病相對(duì)而言，指舊有的疾病 5，亦指臨床上病程綿延，久久不已的病癥，如部分常見病、多 發(fā)病、疑難病、難治病、惡性病6。其臨床特點(diǎn)有四：病程綿長(zhǎng)：如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、強(qiáng)直性脊 柱炎、糖尿病、高血壓病等，其病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或需終生治療；病機(jī)復(fù)雜：如癌癥多因正虛兼受邪氣，羈留體內(nèi)而 產(chǎn)生，特別是脾腎二臟虛損最為重要，又因七情、飲食、毒邪長(zhǎng)期作用于人體，致使陰陽(yáng)失調(diào)，正氣衰退低下，為 癌細(xì)胞生長(zhǎng)創(chuàng)造了條件，迅速發(fā)展擴(kuò)散，進(jìn)一步耗傷正氣，臟腑氣血陰陽(yáng)逆亂，并形成一系列病理性產(chǎn)物，如濕、 熱、痰、濁、毒、氣滯、血

4、瘀等邪實(shí)與正虛并存，互為因果，惡性循環(huán)；病狀隱匿：隨著現(xiàn)代生活習(xí)慣、生態(tài)環(huán) 境、自然氣候的改變，許多疾病在發(fā)展、演變過程中，癥狀被掩蓋或無規(guī)律可循，導(dǎo)致誤診誤治，如肺癌早期僅見 咳嗽或易感冒，或反復(fù)咳嗽，多從支氣管炎或肺炎論治，藥后癥狀時(shí)輕時(shí)重；亦有部分患者僅有微咳或不咳而見肩 臂疼痛，或見聲嘶或吞咽困難，心律失常或心包積液等現(xiàn)象，反復(fù)以頸椎病、肩周炎、食道病、聲帶炎、心臟病治 療，諸證依然，繼后出現(xiàn)消瘦咯血、惡病質(zhì)、經(jīng)X線攝片或CT檢查提示為肺癌7;難診難治：由于久病病理具有 復(fù)雜性，表現(xiàn)不規(guī)律性，起初無癥狀或癥狀輕微，易令患者、醫(yī)者輕視疏忽而漏診，如癌癥，初期僅表現(xiàn)出普通病 樣癥狀，現(xiàn)代醫(yī)

5、學(xué)檢測(cè)手段亦難檢出，經(jīng)過多方治療或諸證如故，或時(shí)有輕時(shí)，或漸漸加重，一旦確診，病已進(jìn)入 中晚期。鑒于上述特點(diǎn)，久病臨床誤診誤治再所難免。 2常見原因 醫(yī)者、意也，貴乎隨勢(shì)變易，順天時(shí)之寒暖，辨地域之高卑，察人事之隱曲，審病勢(shì)之進(jìn)退，詳藥理之宜忌。 藥者，療也，在乎施得其所，恰中病機(jī)，乃無弊端。然而，臨床上確有審察不詳，診辨不一而導(dǎo)致久病發(fā)生，概言 有四 2.1 虛虛實(shí)實(shí)檢診困難在病因作用下，氣血陰陽(yáng)失去平衡，久病往往又是機(jī)體陰陽(yáng)氣血偏衰，邪氣留戀所致， 臨床上很多難治病和惡性疾病，常表現(xiàn)出一些與疾病本質(zhì)不相符的假象，且部分久病初期運(yùn)用現(xiàn)代科技手段亦難發(fā) 現(xiàn)，病程久長(zhǎng)，常令醫(yī)者易犯“虛虛實(shí)實(shí)”之

6、戒。 2.1.1 典型病例 某男，60歲?？人?、胸痛、咯血3月余。胸片提示右下肺背段有結(jié)節(jié)影，疑為肺結(jié)核病，收入 感染科住院治療。抗癆藥治療1周，病情反而加劇，遂再?gòu)?fù)查，痰液涂片發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，CT掃描提示為中央型肺癌， 確診后遂轉(zhuǎn)腫瘤醫(yī)院治療。 2.2 病證不明似是而非臨證中，辨病、辨證、立法、用藥是治病關(guān)鍵，因病有新久之別，證有表里之分，法 有補(bǔ)散攻和之異，藥有寒熱溫涼之殊，往往有病既識(shí)，確立不出好法者，或有法既立，確立不出好方者，幾經(jīng)折騰, 輕病轉(zhuǎn)重，重病轉(zhuǎn)遠(yuǎn)，牽延反復(fù)，遂成久病或壞病。 2.3 見病醫(yī)病 不中機(jī)宜臨床不能見病治病而失于辨證，立法要準(zhǔn)確，給藥要投機(jī)，否則病情遷延，亦成久病。

7、誠(chéng)如慎齋遺書所謂：見病醫(yī)病，醫(yī)家大忌，蓋病有標(biāo)本，多有本病不見，而標(biāo)病見者，有標(biāo)本相反不相符者， 若見一癥即醫(yī)一癥，必然有失，惟見一癥，而能求其癥之所以然，則本可識(shí)矣。種種變幻，實(shí)似虛、虛似 實(shí)、外似內(nèi)、內(nèi)似外，難以列舉，皆宜細(xì)心求其本也”8。 2.4疏忽大意 不達(dá)情理 醫(yī)學(xué)心悟嘗謂：“病家誤，早失計(jì)，初時(shí)抱恙不介意，人日虛兮病日增，縱有良醫(yī)也費(fèi)氣” 9。人之既病應(yīng)及早重視，及時(shí)就診。未病先防，既病防變是中醫(yī)治病的一貫原則，在現(xiàn)代社會(huì)中，部分患者既病 之后，常常疏忽大意，或失于審慎，或求醫(yī)無誠(chéng)意，或諱疾忌醫(yī)，或不擇醫(yī)，或不通情達(dá)理，不遵醫(yī)囑，以致輕病 轉(zhuǎn)重，重病轉(zhuǎn)危，或輕病久延，日治休長(zhǎng)。所以

8、有“法為信者施，不為疑者說，疑師不治病，疑藥不服之，服之即 不得力” 10。之說。 3規(guī)避方法 徐靈胎云：“欲治病者，必先識(shí)病之名，能識(shí)病之名，而后求其病之所由生，又當(dāng)辨其生之因，而病狀所由異， 然后考其治法，一病必有主方，一方必有主藥”11。因此，面對(duì)久病，筆者認(rèn)為應(yīng)從四個(gè)方面做起，方可減少誤診 誤治，避免久病發(fā)生。 3.1 研習(xí)經(jīng)典 做好臨床經(jīng)典著作乃醫(yī)者之準(zhǔn)繩，病候之規(guī)矩，廣泛學(xué)習(xí)歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，并賦 予臨床實(shí)踐，可以擴(kuò)大眼界，活躍思維，對(duì)診治疾病，減少貽誤，大有裨蓋，如外感宗仲景，內(nèi)傷法東垣，濕熱用 河間，雜病法丹溪，是歷代醫(yī)者對(duì)前賢的總結(jié)，須深入學(xué)習(xí)、掌握，奠定基礎(chǔ)，做好

9、臨床。 3.2 中西匯通取長(zhǎng)補(bǔ)短診治疾病過程中，既要運(yùn)用中醫(yī)辨證論治原則尋求征象和個(gè)性，又要應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的 基本技術(shù)尋求證據(jù)和共性，兩者結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，對(duì)疾病表現(xiàn)證候進(jìn)行科學(xué)研究和處治，可縮短病程，減少失誤。 3.3 診辨統(tǒng)一熟諳藥性內(nèi)經(jīng)載有：“疏五過”、“微四失” 12之訓(xùn)。旨在告誡醫(yī)者要診辨統(tǒng)一，把臨床所收 集的資料集中到病證的某一點(diǎn)上，審證求因，辨病辨證論治。臨證須細(xì)察病機(jī)，四診合參，內(nèi)外詳析，同中求異， 注意取舍，比類別證，做到察標(biāo)本，辨寒熱，別虛實(shí)，識(shí)真假，知轉(zhuǎn)歸。與此同時(shí)，熟諳藥性，做到病有萬變，藥 亦有萬變。 3.4 仔細(xì)觀察注意檢診發(fā)現(xiàn)問題往往在細(xì)微之處，凡有疾者，不能視小恙無

10、大礙，應(yīng)醫(yī)患配合，既要細(xì)心觀 察病情變化，了解和掌握難治病、惡性病的表現(xiàn)信號(hào)，還要積極采用現(xiàn)代科學(xué)檢測(cè)手段方法，對(duì)疾病進(jìn)行檢診，如 血檢、組織活檢、CT磁共振、超聲診斷、內(nèi)窺鏡等進(jìn)行自查、篩查、定期復(fù)查，追蹤隨訪，掌握疾病臨床資料， 為診斷和治療提供依據(jù)，方可使較多的難治病、惡性病及時(shí)得到確診。 4小結(jié) 綜上，熟練運(yùn)用五診十綱13，審證求因，辨病辨證，是解決誤診的根本方法，謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，治病求本, 是消除誤治的重要手段，方法與手段結(jié)合，醫(yī)患融洽，是減少久病發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是故臨證凡欲治病，須清醒思 維，先察其源，先候病機(jī)，不斷提高臨床診療能力和水平，避免誤診誤治及久病發(fā)生。 參考文獻(xiàn) 1

11、段逸山，趙輝賢.醫(yī)師章M.醫(yī)古文.1版，上海：上海科技出版社，1984: 1. 2李培生，劉渡舟.傷寒論講義M.1版，上海：上?？萍汲霭嫔?，1985:163. 3喻嘉言.醫(yī)門法律M.1版，上海：上海科技出版社，1959:3-28. 4鐘昔意.中醫(yī)誤診誤治析微M.1版，四川：四川科技出版社，1989:2. 5中醫(yī)研究院，廣東中醫(yī)學(xué)院.中醫(yī)名詞術(shù)語選釋M.1版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1973： 335. 6姚杰良，黎忠民.小議久病有惡疾J.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2013.22(9):76. 7鄺安堃.內(nèi)科手冊(cè)M.三版，上海：上海科技出版社，1990:360-361. 8 鐘昔意. 中醫(yī)誤診誤治析微 M

12、.1 版，四川：四川科技出版社， 1989:106. 9 程國(guó)彭.醫(yī)學(xué)心悟M.北京：人民衛(wèi)生出版社，1963:2-3. 10 鐘昔意 . 中醫(yī)誤診誤治析微 M.1 版，四川：四川科技出版社， 1989:33-34. 11 徐靈胎.蘭臺(tái)軌范 M. 醫(yī)學(xué)全書 .1 版，北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社， 1999:209. 12 南京中醫(yī)學(xué)院醫(yī)經(jīng)教研組 . 黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋 M. 二版，上海：上?？萍汲霭嫔?， 1959:726-732. 13 吳偉，王創(chuàng)暢，鄧鐵濤 . 中醫(yī)臨床新思維探討 J. 中醫(yī)雜志， 2014,55(6):455-457. 作者簡(jiǎn)介：姚杰良，男， 1954 年生，四川省蓬安縣人，主任中

13、醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)脾胃病、疑難雜癥。聯(lián)系 電話：手機(jī)2014-05-26 2014/7/4 久病誤診誤治芻言 姚杰良 四川蓬安蓬安縣人民醫(yī)院637800 黎忠民 四川省蓬安縣錦屏中心衛(wèi)生院637801 內(nèi)容提要久病是臨床上的常見病，誤診誤治是其發(fā)生的原因之一。本文根據(jù)久病的臨床特點(diǎn)和醫(yī)患對(duì)疾病 認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，探討了久病與誤診誤治的聯(lián)系，突出臨證時(shí)必須靈活運(yùn)用五診十綱，辨病辨證，謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬， 以減少誤診誤治，避免久病發(fā)生。 關(guān)鍵詞誤診誤治/久病/基礎(chǔ)理論 久病是臨床上的常見病，誤診誤治是其形成的原因之一。歷代醫(yī)者對(duì)其研究頗為深刻，如周官有失三失四之 訓(xùn)，仲景有誤

14、汗誤下之戒，喻嘉言首列醫(yī)之罪過二十五條，夏卓溪言出醫(yī)有九恨。故筆者亦從臨床實(shí)踐中體悟到， 醫(yī)者不誤則病退，誤則病進(jìn)，或病外增病，幾番誤診，幾番誤治，牽延時(shí)日，遂成久病。 久病，又稱宿疾，與新病相對(duì)而言，指舊有的疾病，亦指臨床上病程綿延， 久久不已的病癥，如部分常見病、 多發(fā)病、疑難病、難治病、惡性病。其臨床特點(diǎn)有四：一是病程綿長(zhǎng)：如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、強(qiáng)直性 脊柱炎、糖尿病、高血壓病等，其病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或需終生治療；二是病機(jī)復(fù)雜：如癌癥多因正虛兼受多邪，羈留體 內(nèi)而產(chǎn)生，特別是脾腎二臟虛損最為重要。由于七情、飲食、毒邪長(zhǎng)期作用于人體，致使機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，正氣衰退 低下，為癌細(xì)胞生長(zhǎng)創(chuàng)造了

15、條件，而癌細(xì)胞的迅速發(fā)展擴(kuò)散，則進(jìn)一步耗傷正氣，令臟腑氣血陰陽(yáng)逆亂，并形成一 系列病理性產(chǎn)物，如濕、熱、痰、濁、毒、氣滯、血瘀等邪實(shí)與正虛并存，互為因果，惡性循環(huán)。三是病狀隱匿。 隨著現(xiàn)代生活習(xí)慣、生態(tài)環(huán)境、自然氣候的改變，許多疾病譜在發(fā)展和演變過程中，癥狀被掩蓋或無規(guī)律可循，從 而導(dǎo)致誤診誤治。如肺癌早期僅見咳嗽或易感冒，或反復(fù)咳嗽，醫(yī)者也多從支氣管炎或肺炎論治，藥后癥狀時(shí)輕時(shí) 重；亦有部分病員僅有微咳或不咳而見肩臂疼痛，或見聲嘶或吞咽困難，心律失常或心包積液等現(xiàn)象，反復(fù)以頸椎 病、肩周炎、食道病、聲帶炎、心臟病治療，諸證依然，繼后出現(xiàn)消瘦咯血、惡病質(zhì)、經(jīng)X線攝片或CT檢查提示 為肺癌；四是

16、難診難治。由于久病病理具有復(fù)雜性，表現(xiàn)有不規(guī)律性的特點(diǎn)，起初或無癥狀或癥狀輕微，易令患 者、醫(yī)者輕視疏忽而漏診。如癌癥，初期僅表現(xiàn)出普通病樣癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)手段亦難檢出，經(jīng)過多方治療或諸 證如故，或時(shí)有輕時(shí)，或漸漸加重，一旦確診，則是病已進(jìn)入中晚期。鑒于上述特點(diǎn)，所以久病臨床誤診誤治再所 難免。 醫(yī)者、意也，貴乎隨勢(shì)變易，順天時(shí)之寒暖，辨地域之高卑，察人事之隱曲，審病勢(shì)之進(jìn)退，詳藥理之宜忌。 藥者，療也，在乎施得其所，恰中病機(jī)，乃無弊端。然而，臨床上確有審察不詳，診辨不一而導(dǎo)致久病發(fā)生者，概 言有四：一是虛虛實(shí)實(shí)，檢診困難。疾病的發(fā)生是機(jī)體在病因作用下，氣血陰陽(yáng)失去平衡而產(chǎn)生的，久病往往又是

17、 機(jī)體陰陽(yáng)氣血偏衰，邪氣留戀所致，臨床上很多難治病和惡性疾病，常表現(xiàn)出一些與疾病本質(zhì)不相符的假象，而且 部分久病初期運(yùn)用現(xiàn)代科技手段亦難發(fā)現(xiàn)，病程久長(zhǎng)，常令醫(yī)者易犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。如治一男，60歲，因咳嗽、 胸痛、咯血3個(gè)月而來余處求診，胸片提示右下肺背段有結(jié)節(jié)影，疑為肺結(jié)核病，收入感染科住院治療，醫(yī)用抗癆 藥治療一周，病情反而加劇，遂再?gòu)?fù)查，痰液涂片發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，CT掃描提示為中央型肺癌，確診后遂轉(zhuǎn)腫瘤醫(yī)院治 療。二是病證不明，似是而非。在臨證中，辨病、辨證、立法、用藥是治病的關(guān)鍵，因病有新久之別，證有表里之 分，法有補(bǔ)散攻和之異，藥有寒熱溫涼之殊，往往有病既識(shí)，確立不出好法者，或有法既立，

18、確用不出至當(dāng)不易的 好方者，幾經(jīng)折騰，輕病轉(zhuǎn)重，重病轉(zhuǎn)遠(yuǎn)，牽延反復(fù)，遂成久病或壞病。三是見病醫(yī)病，不中機(jī)宜。臨床治病，不 能見病治病而失于辨證，立法要準(zhǔn)確，給藥要投機(jī)，否則病情遷延，亦成久病。誠(chéng)如慎齋遺書所謂：“見病醫(yī) 病，醫(yī)家大忌，蓋病有標(biāo)本，多有本病不見，而標(biāo)病見者，有標(biāo)本相反不相符者，若見一癥即醫(yī)一癥，必然有失， 惟見一癥，而能求其癥之所以然，則本可識(shí)矣，種種變幻，實(shí)似虛、虛似實(shí)、外似內(nèi)、內(nèi)似外，難以列舉，皆宜細(xì) 心求其本也”。四是疏忽大意，不達(dá)情理：醫(yī)學(xué)心悟嘗謂：“病家誤，早失計(jì)，初時(shí)抱恙不介意，人日虛兮病日增，縱有 良醫(yī)也費(fèi)力”。說明人之既病應(yīng)及早重視，及時(shí)就診才不會(huì)釀成不良后果。未

19、病先防，既病防變是中醫(yī)治病的一貫原 則，在現(xiàn)代社會(huì)中，部分病員既病之后，常常疏忽大意，或失于不審慎，或求醫(yī)無誠(chéng)意或諱疾忌醫(yī)，或不擇醫(yī)，或 不通情達(dá)理，往往不遵醫(yī)囑，我行我術(shù)，以致輕病轉(zhuǎn)重，重病轉(zhuǎn)危，或輕病久延，日治休長(zhǎng)。所以有“法為信者施， 不為疑者說，疑師不治病，疑藥不服之，服之即不得力” 。之說。 徐靈胎云：“欲治病者，必先識(shí)病之名，能識(shí)病之名，而后求其病之所由生，又當(dāng)辨其生之因，而病狀所由異， 然后考其治法，一病必有主方，一方必有主藥” 。因此，面對(duì)久病，筆者認(rèn)為應(yīng)從四個(gè)方面做起，方可減少誤診誤 治，避免久病發(fā)生。一是研習(xí)經(jīng)典，做好臨床。因?yàn)榻?jīng)典著作乃是醫(yī)者之準(zhǔn)繩，病候之規(guī)矩，若果廣泛學(xué)習(xí)歷代醫(yī) 家的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，并賦予臨床實(shí)踐，可以擴(kuò)大眼界，活躍思維，對(duì)于診治疾病，減少貽誤，大有裨蓋，如 外感宗仲景， 內(nèi)傷法東垣， 濕熱用河間， 雜病法丹溪是歷代醫(yī)者對(duì)前賢不同治病法度的總結(jié)， 必須深入學(xué)習(xí)和掌握， 才能奠定基礎(chǔ)，做好臨床。二是中西匯通，取長(zhǎng)補(bǔ)短。在臨床診治疾病的過程中，既要運(yùn)用中醫(yī)辨證論治原則尋求 征象和個(gè)性，又要采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本技術(shù)尋求證據(jù)和共性，兩者結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，對(duì)疾病表現(xiàn)證候進(jìn)行科學(xué)研究 和處治，方可縮短病程，減少失誤。三是診辨統(tǒng)一，熟諳藥性。內(nèi)經(jīng)：“疏五過” 、“微四失”之訓(xùn)，旨在告誡醫(yī) 者要診辨統(tǒng)一，把臨床所收集的