介入診療技術(shù)管理手冊(cè)

1、介入診療技術(shù)管理手冊(cè)介入診療工作手冊(cè)度：科室：年 武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)務(wù)處監(jiān)制.L介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度3 2.介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)及再授權(quán)管理制度與流程6 3.介入診療質(zhì)量與安全指標(biāo)8 4.本科室介入診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組9 5.介入工作人員檔案10 6.介入手術(shù)登記表12 7.武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)表32 8*血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥”統(tǒng)計(jì)表36 9.介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)表37 10 .導(dǎo)管室質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)自查表411L介入診療技術(shù)年度總結(jié)45 12.附錄：附錄一:衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知.46附錄二:衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印 發(fā)神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管

2、理規(guī)范的通知52附錄三:衛(wèi)生部辦公廳關(guān) 于印發(fā)外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知57附錄四:衛(wèi)生部辦公廳 關(guān)于印發(fā)心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范的通知63附錄五:介入手術(shù)分級(jí)目錄69 22/25介入診療技術(shù)管理手冊(cè)武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用 管理制度 一、本制度所稱(chēng)介入診療技術(shù)是應(yīng)用現(xiàn)代高科技手段進(jìn)行 的一種微創(chuàng)性治療，即在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精 密器械引入人體.對(duì)體內(nèi)病灶進(jìn)行診斷和局部治療。二、從事介入診療技 術(shù)人員基本要求（一）介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求1、取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū). 執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專(zhuān)業(yè)、外科專(zhuān)業(yè)及影像診斷與放射治療專(zhuān)業(yè)醫(yī)師。2、有3 年以上心血管內(nèi)科、心

3、血管外科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、血管外科 或其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）專(zhuān)業(yè) 技術(shù)任職資格。3、擬從事介入診療技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過(guò)本院或上級(jí)衛(wèi)生行政 部門(mén)認(rèn)定的其他介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。（二）其 他相關(guān)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過(guò)介入診療技術(shù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合 格。（三）醫(yī)院對(duì)從事介入診療技術(shù)的工作人員實(shí)行授權(quán)制，未取得醫(yī)院 授權(quán)的人員不得從事介入診療技術(shù)相關(guān)工作。三、設(shè)備及設(shè)施符合國(guó)家相 關(guān)要求。四、介入診療技術(shù)管理我院介入診療技術(shù)按照手術(shù)及有創(chuàng)操作的 相關(guān)制度嚴(yán)格管理，具體可參照我院查對(duì)制度、病例討論制度、患者知情同意告知制度、圍手術(shù)期管

4、理制度、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí) 授權(quán)管理制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及流程等 相關(guān)制度。3（-）嚴(yán)格遵守介入診療技術(shù)操作規(guī)范和診療 指南，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患 者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，因 病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的 適應(yīng)癥與禁忌癥。（二）在實(shí)施介入診療技術(shù) 前，必須經(jīng)2名（其中至少1名為副主任醫(yī) 師）以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師決定，術(shù)者 由具有介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師 擔(dān)任，術(shù)后制定合理的治療與管理方案。（三）實(shí)施介入診療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者和其 家屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、使用高值耗 材、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防 措施等，并

5、簽署知情同意書(shū)。（四）開(kāi)展介入 診療技術(shù)的科室必須制定并發(fā)癥等緊急情況處 理的應(yīng)急預(yù)案和流程，主管醫(yī)師應(yīng)全程參與介 入診療過(guò)程，密切觀察患者病情變化，與介入 診療技術(shù)實(shí)施醫(yī)師充分做好相應(yīng)的急救準(zhǔn)備工 作，切實(shí)保障患者醫(yī)療安全。（五）建立健全 介入診療后隨訪制度，定期進(jìn)行隨訪、記錄。（六）醫(yī)院和科室應(yīng)定期進(jìn)行介入診療技術(shù)臨 床應(yīng)用能力評(píng)價(jià)，包括病例選擇、手術(shù)成功 率、嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡病例，醫(yī)療事故發(fā)生情 況，術(shù)后病人管理，病人生存質(zhì)量，隨訪情況 和病歷質(zhì)量等，必要時(shí)實(shí)施再授權(quán)，保證介入 診療技術(shù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（七）其他管理要求 1、建立介入診療技術(shù)器材購(gòu)入、使用登記制 度。必須使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理

6、部門(mén)審批的、經(jīng) 醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)的介入診療技術(shù)器材，不得通過(guò) 器材謀取不正當(dāng)利益。在介入診療病人住院病 歷中手術(shù)記錄部分，留存介入診療器材條形碼 或者其他合格證明文件，保證器材來(lái)源可追 溯。不得違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。2、介入中心和導(dǎo)管室制定儀器的管理、使用和 日常維護(hù)的相關(guān)規(guī)定，設(shè)備的定期檢修及保養(yǎng) 等參照我院設(shè)備部的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。43、介入中心和導(dǎo)管室納入全院感染管理監(jiān)測(cè) 范圍，按照醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度嚴(yán)格管 理。4、按照衛(wèi)生部放射工作人員職業(yè)健康 管理辦法、放射工作人員健康管理規(guī) 定、放射診療管理規(guī)定和我院放射防 護(hù)安全管理制度等的相關(guān)規(guī)定，規(guī)范人員健 康維護(hù)、環(huán)境保護(hù)、放射診療質(zhì)

7、量和輻射安全 保障等工作。5、介入診療工作人員每年應(yīng)參 加相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。6、 嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)、財(cái)務(wù)政策，按照國(guó)家規(guī)定收費(fèi)。5武漢大學(xué)中南醫(yī)院 介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)及再授權(quán) 管理制度與流程一、本制度所稱(chēng)介入診療技術(shù)是應(yīng)用現(xiàn)代高科技手段進(jìn) 行的一種微創(chuàng)性治療，即在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等 精密器械引入人體，對(duì)體內(nèi)病灶進(jìn)行診斷和局部治療。二、從事介入診療 技術(shù)人員基本要求：（-）介入診療醫(yī)師資質(zhì)要求1、取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證 書(shū)，執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專(zhuān)業(yè)、外科專(zhuān)業(yè)及影像診斷與放射治療專(zhuān)業(yè)醫(yī)師。 2、有3年以上心血管內(nèi)科、心血管外科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、 血管外科或其

8、他相關(guān)專(zhuān)業(yè)臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī) 師）專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格。3、擬從事介入診療技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過(guò)本院或上級(jí) 衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)定的其他介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。（-）其他相關(guān)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過(guò)介入診療技術(shù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并 考核合格。（三）醫(yī)院對(duì)從事介入診療技術(shù)的工作人員實(shí)行授權(quán)制，未取 得醫(yī)院授權(quán)的人員不得從事介入診療技術(shù)相關(guān)工作。三、介入診療醫(yī)師資 質(zhì)授權(quán)及再授權(quán)管理制度及流程（一）心臟介入有全國(guó)統(tǒng)一的準(zhǔn)入資質(zhì)考 試，按照要求執(zhí)行。（二）外周血管介入、神經(jīng)血管介入、綜合介入診療 暫無(wú)全國(guó)統(tǒng)一準(zhǔn)入制度，各科室根據(jù)現(xiàn)有人員及進(jìn)修培養(yǎng)經(jīng)歷報(bào)送醫(yī)務(wù)處， 由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量

9、與安全管理委員會(huì)根據(jù)工作及進(jìn)修學(xué)習(xí)經(jīng)歷，結(jié)合工作能力 進(jìn)行資質(zhì)授權(quán)及級(jí)別評(píng)定。（三）新近參加介入診療工作的醫(yī)務(wù)人員，先 跟隨病區(qū)工作人員參加日常工作半年，熟悉科室現(xiàn)開(kāi)展的業(yè)務(wù)及手術(shù)基本操 作規(guī)范，到相關(guān)科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)（輪轉(zhuǎn)時(shí)間不得少于一年）。（四）到 上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修相關(guān)介入診療不得少于半年，返回科室工作后視工作能力6情況科室上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論進(jìn) 行授權(quán)。（五）各科室根據(jù)醫(yī)師進(jìn)行介入診療情況定 期考核，并將考核成績(jī)上報(bào)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委 員會(huì)，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根據(jù)該醫(yī)師實(shí) 際操作情況定期進(jìn)行再授權(quán)。（六）流程：醫(yī)師提出申請(qǐng)，填寫(xiě)介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)申報(bào) 表科

10、室醫(yī)療質(zhì)量管理小組審核醫(yī)務(wù)處審 核 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)評(píng)審 分管 副院長(zhǎng)審批武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療質(zhì)量與安全指標(biāo)（-）制定本專(zhuān)業(yè)介入診療并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案.能提供24小時(shí)介入診療服務(wù)。（二）制作本專(zhuān)業(yè)的介入操作 規(guī)范，并進(jìn)行培訓(xùn)和考核，有考核記錄，考核合格率N90%。（三）在實(shí)施 介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名 為副主任醫(yī)師），并有記錄。（在病歷中體現(xiàn)）（四）實(shí)施介入診療前， 由手術(shù)者或第一助手向患者或近親屬進(jìn)行知情告知，包括：手術(shù)目的、手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇 等，并簽署知情同意書(shū)，保存在病案中。（五

11、）對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，隨 訪率290%,記錄在出院患者隨訪登記本（特定患者）上。此登記本在 供應(yīng)組領(lǐng)取。（六）介入診療質(zhì)量安全指標(biāo)：1、無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān) 性感染暴發(fā)。2、血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥次.5%3、介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率 秘.5% 4、I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用率S30% （I類(lèi)切口預(yù)防使用抗 菌藥物的時(shí)機(jī)、品種選擇請(qǐng)參考藥學(xué)部文件）8本科室介入診療工作領(lǐng)導(dǎo)小組 組長(zhǎng)：組員：質(zhì)控及信息聯(lián)絡(luò)員： 關(guān)于介入診療技術(shù)病歷質(zhì) 量要求 衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)表中一級(jí)、二級(jí)介入診療技術(shù)要求書(shū)寫(xiě) 術(shù)前小結(jié)；三級(jí)、四級(jí)介入診療技術(shù)要求同時(shí)書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論記 錄；所有介入診療技術(shù)均要有正規(guī)格式的手術(shù)記

12、錄，不允許書(shū)寫(xiě)在病程記 錄或檢查報(bào)告單中代替。要求術(shù)者在介入診療技術(shù)術(shù)前與患者充分溝通，簽署知情同意書(shū)及授權(quán)委 托書(shū)。手術(shù)者親自書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄并冠簽。 9介入工作人員檔案序號(hào)姓名性別出生年月從事介入最新授專(zhuān)業(yè)技術(shù)介入手術(shù)類(lèi)別是否有放射 聯(lián)系方式工作時(shí)間權(quán)時(shí)間職務(wù)人員工作證心外周神經(jīng)綜臟血管血管合1 2345678910介入工作人員檔案序號(hào)姓名性別出生年月從事介入最新授專(zhuān)業(yè)技術(shù)介入手術(shù)類(lèi)別是否有放 射聯(lián)系方式工作時(shí)間權(quán)時(shí)間職務(wù)人員工作證心外周神經(jīng)綜臟血管血管合 123456789 11介入手術(shù)登記表手術(shù)門(mén)診號(hào)編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者（手術(shù)并 發(fā)癥）曰期住院號(hào)12介入手術(shù)登記表手術(shù)

13、門(mén)診號(hào)編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者（手術(shù)并 發(fā)癥）日期住院號(hào)13介入手術(shù)登記表手術(shù)門(mén)診號(hào)編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者（手術(shù)并 發(fā)癥）日期住院號(hào)14介入手術(shù)登記表手術(shù)門(mén)診號(hào)編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者（手術(shù)并發(fā)癥）日期住院號(hào)15介入手術(shù)登記表手術(shù)門(mén)診號(hào)編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者（手術(shù)并 發(fā)癥）日期住院號(hào)16介入手術(shù)登記表手術(shù)門(mén)診號(hào)編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者（手術(shù)并 發(fā)癥）日期住院號(hào)17介入手術(shù)登記表手術(shù)門(mén)診號(hào)編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者（手術(shù)并 發(fā)癥）日期住院號(hào)18介入手術(shù)登記表手術(shù)門(mén)診號(hào)編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系

14、方式施行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者（手術(shù)并 發(fā)癥）日期住院號(hào)19介入手術(shù)登記表手術(shù)門(mén)診號(hào)編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者（手術(shù)并 發(fā)癥）日期住院號(hào)20介入手術(shù)登記表手術(shù)門(mén)診號(hào)編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者（手術(shù)并 發(fā)癥）日期住院號(hào)21介入手術(shù)登記表手術(shù)門(mén)診號(hào)編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者（手術(shù)并 發(fā)癥）日期住院號(hào)22介入手術(shù)登記表手術(shù)門(mén)診號(hào)編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者（手術(shù)并 發(fā)癥）日期住院號(hào)23介入手術(shù)登記表手術(shù)門(mén)診號(hào)編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者（手術(shù)并 發(fā)癥）日期住院號(hào)24介入手術(shù)登記表手術(shù)門(mén)診號(hào)編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者（

15、手術(shù)并 發(fā)癥）日期住院號(hào)25介入手術(shù)登記表手術(shù)門(mén)診號(hào)編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者（手術(shù)并 發(fā)癥）日期住院號(hào)26介入手術(shù)登記表手術(shù)門(mén)診號(hào)編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者（手術(shù)并 發(fā)癥）日期住院號(hào)27介入手術(shù)登記表手術(shù)門(mén)診號(hào)編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者（手術(shù)并 發(fā)癥）日期住院號(hào)28介入手術(shù)登記表手術(shù)門(mén)診號(hào)編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者（手術(shù)并 發(fā)癥）日期住院號(hào)29介入手術(shù)登記表手術(shù)門(mén)診號(hào)編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者（手術(shù)并 發(fā)癥）日期住院號(hào)30介入手術(shù)登記表手術(shù)門(mén)診號(hào)編號(hào)姓名年齡性別聯(lián)系方式施行手術(shù)名稱(chēng)手術(shù)者（手術(shù)并 發(fā)癥）曰期住院號(hào)

16、31武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)表科室：填報(bào)區(qū)間：第一季度項(xiàng)目介入診療項(xiàng)目手術(shù)級(jí)別開(kāi)展數(shù)量手術(shù)事故導(dǎo)管相關(guān)血管造影嚴(yán)介入 診療技I類(lèi)切口手術(shù)編號(hào)（例數(shù)）性感染重并發(fā)癥術(shù)相關(guān)死亡預(yù)防性抗菌 藥（例數(shù)）（例數(shù)）（例數(shù)）物使用（例數(shù)）12345678910手術(shù)事故及并發(fā)癥患者住院號(hào)：3227/25武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)表科室：填報(bào)區(qū)間：第二季度項(xiàng)目介入診療項(xiàng)目手術(shù)級(jí)別開(kāi)展數(shù)量手術(shù)事故導(dǎo)管相關(guān)血管造影嚴(yán)介入 診療技I類(lèi)切口手術(shù)編號(hào)（例數(shù)）性感染重并發(fā)癥術(shù)相關(guān)死亡預(yù)防性抗菌 藥（例數(shù)）（例數(shù)）（例數(shù)）物使用（例數(shù)）12345678910手術(shù)事故及并發(fā)癥患者住院號(hào)：33武

17、漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)表科室：填報(bào)區(qū)間：第三季度項(xiàng)目介入診療項(xiàng)目手術(shù)級(jí)別開(kāi)展數(shù)量手術(shù)事故導(dǎo)管相關(guān)血管造影嚴(yán)介入 診療技I類(lèi)切口手術(shù)編號(hào)（例數(shù)）性感染重并發(fā)癥術(shù)相關(guān)死亡預(yù)防性抗菌 藥（例數(shù)）（例數(shù)）（例數(shù)）物使用（例數(shù)）12345678910手術(shù)事故及并發(fā)癥患者住院號(hào)：34武漢大學(xué)中南醫(yī)院介入診療工作質(zhì)量與安全統(tǒng)計(jì)表科室：填報(bào)區(qū)間：第四季度項(xiàng)目介入診療項(xiàng)目手術(shù)級(jí)別開(kāi)展數(shù)量手術(shù)事故導(dǎo)管相關(guān)血管造影嚴(yán)介入 診療技I類(lèi)切口手術(shù)編號(hào)（例數(shù)）性感染重并發(fā)癥術(shù)相關(guān)死亡預(yù)防性抗菌 藥（例數(shù)）（例數(shù)）（例數(shù)）物使用（例數(shù)）12345678910 手術(shù)事故及并發(fā)癥患者住院號(hào)：35III1管造影嚴(yán)

18、重并發(fā)癥”統(tǒng)計(jì)表類(lèi)第一季度例第二季度例第三季度例第四季度例數(shù)及病歷號(hào)數(shù)及病歷號(hào)數(shù)及病歷號(hào)數(shù)及病歷號(hào)（1）穿刺部位血腫（2）假性動(dòng)脈瘤形成（3）血栓形成及栓塞（4）內(nèi)膜下注入 （5）過(guò)敏反應(yīng)（6）血管破裂36（7）血管痙攣 （8）癲癇發(fā)作（9）導(dǎo)管打結(jié) 合計(jì)度）姓名介入診療手術(shù)數(shù)量合計(jì)一級(jí)介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)（第一季四級(jí)二級(jí)三級(jí)37介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)（第二季度）姓名介入診療手術(shù)數(shù)量合計(jì)一級(jí)四級(jí)二級(jí)三級(jí)38介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)（第三季度）姓名二級(jí)三級(jí)39介入診療手術(shù)數(shù)量合計(jì)一級(jí)四級(jí)介入診療醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)（第四季度）姓名介入診療手術(shù)數(shù)量合計(jì)一級(jí)四級(jí)二級(jí)三級(jí)40導(dǎo)管室質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)自查表（

19、第一季度） 項(xiàng) 目檢查內(nèi)容檢查存在的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)情況1.安全管理制度健全，有落實(shí)，有質(zhì)量反饋，有持續(xù)改進(jìn)。安2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整潔，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。全3.用水用電：無(wú)漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。管4,設(shè)備安全：定期檢查設(shè)備的使用情況，有使用及維修記錄。理5,放射防護(hù)：符合國(guó)家防護(hù)要求，有檢測(cè)記錄，個(gè)人防護(hù)用品齊全。6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生，對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。 介L(zhǎng)嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí) 崗位職責(zé)，熟練本崗位的技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率早0%。入2.有相關(guān)介入手術(shù)操作規(guī)范和流程、相關(guān)人員知曉率100%。診3.掌握介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，

20、適應(yīng)癥符合率100%,知情同意。療4.有介入診療工作制度并認(rèn)真落實(shí)，能定期開(kāi)展 評(píng)價(jià)，相關(guān)人員知曉率10。. 規(guī)5,有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù) 案，相關(guān)人員知曉率100%。范6.有介入手術(shù)安全核查制度并執(zhí)行，核查率100%。7術(shù)前訪視及術(shù)后的隨訪工作，隨訪率90%o消1.有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實(shí)，定期質(zhì)量反饋。毒2每月有空氣、物體表面、手的細(xì)菌培養(yǎng)微生物監(jiān)測(cè)，有記 錄。隔3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率N95%,手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。離4.嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有使用登記。5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處置流程知曉率 100%. 急L有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率 100%

21、.救2,急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專(zhuān)人管理、定期 管消毒滅菌、定期檢查維修。 理3. 搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。耗1.有介入耗材使用登記制度及使用流程。材2.對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介 入材料有明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。管3.一次性介入材料使用后立 即銷(xiāo)毀并記錄在案。 理4.每一例介入診療病歷中均有器材使用 的識(shí)別標(biāo)志。1.有相關(guān)人員的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核。業(yè) 2.對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員定期進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作規(guī)范考試合格率100%.務(wù)3.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)創(chuàng)新，加強(qiáng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)。素質(zhì)4.加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。1.無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān) 性感染暴發(fā)。主2

22、.血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于0.5%。要3.介入診 療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。技4.患者滿(mǎn)意度100%,零投訴。 術(shù)5.無(wú)輻射安全事件。指標(biāo)6.影像資料完整率100%。檢查日 期：檢查者：41導(dǎo)管室質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)自查表（第二季度） 項(xiàng) 目檢查內(nèi)容檢查存在的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn) 情況1.安全管理制度健全，有落實(shí)，有質(zhì)量反饋，有持續(xù)改進(jìn)。 安2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整潔，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī) 定。全3,用水用電：無(wú)漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。管4.設(shè)備安全:定期檢查設(shè)備的使用情況，有使用及維修記錄。理5.放射防護(hù)：符合國(guó)家防護(hù)要求，有檢測(cè)記錄，個(gè)人防護(hù)用品齊全。6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療

23、安全（不良）事件的發(fā)生，對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。 介L(zhǎng)嚴(yán)格執(zhí)行 各級(jí)崗位職責(zé)，熟練本崗位的技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率N90%。 入2.有相關(guān)介入手術(shù)操作規(guī)范和流程、相關(guān)人員知曉率100%。 診3.掌握介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%,履行 知情同意。療4.有介入診療工作制度并認(rèn)真落實(shí)，能定期開(kāi)展 評(píng)價(jià)，相關(guān)人員知曉率100%. 規(guī)5,有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù) 案，相關(guān)人員知曉率100%。范6.有介入手術(shù)安全核查制度并執(zhí)行，核查率100%。7術(shù)前訪視及術(shù)后的隨訪工作，隨訪率90%o 消1 .有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實(shí)，定期質(zhì)量反饋。 毒2每月有空氣、物體表面、手的細(xì)菌培養(yǎng)微

24、生物監(jiān)測(cè)，有記 錄。隔3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率N95%,手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。離4.嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有使用登記。5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處置流程知曉率 100%o急L有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率100%e救2,急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專(zhuān)人管理、定期 管消毒滅菌、定期檢查維修。理3.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。耗1 .有介入耗材使用登記制度及使用流程。材2.對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入材料有明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。管3.一次性介入材料使用后立 即銷(xiāo)毀并記錄在案o理4.每一例介入診療病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志。1.有

25、相關(guān)人員的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核。業(yè) 2.對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員定期進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作規(guī)范考試合格率 100%o務(wù)3.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)創(chuàng)新，加強(qiáng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué) 習(xí)。素質(zhì)4.加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。1.無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān) 性感染暴發(fā)。主2.血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于0.5%。要3.介入診 療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。技4.患者滿(mǎn)意度100%,零投訴。 術(shù)5.無(wú)輻射安全事件。指標(biāo)6.影像資料完整率100%。檢查日 期：檢查者：42導(dǎo)管室質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)自查表（第三季度） 項(xiàng) 目檢查內(nèi)容檢查存在的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)情況1. 安全管理制度健全，有落實(shí)，有質(zhì)量反饋，有持續(xù)改進(jìn)。安2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境

26、整潔，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。 全3,用水用電：無(wú)漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專(zhuān) 人負(fù)責(zé)。管4,設(shè)備安全：定期檢查設(shè)備的使用情況，有使用及維修記錄。理5.放射防護(hù)：符合國(guó)家防護(hù)要求，有檢測(cè)記錄，個(gè)人防護(hù)用品齊全。6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生，對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。 介L(zhǎng)嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí) 崗位職責(zé)，熟練本崗位的技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率N90%。入2.有相關(guān)介入手術(shù)操作規(guī)范和流程、相關(guān)人員知曉率100%。診3.掌握介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%, 知情同意。療4.有介入診療工作制度并認(rèn)真落實(shí)，能定期開(kāi)展評(píng)價(jià)，相關(guān)人員知曉率100%. 規(guī)5.有介入診

27、療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。范6.有介入手術(shù)安全核查制度并執(zhí)行，核查率100%。7.術(shù)前訪視及術(shù)后的隨訪工作，隨訪率 90%o 消1 .有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實(shí)，定期質(zhì)量反饋。 毒2.每月有空氣、物體表面、手的細(xì)菌培養(yǎng)微生物監(jiān)測(cè)，有記錄。隔3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率N95%,手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。離4.嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有使用登記。5.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)定，傳染病處置流程知曉率100%e急L有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率100% o救2,急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專(zhuān)人管理、定期 管消毒滅菌、定期檢查維修。理3.搶救設(shè)備及藥品

28、處于備用狀態(tài)，完好率100%。耗1.有介入耗材使用登記制度及使用流程。材2.對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入材料有明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。管3.一次性介入材料使用后立 即銷(xiāo)毀并記錄在案。理4.每一例介入診療病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志。L有相關(guān)人員的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核。業(yè)2,對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員定期進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作規(guī)范考試合格率 100%o務(wù)3.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)創(chuàng)新，加強(qiáng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的學(xué) 習(xí)。素質(zhì)4.加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。L無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。主2.血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于0.5%。要3.介入診 療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。技4.患者滿(mǎn)意度100%,零投訴。 術(shù)5.無(wú)輻射安全事件

29、。指標(biāo)6.影像資料完整率100%。檢查日 期：檢查者：43導(dǎo)管室質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)自查表（第四季度）項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查存在的問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)情況1.安全管理制度健全，有落實(shí)，有質(zhì)量反饋，有持續(xù)改進(jìn)。安2.環(huán)境方面：導(dǎo)管室環(huán)境整潔，布局合理，手術(shù)流程符合規(guī)定。全3.用水用電：無(wú)漏水漏電隱患，消防設(shè)施齊全，定期檢查，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。管4,設(shè)備安全：定期檢查設(shè)備的使用情況，有使用及維修記錄。理5,放射防護(hù)：符合國(guó)家防護(hù)要求，有檢測(cè)記錄,個(gè)人防護(hù)用品齊全。6.主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的發(fā)生，對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。 介L(zhǎng)嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí) 崗位職責(zé)，熟練本崗位的技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率N90%。 入2.

30、有相關(guān)介入手術(shù)操作規(guī)范和流程、相關(guān)人員知曉率100%。診3.掌握介入手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥，適應(yīng)癥符合率100%,知情同意。療4.有介入診療工作制度并認(rèn)真落實(shí)，能定期開(kāi)展 評(píng)價(jià)，相關(guān)人員知曉率100%. 規(guī)5,有介入診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù) 案，相關(guān)人員知曉率100%。范6.有介入手術(shù)安全核查制度并執(zhí)行，核查率100%。7術(shù)前訪視及術(shù)后的隨訪工作，隨訪率90%o消1 .有導(dǎo)管室消毒隔離制度并落實(shí)，定期質(zhì)量反饋。毒2.每月有空氣、物體表面、手的細(xì)菌培養(yǎng)微生物監(jiān)測(cè)，有記 錄。隔3.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手正確率N95%,手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。離4.嚴(yán)格一次性介入耗材的管理，有使用登記。5.醫(yī)療廢物處理符

31、合規(guī)定，傳染病處置流程知曉率 100%.急L有搶救工作制度和搶救流程，相關(guān)人員知曉率100%o救2,急救設(shè)備及藥品做到五定：“定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專(zhuān)人管理、定期管消毒滅菌、定期檢查維修。理3.搶救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，完好率100%。耗L有介入耗材使用登記制度及使用流程。材2.對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介 入材料有明確規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行。管3.一次性介入材料使用后立即銷(xiāo)毀并記錄在案。理4.每一例介入診療病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志。 L有相關(guān)人員的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核。業(yè) 2.對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員定期進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，技術(shù)操作規(guī)范考試合格率 100% o務(wù)3.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)創(chuàng)新，加強(qiáng)新技術(shù)新業(yè)務(wù)的

32、學(xué) 習(xí)。素質(zhì)4.加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)。L無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān) 性感染暴發(fā)。主2.血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥低于0.5%。要3.介入診 療技術(shù)相關(guān)死亡率低于0.5%。技4.患者滿(mǎn)意度100%,零投訴。 術(shù)5.無(wú)輻射安全事件。指標(biāo)6.影像資料完整率100%。檢查日 期：檢查者：44介入診療技術(shù)年度總結(jié)本年度我科共有（）名醫(yī)師參與介入診療，共完成介入手術(shù)（）人次，其中 四級(jí)手術(shù)（）人次，三級(jí)手術(shù)（）人次，二級(jí)手術(shù)（）人次，一級(jí)手 術(shù)（）人次。本年度介入診療人次與去年同期對(duì)比：本年度開(kāi)展介入 診療并發(fā)癥發(fā)生情況：本年度介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況：總結(jié)分析：45附錄一：衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)綜合介入診

33、療技術(shù) 管理規(guī)范的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201287號(hào) 為規(guī)范綜合介入診療技術(shù)臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療 質(zhì)量和安全，制定本規(guī)范。本規(guī)范為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師 開(kāi)展綜合介入診療技術(shù)的最低要求。 本規(guī)范所稱(chēng)的 綜合介入診療技術(shù)是指除神經(jīng)血管介入、心血管介入和 外周血管介入以外其他介入診療技術(shù)的總稱(chēng)，主要包括 對(duì)非血管疾病和腫瘤進(jìn)行診斷和治療的介入技術(shù)。其 中，非血管介入疾病診療技術(shù)是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo) 下，經(jīng)皮穿刺或經(jīng)體表孔道途徑對(duì)非血管疾病進(jìn)行診斷和治療的技術(shù),腫瘤介入診療技術(shù)是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備 引導(dǎo)下，經(jīng)血管或非血管途徑對(duì)腫瘤進(jìn)行診斷和治療的 技術(shù)。綜合介入診療手術(shù)分為四級(jí)（見(jiàn)附件）?；疽螅海?）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)

34、展綜合介入診療技術(shù)應(yīng)當(dāng) 與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。（二）具有衛(wèi)生行政部門(mén)核 準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)影像科和與開(kāi)展的綜合介入診療相適應(yīng)的 診療科目，有與開(kāi)展綜合介入診療技術(shù)相關(guān)的輔助科室 和設(shè)備。（三）介入手術(shù)室（造影室）。1 .符合放射 防護(hù)及無(wú)菌操作條件。有菌區(qū)、緩沖區(qū)及無(wú)菌區(qū)分界清 晰，有單獨(dú)的更衣洗手區(qū)域。2.配備有數(shù)字減影功能的 血管造影機(jī)，配備心電監(jiān)護(hù)。3.具備存放導(dǎo)管、導(dǎo)絲、 造影劑、栓塞劑以及其他物品、藥品的存放柜，有專(zhuān)人 負(fù)責(zé)登記保管。（四）有經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)、具備綜合介 入診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī)師，有經(jīng)過(guò)綜合 介入診療相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)的、與開(kāi)展的綜合介入診 療相適應(yīng)的其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人

35、員。（五）開(kāi)展三級(jí)以上 綜合介入診療手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在滿(mǎn)足以上基本條件的 情況下，還應(yīng)當(dāng)符合以下要求：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本條件。 具備下列條件之一：（1）三級(jí)醫(yī)院，有獨(dú)立的醫(yī)學(xué)影 像科（介入放射）或者與開(kāi)展綜合介入診療工46作相適應(yīng)的臨床科室，開(kāi)展綜合介入診療工作5年以 上，5年內(nèi)累計(jì)完成綜合介入診療手術(shù)病例不少于2000 例，其中開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)不少于1000 例，綜合介入技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。（2） 二級(jí)醫(yī)院，有相對(duì)固定的醫(yī)學(xué)影像科或者與開(kāi)展綜合介 入診療工作相適應(yīng)的臨床科室，開(kāi)展綜合介入診療工作 5年以上，5年內(nèi)累計(jì)完成綜合介入診療手術(shù)病例不少 于1500例，其中開(kāi)展三級(jí)

36、以上綜合介入診療手術(shù)不少 于800例，綜合介入技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。 有綜合介入診療需求。設(shè)區(qū)的市以區(qū)為單位，區(qū)域范圍 內(nèi)無(wú)獲得三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 縣域內(nèi)需要開(kāi)展急診三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)時(shí)無(wú)法 及時(shí)到達(dá)有三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)。由取得三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)資質(zhì)的三級(jí)甲等 醫(yī)院派駐取得資質(zhì)人員進(jìn)行長(zhǎng)期技術(shù)幫扶和指導(dǎo)，時(shí)間 至少1年，1年后通過(guò)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)組織的臨床應(yīng) 用能力評(píng)估。（3）擬開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù) 的新建或新設(shè)相關(guān)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范的 人員、科室、設(shè)備、設(shè)施條件，并向省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén) 提出申請(qǐng)，通過(guò)省級(jí)衛(wèi)生行

37、政部門(mén)組織的臨床應(yīng)用能力 評(píng)估后方可開(kāi)展。2.有至少2名經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)、具備三 級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī) 師，其中至少1名具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)任職資 格。3.具備滿(mǎn)足開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)的介入 手術(shù)室（造影室）、重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科和其他相關(guān)科室、設(shè)備和技術(shù)能力。（1）介入手術(shù)室（造影室）。數(shù) 字減影血管造影機(jī)具有“路圖”功能，影像質(zhì)量和放射防 護(hù)條件良好；具備醫(yī)學(xué)影像圖像管理系統(tǒng)。具備氣管插 管和全身麻醉?xiàng)l件，能夠進(jìn)行心、肺、腦搶救復(fù)蘇，具 備供氧系統(tǒng)、麻醉機(jī)、除顫器、吸引器、血氧監(jiān)測(cè)儀等 必要的急救設(shè)備和藥品。（2）重癥監(jiān)護(hù)室。設(shè)置符合 相關(guān)規(guī)范要求，達(dá)到m

38、級(jí)潔凈輔助用房標(biāo)準(zhǔn)，病床不少 于6張，每病床凈使用面積不少于15平方米；配備多 功能監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)，多功能監(jiān)護(hù)儀能夠進(jìn)行心電圖、 血壓和血氧等項(xiàng)目監(jiān)測(cè)；能夠開(kāi)展有創(chuàng)顱壓監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和 有創(chuàng)呼吸機(jī)治療；有院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)重癥患者的措施和設(shè) 備；具備經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的、有5年以上重癥監(jiān)護(hù)工作經(jīng) 驗(yàn)的專(zhuān)職醫(yī)師和護(hù)士，能夠滿(mǎn)足三級(jí)以上綜合血管介入 診療專(zhuān)業(yè)需要。47（3）醫(yī)學(xué)影像科。能夠利用多普勒超聲診斷設(shè)備進(jìn)行 常規(guī)和床旁血管檢查，具備計(jì)算機(jī)x線斷層攝影0或磁共振（）,以及醫(yī)學(xué)影像圖像傳輸、存儲(chǔ)與管理系統(tǒng)。人貝素（-）綜合介入診療醫(yī)師。L取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū),執(zhí)業(yè)范圍為醫(yī)學(xué)影像和放射治療專(zhuān) 業(yè)或與開(kāi)展的綜合介入診療

39、相適應(yīng)的臨床專(zhuān)業(yè)。2.有3 年以上綜合介入臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)。3.經(jīng)過(guò)省級(jí)衛(wèi)生行 政部門(mén)認(rèn)定的綜合介入診療培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合 格。4.開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)的醫(yī)師還應(yīng)當(dāng)符 合以下要求:（1）有5年以上綜合介入臨床診療工作 經(jīng)驗(yàn)，具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（2）經(jīng)衛(wèi)生部綜合介入診療培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核 合格。（二）專(zhuān)業(yè)護(hù)士及其他技術(shù)人員經(jīng)過(guò)相關(guān)綜合 介入診療技術(shù)相關(guān)專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。 技術(shù) 管理:（-）嚴(yán)格遵守綜合介入診療技術(shù)操作規(guī)范和 診療指南，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng) 濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理 治療，嚴(yán)格掌握綜合介入診療技術(shù)

40、的適應(yīng)證。（二） 綜合介入診療由本院綜合介入醫(yī)師決定，術(shù)者由本院綜 合介入診療醫(yī)師擔(dān)任；三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)由具 有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院綜合介 入醫(yī)師決定，術(shù)者由具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的本院綜合介入醫(yī)師擔(dān)任。開(kāi)展綜合介入診療 技術(shù)前應(yīng)當(dāng)制定合理的治療方案與術(shù)前、術(shù)后管理方 案。（三）實(shí)施綜合介入診療前，應(yīng)當(dāng)向患者和其家 屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生 的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書(shū)。（四） 建立健全的綜合介入診療后的隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行 隨訪和記錄。（五）在完成每例次三級(jí)以上綜合介入 診療手術(shù)后10個(gè)工作日內(nèi)，使用衛(wèi)生部規(guī)定的軟件,按照要求將有關(guān)信息報(bào)送至衛(wèi)生部及省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén) （通知另行48下發(fā)）。（六）開(kāi)展綜合介入診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年與 介入診療操作相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)當(dāng)?shù)陀?%,死 亡率應(yīng)當(dāng)?shù)陀?%,無(wú)與介入診療技術(shù)相關(guān)的醫(yī)療事 故。開(kāi)展三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年完 成的三級(jí)以上綜合介入診療病例原則上不少于300例。（七）具有三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師作為 術(shù)者每年完成三級(jí)以上綜合介入治療病例不少