中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《中醫(yī)內(nèi)科學》預習知識：黃疸.doc

1、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)內(nèi)科學預習知識：黃疸【概說】一、概念：是指感受濕熱疫毒，肝膽氣機受阻，疏泄失常，致膽汁外溢所致以目黃、身黃、 小便黃為主要癥狀的病證。其中尤以目睛黃染為主要特征。二、歷史沿革1、祖國醫(yī)學對黃疸的論述，始見于內(nèi)經(jīng)，該書首創(chuàng)黃疸之病名，提出了本病臨床之主癥。2、張仲景傷寒雜病論將黃疸區(qū)分為“黃疸”、“谷疸”、“女勞疸”、“酒疸”、“黑疸”五種。3、隋代巢元方諸病源侯論中將黃疸分為二十八侯。首次提出“陰黃”這一型別。4、元代羅天益衛(wèi)生寶鑒進一步把陽黃與陰黃的辨證論治系統(tǒng)化。指出陽黃用茵陳蒿湯; 陰黃用茵陳四逆湯。5、明代張景岳景岳全書黃疸不僅詳論了陽黃、陰黃的病因證治，并提出“疸黃”

2、這一病名。初步認識到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關。三、與現(xiàn)代醫(yī)學疾病的關系：本病證與現(xiàn)代醫(yī)學“黃疸”含義相同。可涉及西醫(yī)學中的肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸和溶血性黃疸。臨床常見于急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、膽石癥、鉤端螺旋體病、蠶豆黃及導致膽管阻塞的腫瘤等疾病。【病因病機】1、病因：外感濕熱疫毒、內(nèi)傷飲食勞倦( 過食酒熱甘肥或飲食不潔; 飲食饑飽、生冷或勞倦病后傷脾) 、病后續(xù)發(fā)2、病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，但其中以濕為主。如何理解濕邪在黃疸發(fā)病過程中的意義?黃疸的主要病理因素是濕邪，如外感濕熱疫毒，屬濕從外受，內(nèi)傷飲食勞倦，或病后續(xù)發(fā)，屬濕自內(nèi)生。濕邪壅阻中焦，外溢肌膚，下注

3、膀胱，而發(fā)為目黃、膚黃、小便黃之病證。由于致病因素的不同及個體素質(zhì)的差異，濕從熱化表現(xiàn)為陽黃，濕從寒化表現(xiàn)為陰黃。黃疸形成的關鍵是濕邪為患，因此金匱要略說：“黃家所得，從濕得之”。3、病位重要在脾胃肝膽，亦可充斥三焦，內(nèi)蒙心竅。4、主要病機為濕邪 ( 濕熱為主 ) 困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢。5、病理表現(xiàn)有濕熱和寒濕兩端。與致病因素及體制有關。6、病理轉化：陽黃、急黃、陰黃在一定的條件下可以轉化。7、預后轉歸：陽黃一般病程較短， 熱重于濕者，消退較容易 ; 濕重于熱者，消退較緩，有些可轉為陰黃。急黃為陽黃重證，濕熱疫毒熾盛，傳變迅速，波及營血，引動肝風，內(nèi)蒙心竅，常危及生命;陰黃病

4、程纏綿， 如濕濁淤阻肝膽脈絡黃疸可長久不退。黃疸久病不愈，氣滯血淤，肝脾受損脅痛、徵積、鼓脹等疾病。8、急黃：黃疸若為濕熱夾時邪疫毒傷人，則病勢較為暴急，具有傳染性，表現(xiàn)為熱毒熾盛，內(nèi)及營血的危急證候。試述急黃的癥狀、治法及常用方藥。急黃發(fā)病急驟， 黃疸迅速加深， 其色如金，皮膚瘙癢，高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語，煩躁抽搐，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑，舌質(zhì)紅降，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。治法為清熱解毒、涼血開竅。代表方為千金犀角散加減。常用藥如犀角( 或水牛角 ) 、黃連、梔子、大黃、板蘭根、生地、玄參、丹皮、茵陳、土茯苓等。如神昏譫語，加服安宮牛黃丸 ; 動風抽搐加服羚羊粉或紫雪丹。【診查要點】

5、一、診斷依據(jù)1、目黃、膚黃、小便黃，其中目睛黃染為本病的重要特征。( 白睛黃染最早出現(xiàn)，最遲消退)2、常伴食欲減退，惡心嘔吐，脅痛腹脹等癥狀。( 常先于黃疸出現(xiàn))3、常有外感濕熱疫毒，內(nèi)傷酒食不節(jié)，或有脅痛、積等病史。二、病證鑒別1、黃疸與萎黃不同點相同點病因病機癥狀感受外邪、飲濕滯脾胃，肝黃疸膽失疏，膽汁身黃、目黃、小便黃都有皮 食勞倦、病后外溢膚發(fā)黃饑飽勞倦、食脾胃虛弱，氣肌膚萎黃不澤，伴有頭昏的表現(xiàn)萎黃滯蟲積、病后血不足，肌膚倦怠，心悸少寐，納少便失血失養(yǎng)溏，無目黃和小便黃2、陽黃與陰黃病病因 病機證候特征預后起病 病程名濕熱交黃色鮮明如橘色，伴口干、陽蒸治療及時濕熱發(fā)熱，小便短赤，大便

6、秘結，急短黃膽汁外舌苔黃膩，脈弦數(shù)預后良好溢寒濕內(nèi) 黃色晦暗如煙熏，伴納呆腹陰阻脹，畏寒，神疲，口淡不渴， 病情纏綿寒濕急驟短黃膽汁外 舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩或不易速愈溢沉遲急疫毒熾 黃色如金，發(fā)病迅速，極度病情兇險疫毒緩長黃盛疲乏伴神昏譫妄， 痙厥衄血、預后多不膽汁外 便血，肌膚發(fā)斑，舌紅苔黃良溢燥【辨證論治】一、辨證要點：黃疸的辨證，應以陰陽為綱，從寒熱辨析，陽黃以濕熱疫毒為主，陰黃以脾虛寒濕為主。二、治療要點：黃疸的治療大法，主要為化濕邪，利小便。三、證治分類(一)陽黃1. 熱重于濕證主癥：身目俱黃，黃色鮮明。兼癥：發(fā)熱口渴，或見心中懊惱，腹部脹悶，口干而苦，惡心嘔吐，小便短少黃赤，大便

7、秘結。舌脈：舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。病機：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽，膽汁泛溢。治法：清熱通腑，利濕退黃。代表方：茵陳蒿湯加減。2. 濕重于熱證主癥：身目俱黃，黃色不及前者鮮明。兼癥：頭重身困，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便溏垢，舌苔厚膩微黃。舌脈：脈象濡數(shù)或濡緩。病機：濕遏熱伏，中焦受困，膽汁不循常道，溢于肌膚。治法：利濕化濁運脾，佐以清熱。代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。3. 膽腑郁熱證主癥：身目發(fā)黃，黃色鮮明。兼癥：上腹右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘。舌脈：苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。病機：濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失疏。治法：疏肝

8、泄熱，利膽退黃。代表方：大柴胡湯加減。4. 疫毒熾盛證 ( 急黃 ) 主癥：發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚瘙癢兼癥：高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語，煩躁抽搐，極度疲乏，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑。舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。病機：濕熱疫毒熾盛，深入營血，內(nèi)陷心肝。 治法：清熱解毒，涼血開竅。代表方：千金犀角散加味。 ( 犀角散連麻梔茵 ) (二)陰黃1. 寒濕阻遏證主癥：身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏。兼癥：脘腹痞脹，納谷減少，大便不實，神疲畏寒，口淡不渴。舌脈：舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。病機：中陽不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄治法：溫中化濕，健脾和胃。代表方：茵陳術附湯加減。2. 脾虛濕滯證主癥：面目及肌膚淡黃，甚則晦暗不澤。兼癥：肢軟乏力，心悸氣短，大便溏薄。舌脈：舌質(zhì)淡、苔薄，脈濡細。病機：黃疸日久，脾虛血弱，濕滯殘留。治法：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。代表方：黃芪建中湯加減。( 三) 黃疸消退后的調(diào)治1. 濕熱留戀證脘痞腹脹，脅肋隱痛，飲食減少，口中干苦，小便黃赤，苔膩，脈濡數(shù)。病機：濕熱留戀，余邪未清。 治法：清熱利濕。代表方：茵陳四苓散加減。2. 肝脾不調(diào)證脘腹痞悶，肢倦乏力，脅肋隱痛不適，飲食欠香，大便不調(diào)，舌苔薄白，