乳腺癌HER2臨床檢測(cè)指南4步解讀.doc

1、乳腺癌HER2臨床檢測(cè)指南4 步解讀2009-07-27 09:37稿源：醫(yī)師報(bào)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腫瘤中心李榮目前乳腺癌人類表皮生長(zhǎng)因子受體-2 （ HER2 ）檢測(cè)一般采用免疫組織化學(xué)（ IHC ）檢測(cè)HER2 蛋白過度表達(dá)，應(yīng)用原位雜交法檢測(cè) HER2 基因擴(kuò)增的水平。 FDA已經(jīng)批準(zhǔn)的檢測(cè)方式包括免疫組化（IHC ）、熒光原位雜交方法（fluorescence in situ hybridization， FISH ）和顯色原位雜交方法（ chromogenic in situhybridization ，CISH ）。此外還有亮視野原位雜交（ brightfield in situ

2、hybridization）。由于 CISH 與 FISH 相比具有符合率高、成本低、標(biāo)本可長(zhǎng)期保存等特點(diǎn)，現(xiàn)已被國(guó)內(nèi)外許多檢測(cè)機(jī)構(gòu)采用。 作為篩查患者是否應(yīng)使用曲妥珠單抗的唯一手段，上述方法經(jīng)過國(guó)內(nèi)外臨床的實(shí)踐檢驗(yàn)證明是可行的。不同的檢測(cè)方法、計(jì)算的準(zhǔn)確性和試劑的選擇都會(huì)影響HER2 檢測(cè)的結(jié)果。美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，近 1/4患者是因檢測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確而接受了不恰當(dāng)?shù)闹委?。IHC 檢測(cè) HER2 蛋白過度表達(dá)的錯(cuò)誤率平均為18% ，F(xiàn)ISH 檢測(cè) HER2 基因擴(kuò)增的錯(cuò)誤率在13% 。因此， 我國(guó)病理學(xué)家根據(jù)國(guó)內(nèi)外最新的研究數(shù)據(jù)討論后達(dá)成共識(shí)，于2006 年 10 月制訂發(fā)布了我國(guó)乳腺癌HE

3、R2 檢測(cè)指南。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO ）和美國(guó)病理學(xué)醫(yī)學(xué)院（CAP ）于 2006 年 12 月 11 日聯(lián)合發(fā)布了乳腺癌HER2 檢測(cè)的 ASCO/CAP指南共識(shí)。這些指南強(qiáng)調(diào)了檢測(cè)中易出現(xiàn)誤差的環(huán)節(jié)、內(nèi)部及外部質(zhì)量控制和保證程序，旨在使 HER2 檢測(cè)的操作程序和對(duì)結(jié)果判讀的標(biāo)準(zhǔn)化，提高 HER2 檢測(cè)的可重復(fù)性和準(zhǔn)確性，更準(zhǔn)確地篩選出適用于曲妥珠單抗等藥物治療的乳腺癌患者，避免無效治療，使患者承受不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究表明，HER2 在 20%30% 的原發(fā)性乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中存在基因的擴(kuò)增和蛋白的過度表達(dá)。HER2 陽性的乳腺癌對(duì)常規(guī)的化療和內(nèi)分泌治療反應(yīng)差，腫瘤浸潤(rùn)性強(qiáng)，無病生

4、存期短，預(yù)后差。為此，多種阻斷 HER2 的抗癌藥物相繼問世，其中，目前經(jīng) FDA 批準(zhǔn)最為常用的此類藥物是曲妥珠單抗，它是一種重組 DNA 衍生的人源化單克隆抗體，選擇性地作用于 HER2 的細(xì)胞外部位，適用于治療 HER2 過度表達(dá)的乳腺癌。由于只有 HER2 蛋白過度表達(dá)和基因擴(kuò)增的乳腺癌患者接受曲妥珠單抗治療才有效，因此準(zhǔn)確評(píng)價(jià) HER2 基因和蛋白水平對(duì)治療至關(guān)重要。解讀 1標(biāo)本的選擇手術(shù)前穿刺活檢或手術(shù)切除的腫瘤組織病理明確診斷為乳腺癌時(shí)，需檢測(cè)HER2 蛋白和基因狀態(tài)。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例應(yīng)再對(duì)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行檢測(cè)。現(xiàn)有的證據(jù)表明，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶之間具有較好的一致性。 檢測(cè)僅應(yīng)針對(duì)浸潤(rùn)

5、性乳腺癌或乳腺癌的浸潤(rùn)性部分，組織處理的條件必須標(biāo)準(zhǔn)化，固定液為4% 中性緩沖福爾馬林，固定時(shí)間是6 48 h 。解讀 2HER2 檢測(cè)流程對(duì)于 HER2狀態(tài)的評(píng)價(jià)，雖然少數(shù)專家認(rèn)為IHC 不夠準(zhǔn)確，而主張使用FISH ，但目前更多的專家認(rèn)為判斷HER2 狀態(tài)的首選方法是IHC ，并強(qiáng)調(diào)乳腺癌標(biāo)本首先進(jìn)行IHC 檢測(cè)， IHC- 或+者即可判定 HER2 表達(dá)陰性， IHC 3+者即判定 HER2 表達(dá)陽性， IHC 2+ 者再進(jìn)一步應(yīng)用 FISH和 CISH 進(jìn)行 HER2 基因擴(kuò)增檢測(cè)。所有HER2 檢測(cè)方法（無論FDA 是否批準(zhǔn)）都必須經(jīng)過驗(yàn)證。換而言之， 在某一實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行的某項(xiàng)HER2

6、 檢測(cè)，必須與同一實(shí)驗(yàn)室已接受過驗(yàn)證的HER2檢測(cè)方法、另一實(shí)驗(yàn)室已接受過驗(yàn)證的HER2 檢測(cè)方法或參比實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果相比一致性95%時(shí)，新方法才可以開展。結(jié)果呈交界性的樣本不能用于驗(yàn)證。必要時(shí)，應(yīng)將FDA 批準(zhǔn)的、已接受過驗(yàn)證的 FISH 檢測(cè)方法作為確認(rèn)檢測(cè)結(jié)果的“金標(biāo)準(zhǔn) ”。上述流程都是基于以下假設(shè)而定的：即所有接受過驗(yàn)證的HER2 檢測(cè)方法與補(bǔ)充檢測(cè)方法（或是直接比較，或是與參比實(shí)驗(yàn)室所做的補(bǔ)充檢測(cè)方法相比）的一致性95%。解讀 3檢測(cè)結(jié)果判讀HER2 陽性： HER2 陽性結(jié)果定義為IHC 3+ （ 30% 的浸潤(rùn)性癌細(xì)胞的胞膜呈現(xiàn)完整的強(qiáng)著色），或 FISH 結(jié)果顯示 HER2 基因

7、擴(kuò)增（在未設(shè)內(nèi)對(duì)照探針的檢測(cè)中，平均每個(gè)細(xì)胞核內(nèi)6個(gè)基因拷貝）或HER2/17 號(hào)染色體（ HER2/CEP17 ）信號(hào)比 2.2 ，CISH 結(jié)果大于 50% 的腫瘤細(xì)胞核內(nèi)有多于10 個(gè)信號(hào)點(diǎn)或者凝結(jié)成團(tuán)塊狀、簇狀信號(hào)顆粒。對(duì)于 IHC 3+ 中認(rèn)定 30% 浸潤(rùn)性癌細(xì)胞的標(biāo)準(zhǔn)，提高了現(xiàn)有的10% 的界限。 真正 IHC 3+ 的標(biāo)本，通常大部分細(xì)胞都有陽性表達(dá)，新標(biāo)準(zhǔn)可以降低假陽性率，不過有學(xué)者認(rèn)為30% 的標(biāo)準(zhǔn)可能過于保守。最早FISH 檢測(cè)只有陽性或陰性結(jié)果，現(xiàn)在設(shè)立了“可疑 ”病例。這種策略便于將檢測(cè)中任何一項(xiàng)陽性的患者更準(zhǔn)確地劃為HER2 陽性病例。HER2 可疑：可疑 IHC

8、結(jié)果為 2+（指至少 10% 的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)弱至中度完整的胞膜染色）。少數(shù)情況下 30%的腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)的、完整的胞膜著色，也被劃歸為可疑結(jié)果。這些病例中部分有 HER2 基因擴(kuò)增，需要 FISH 檢測(cè)來確定?？梢傻?FISH 結(jié)果是指 HER2/CEP17 在 1.8 2.2 ，或在無內(nèi)對(duì)照探針的檢測(cè)中平均每個(gè)細(xì)胞核內(nèi)基因拷貝數(shù)在4.0 6.0 。需要注意 HER2/CEP17在 2.0 2.2 者過去被判定為HER2 擴(kuò)增，宜采取靶向藥物治療，但目前尚無證據(jù)說明這些患者必須進(jìn)行靶向藥物治療，這主要與17號(hào)染色體的非整體性有關(guān)。 17 號(hào)染色體多體尚無明確的定義，約占檢測(cè)病例標(biāo)本的8% ，多

9、數(shù)顯示 46 個(gè) HER2 基因拷貝，若將 17 號(hào)染色體多體定義為CEP173，實(shí)際上多數(shù)患者并無蛋白和mRNA表達(dá)增加， HER2基因拷貝數(shù)在 4 6 個(gè)的患者也是如此。不確定的 FISH結(jié)果則應(yīng)再計(jì)數(shù)另外的2030個(gè)癌細(xì)胞或重復(fù) FISH檢測(cè)。如果仍不確定，建議進(jìn)行確認(rèn)性的IHC 檢測(cè)以明確 HER2 蛋白表達(dá)情況。 CISH 檢測(cè)雜交信號(hào)大于 50%的腫瘤細(xì)胞核內(nèi)有 6 10個(gè)信號(hào)點(diǎn)或難以判斷的標(biāo)本，應(yīng)經(jīng)FISH 重新檢測(cè)。HER2 陰性：指IHC 0 或 1+（任何比例的腫瘤細(xì)胞有微弱的、不完整的胞膜染色或無著色）或 FISH 中 HER2/CEP171.8，或在無內(nèi)對(duì)照探針的檢測(cè)中

10、平均每個(gè)細(xì)胞核內(nèi)4 個(gè) HER2 基因，CISH 檢測(cè)大于50% 的腫瘤細(xì)胞每個(gè)核內(nèi)有1 5 個(gè)信號(hào)點(diǎn)。若考慮到曲妥珠單抗的治療潛力時(shí)，5%假陰性的上限就顯得過高，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)盡量把假陰性率降到接近0。雖然有了明確的 HER2 檢測(cè)結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)，但是必須明確實(shí)際操作帶來的影響。不符合標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本是不能進(jìn)行評(píng)估的，必須排除在結(jié)果判斷之外，否則易出現(xiàn)假陽性。IHC 排除標(biāo)準(zhǔn)：未用中性甲醛固定；針吸活檢標(biāo)本中性甲醛固定少于1 h ；切除活檢標(biāo)本固定少于6 h 或超過 48 h （固定不足比固定過度影響更大，研究提示采用適當(dāng)?shù)臒嵝迯?fù)技術(shù)，最長(zhǎng)固定時(shí)間可為72 h）；具有邊緣收縮或擠壓人工假象的穿刺標(biāo)本；在內(nèi)

11、部正常導(dǎo)管或小葉具有很強(qiáng)的膜染色的組織；對(duì)照片出現(xiàn)非預(yù)想結(jié)果。FISH排除標(biāo)準(zhǔn)：浸潤(rùn)性乳腺癌細(xì)胞數(shù)量少，難以在紫外光下界定的樣品；未用中性甲醛固定；固定少于 6 h 或多于 48 h （超過 48 h 并非絕對(duì)，所得的陰性結(jié)果需在報(bào)告中注明）； FISH 信 號(hào)不均一（一致性 10% 信號(hào)位于細(xì)胞漿）；不適宜的酶消化導(dǎo)致細(xì)胞核辨認(rèn)不清或自發(fā)熒光過強(qiáng)；對(duì)照片未出現(xiàn)預(yù)期結(jié)果等。在 HER2 果判斷時(shí)，應(yīng)只在乳腺癌的浸潤(rùn)性成分中進(jìn)行，因?yàn)槟撤N原因 HER2 常在原位癌的部位過表達(dá)或擴(kuò)增，這一現(xiàn)象的臨床意義尚不肯定。標(biāo)本不宜送到 HER2 檢測(cè)量過少的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。在病理醫(yī)生人數(shù)較多的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)限制

12、報(bào)告 HER2 結(jié)果的醫(yī)生數(shù)量，以保證每個(gè)報(bào)告者有更多的報(bào)告經(jīng)驗(yàn)。結(jié)圖 A ： IHC 檢測(cè) HER2 蛋白過表達(dá)；圖B： IHC檢測(cè) HER2 蛋白過度表達(dá)；圖D：FISH 檢測(cè) HER2檢測(cè) HER2 蛋白表達(dá)水平正常；圖蛋白表達(dá)水平正常。C： FISH解讀 4檢測(cè)質(zhì)量控制指南中對(duì)組織處理、實(shí)驗(yàn)程序和檢測(cè)結(jié)果解讀等方面都明確了標(biāo)準(zhǔn)化的細(xì)節(jié)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)嚴(yán)格按照指南規(guī)定進(jìn)行HER2 檢測(cè)，才能真正實(shí)現(xiàn)檢測(cè)質(zhì)量控制。組織處理?xiàng)l件必須標(biāo)準(zhǔn)化：固定液為4%中性緩沖福爾馬林，固定時(shí)間是條件需在病理報(bào)告中標(biāo)注。6 48 h ，并且上述實(shí)驗(yàn)程序必須標(biāo)準(zhǔn)化：任何檢測(cè)結(jié)果的偏差均需報(bào)告，并重新進(jìn)行確認(rèn)調(diào)整，新試

13、驗(yàn)結(jié)果需和經(jīng)認(rèn)證的可靠的試驗(yàn)結(jié)果符合率在 95% 以上。專家組認(rèn)為，自動(dòng)化染色平臺(tái)優(yōu)于人工操作，因后者需要定期進(jìn)行自檢。每次實(shí)驗(yàn)需設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照：實(shí)驗(yàn)室在每一輪檢測(cè)中均應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)照材料（陽性、陰性和可疑）。如果對(duì)照材料沒有顯示預(yù)期的結(jié)果，則不能對(duì)結(jié)果做出判定。檢測(cè)結(jié)果判讀必須標(biāo)準(zhǔn)化：包括排除不合格標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)報(bào)告必須標(biāo)準(zhǔn)化資質(zhì)認(rèn)定和質(zhì)量評(píng)估：CAP 要求所有從事HER2 檢測(cè)的機(jī)構(gòu)必須取得資格認(rèn)證，即 HER2 檢測(cè)只能在 CAP 鑒定合格的實(shí)驗(yàn)室或在符合該指南所列資格和技術(shù)熟練的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)室實(shí)施嚴(yán)格的內(nèi)部及外部質(zhì)量控制程序。 內(nèi)部質(zhì)量控制程序要求陰性和陽性的檢測(cè)結(jié)果的一致性必須達(dá)

14、到 95% ，與合格的參考實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果達(dá)到95% 的一致性。應(yīng)每年進(jìn)行符合率測(cè)試。外部質(zhì)量控制程序要求所有實(shí)驗(yàn)室參加HER2 檢測(cè)能力測(cè)試，至少每年進(jìn)行兩次，少于90% 正確率的實(shí)驗(yàn)室將被判定為結(jié)果不滿意，2 3 次結(jié)果均不滿意者將被取消該項(xiàng)檢測(cè)的資格。小結(jié)雖然HER2檢測(cè)在我國(guó)處于剛剛起步階段，尤其是只有少數(shù)大醫(yī)院和實(shí)驗(yàn)室能夠開展FISH和 CISH檢測(cè)，但是由于曲妥珠單抗在我國(guó)已上市7 年，檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)果的正確判讀，對(duì)于正確甄選合適的患者，指導(dǎo)臨床治療凸顯其重要性。亟需要對(duì)我國(guó)HER2檢測(cè)進(jìn)行質(zhì)量化認(rèn)證，保證各醫(yī)院間檢測(cè)結(jié)果一致，更好服務(wù)于廣大患者。出師表兩漢：諸葛亮先帝創(chuàng)業(yè)未半而中道

15、崩殂， 今天下三分， 益州疲弊， 此誠危急存亡之秋也。然侍衛(wèi)之臣不懈于內(nèi)，忠志之士忘身于外者，蓋追先帝之殊遇，欲報(bào)之于陛下也。誠宜開張圣聽，以光先帝遺德，恢弘志士之氣，不宜妄自菲薄，引喻失義，以塞忠諫之路也。宮中府中，俱為一體；陟罰臧否，不宜異同。若有作奸犯科及為忠善者，宜付有司論其刑賞，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使內(nèi)外異法也。侍中、侍郎郭攸之、費(fèi)祎、董允等，此皆良實(shí)，志慮忠純，是以先帝簡(jiǎn)拔以遺陛下：愚以為宮中之事，事無大小，悉以咨之，然后施行，必能裨補(bǔ)闕漏，有所廣益。將軍向?qū)?，性行淑均，曉暢軍事，試用于昔日，先帝稱之曰愚以為營(yíng)中之事，悉以咨之，必能使行陣和睦，優(yōu)劣得所?！澳?”，是以眾議舉寵為督：親賢臣， 遠(yuǎn)小人， 此先漢所以興隆也； 親小人， 遠(yuǎn)賢臣， 此后漢所以傾頹也。 先帝在時(shí)，每與臣論此事， 未嘗不嘆息痛恨于桓、 靈也。 侍中、尚書、 長(zhǎng)史、 參軍，此悉貞良死節(jié)之臣，愿陛下親之、信之，則漢室之隆，可計(jì)日而待也。臣本布衣，躬耕于南陽，茍全性命于亂世，不求聞達(dá)于諸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顧臣于草廬之中，咨臣以當(dāng)世之事，由是感激，遂許先帝以驅(qū)馳。后值傾覆，受任于敗軍之際，奉命于