急診護理文書書寫ppt課件

1、護理文書書寫規(guī)范及要求南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 李 娜護理文書書寫原那么運用表格式護理記錄單遵照責(zé)任、平安、簡化及時和動態(tài)書寫護理記錄醫(yī)護記錄做到互補、一致 初次護理記錄單 護理記錄單 留觀病人記錄單 長期醫(yī)囑單 暫時醫(yī)囑單初次護理記錄單初次護理記錄單 初次護理記錄單：是責(zé)任護士對新入院患者進展初次全面評價和提出護理重點的護理記錄單，于入院8h內(nèi)完成。 初次護理記錄單由護士長或護理組長修正、補充并簽名要求24h內(nèi)完成主訴、病癥、主訴、病癥、體征輔助檢體征輔助檢查、體查、查、體查、合并癥、職業(yè)合并癥、職業(yè)平安防護平安防護涉及在住院期間患涉及在住院期間患者平安的一切內(nèi)容，者平安的一切內(nèi)容，包括約束

2、、跌倒、包括約束、跌倒、轉(zhuǎn)運平安等。轉(zhuǎn)運平安等。既往病史，如：既往病史，如：高血壓、糖尿高血壓、糖尿病等病等 。包括：根底護理、包括：根底護理、?？谱o理、患者平?？谱o理、患者平安以及其他方面。安以及其他方面。主要針對依從性差主要針對依從性差的病人，的病人，eg：回絕：回絕做測血糖、血壓等，做測血糖、血壓等，不要提示醫(yī)療行為不要提示醫(yī)療行為 。如：下床活動時防如：下床活動時防跌倒，協(xié)助生活上跌倒，協(xié)助生活上的照顧和心思撫慰的照顧和心思撫慰 。需留意的問題 1 1、要求在本班內(nèi)完成；、要求在本班內(nèi)完成； 2 2、急診、搶救等特殊情況可在、急診、搶救等特殊情況可在8h8h內(nèi)完成；內(nèi)完成； 3 3、不

3、可復(fù)印；、不可復(fù)?。蛔o理記錄單 文字式文字式 表格式表格式-通用式、專科式通用式、專科式通用式：包括一切?？谱罡镜挠^通用式：包括一切?？谱罡镜挠^ 察內(nèi)容與工程。察內(nèi)容與工程。?？剖剑涸诳崭裆咸砑訉？苾?nèi)容。?？剖剑涸诳崭裆咸砑訉？苾?nèi)容。如何記錄？如何記錄？實時記錄，根據(jù)其需求決議記錄頻次，同一患者實時記錄，根據(jù)其需求決議記錄頻次，同一患者在同一責(zé)任護士班次內(nèi)應(yīng)該出現(xiàn)多個時間點的記在同一責(zé)任護士班次內(nèi)應(yīng)該出現(xiàn)多個時間點的記錄。不要進展綜述錄。不要進展綜述病重、病危、一級、術(shù)前一天，層級查房有高級病重、病危、一級、術(shù)前一天，層級查房有高級護士查房指示。護士查房指示。發(fā)熱病人，行降溫措施后必需求發(fā)

4、熱病人，行降溫措施后必需求30min30min后復(fù)測，后復(fù)測，并記錄。并記錄。表格式記錄的內(nèi)容表格式記錄的內(nèi)容 需繼續(xù)評價、察看、監(jiān)測、執(zhí)行的病需繼續(xù)評價、察看、監(jiān)測、執(zhí)行的病癥和體征、特殊實驗室檢查、護理措癥和體征、特殊實驗室檢查、護理措施等。施等。不需求記錄的內(nèi)容不需求記錄的內(nèi)容轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑檢查結(jié)果檢查結(jié)果非針對性的護理措施非針對性的護理措施綜述式的記錄綜述式的記錄長期醫(yī)囑 醫(yī)囑前第一空格藍勾醫(yī)囑前第一空格藍勾“ 、第二空格打紅勾、第二空格打紅勾“，并分別在，并分別在“查對欄、查對欄、“護士欄內(nèi)簽全名。護士欄內(nèi)簽全名。 藍勾表示已轉(zhuǎn)抄已轉(zhuǎn)抄指各分類執(zhí)行單分別打藍勾表示已轉(zhuǎn)抄已轉(zhuǎn)抄指各分

5、類執(zhí)行單分別打印出來，印出來， 紅勾表示已執(zhí)行已執(zhí)行指已行雙人紅勾表示已執(zhí)行已執(zhí)行指已行雙人查對。查對。 如醫(yī)生停長期醫(yī)囑，在相應(yīng)的分類執(zhí)行單上用紅如醫(yī)生停長期醫(yī)囑，在相應(yīng)的分類執(zhí)行單上用紅筆劃掉，寫上筆劃掉，寫上“DCDC，并注明停頓的日期。，并注明停頓的日期。 各分類執(zhí)行單：包括輸液單、小治療單、口服藥各分類執(zhí)行單：包括輸液單、小治療單、口服藥單。單。暫時醫(yī)囑l 用藍筆在第一空格打藍勾用藍筆在第一空格打藍勾“在電腦上輸入執(zhí)在電腦上輸入執(zhí)行時間后，用藍筆打勾，醫(yī)囑執(zhí)行終了后，在行時間后，用藍筆打勾，醫(yī)囑執(zhí)行終了后，在第二空格用鉛筆打第二空格用鉛筆打“，如未執(zhí)行的醫(yī)囑，運用，如未執(zhí)行的醫(yī)囑，運

6、用鉛筆畫鉛筆畫“。l 執(zhí)行每一項暫時醫(yī)囑時須雙人查對，方可執(zhí)行，執(zhí)行每一項暫時醫(yī)囑時須雙人查對，方可執(zhí)行，并注明執(zhí)行時間，并在并注明執(zhí)行時間，并在“查對欄、查對欄、“護士欄內(nèi)護士欄內(nèi)簽全名。查對是指執(zhí)行護士在執(zhí)行醫(yī)囑前與另簽全名。查對是指執(zhí)行護士在執(zhí)行醫(yī)囑前與另一護士查對的，不是提取醫(yī)囑時的查對者一護士查對的，不是提取醫(yī)囑時的查對者l 暫時醫(yī)囑作廢暫時醫(yī)囑作廢: :不能不能“DCDC，只能作廢，只能作廢, ,由主管醫(yī)生由主管醫(yī)生在相應(yīng)醫(yī)囑欄內(nèi)，用紅筆寫在相應(yīng)醫(yī)囑欄內(nèi)，用紅筆寫“作廢二字，并在作廢二字，并在“醫(yī)生欄內(nèi)紅筆簽全名。醫(yī)生欄內(nèi)紅筆簽全名。l 未執(zhí)行醫(yī)囑：在該醫(yī)囑第一行靠右側(cè)位置用紅筆未

7、執(zhí)行醫(yī)囑：在該醫(yī)囑第一行靠右側(cè)位置用紅筆簽簽“未執(zhí)行，在該醫(yī)囑最后一行未執(zhí)行，在該醫(yī)囑最后一行“護士欄內(nèi)用護士欄內(nèi)用紅筆紅筆“護士簽名。護士簽名。處置醫(yī)囑時需留意處置醫(yī)囑時需留意u暫時醫(yī)囑需及時打鉛筆暫時醫(yī)囑需及時打鉛筆“，助理護士簽名需兩，助理護士簽名需兩名注冊護士簽名查對；名注冊護士簽名查對；u各種作廢醫(yī)囑、各種醫(yī)療性醫(yī)囑如換藥、手術(shù)各種作廢醫(yī)囑、各種醫(yī)療性醫(yī)囑如換藥、手術(shù)等需當(dāng)班護士及時找當(dāng)班醫(yī)生簽名；等需當(dāng)班護士及時找當(dāng)班醫(yī)生簽名； 處置醫(yī)囑時需留意處置醫(yī)囑時需留意u打印新開醫(yī)囑時如為新一頁或新一日期需打印標(biāo)打印新開醫(yī)囑時如為新一頁或新一日期需打印標(biāo)題，如為原日期且在同一頁，那么可省略標(biāo)題；題，如為原日期且在同一頁，那么可省