我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的分析

1、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的分析近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人類的健康需求日益增多，但醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)一定程度上影響了人類的醫(yī)療需求，“看病難、看病貴”現(xiàn)象成為當(dāng)前制約我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的瓶頸難題，更成為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度重點(diǎn)探索改革的政策問(wèn)題。為了有效減少醫(yī)療供方的過(guò)度供給和醫(yī)療需方的過(guò)度消費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要改變傳統(tǒng)、單一的付費(fèi)方式，探索建立科學(xué)、合理的多元化付費(fèi)方式，將醫(yī)療費(fèi)用控制前移，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療資源配置合理化”和“醫(yī)療保障有效化”的雙重目標(biāo)。本文主要部分共計(jì)四個(gè)章節(jié)，第一章闡述了選題意義，文獻(xiàn)閱讀等方面的問(wèn)題，第二章闡述現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，并比較優(yōu)缺點(diǎn)。第三章通過(guò)對(duì)我國(guó)和典型西方國(guó)

2、家醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的對(duì)比，得出我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的問(wèn)題所在，并總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。第四章則是嘗試構(gòu)建我國(guó)的新型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付體系，并完善配套的管理及監(jiān)督體系，同時(shí)提出應(yīng)該予以注意的其他問(wèn)題。關(guān)鍵詞：醫(yī)療費(fèi)用，支付方式 In recent years, with the rapid development of economy, the demand of human health is increasing, but the excessive growth of medical expenses to a certain extent, affected the human medica

3、l needs, medical treatment is difficult, expensive phenomenon has become a bottleneck problem restricting Chinas economic development, more become Chinas medical insurance system reform focuses on policy issues the. In order to reduce the excessive consumption of medical service providers over suppl

4、y and demand of medical treatment, medical insurance agencies need to change the traditional, single payment methods, explore the establishment of a diversified science, reasonable pay, the medical expense control forward, to achieve the dual goals of medical resources allocation rationalization and

5、 medical security effective.本文主要部分共計(jì)四個(gè)章節(jié)，第一章闡述了選題意義，文獻(xiàn)閱讀等方面的問(wèn)題，第二章闡述現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，并比較優(yōu)缺點(diǎn)。第三章通過(guò)對(duì)我國(guó)和典型西方國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的對(duì)比，得出我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的問(wèn)題所在，并總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。第四章則是嘗試構(gòu)建我國(guó)的新型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付體系，并完善配套的管理及監(jiān)督體系，同時(shí)提出應(yīng)該予以注意的其他問(wèn)題。 The main part of this paper a total of four chapters, the first chapter elaborated the selected top

6、ic significance, the literature reading and other issues, the second chapter of the present medical insurance payment, and compare the advantages and disadvantages of. The third chapter through to the comparison between our country and the typical Western countries medical insurance payment, the cur

7、rent medical insurance payment problem, and summed up the experience and lessons. The fourth chapter is a new medical insurance costs to the construction of Chinas payment system, and improve management and supervision system, and puts forward the other issues should be paid attention to.關(guān)鍵詞：醫(yī)療費(fèi)用，支付

8、方式Keywords: medical expenses, payment mode一緒論1.1 選題意義及研究目的 隨著1998 年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推行， 10年來(lái)主要工作重點(diǎn)放在擴(kuò)大覆蓋面、提高補(bǔ)償水平和加強(qiáng)服務(wù)管理方面。隨著基本醫(yī)療保障制度的全面覆蓋， 對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制將會(huì)顯得越來(lái)越重要， 需方控制難以抑制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)， 供方控制是國(guó)際管理的趨勢(shì)， 醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保）費(fèi)用支付方式是其中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著2005 年中國(guó)青年報(bào)刊出的由國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心報(bào)告的“醫(yī)改不成功”主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，我國(guó)開(kāi)始了新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。20

9、12 年3 月14 日，國(guó)務(wù)院發(fā)布了“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案（國(guó)發(fā)201211 號(hào)，以下簡(jiǎn)稱新醫(yī)改方案），明確了2012 年至2015 年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的階段目標(biāo)和主要任務(wù)，提出了要“加大醫(yī)保支付方式改革力度，結(jié)合疾病臨床路徑實(shí)施，在全國(guó)范圍內(nèi)積極推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用”。本課題的研究目的在于通過(guò)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的分析，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的特點(diǎn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式理論的基礎(chǔ)上，嘗試構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用新的支付方式，對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理具有一定的借鑒意義。1.2 文獻(xiàn)綜述 醫(yī)療保險(xiǎn)制度是籌集、開(kāi)發(fā)、配置和

10、利用衛(wèi)生資源的一種制度，支付系統(tǒng)就是在這種制度下利用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理論促進(jìn)資源的公平利用，被保險(xiǎn)人在獲得醫(yī)療服務(wù)后，由被保險(xiǎn)人或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向服務(wù)提供方支付費(fèi)用，以對(duì)被保險(xiǎn)人所消耗的醫(yī)療醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)和抵御風(fēng)險(xiǎn)的功能主要是通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付來(lái)實(shí)現(xiàn)的。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要職能之一就是取得醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡。而影響基金平衡的因素很多，如籌資水平、管理水平、醫(yī)療提供者和參保者的規(guī)范和控制，等等。而醫(yī)改中最為困難的問(wèn)題之一即是支付方式或稱之為結(jié)算方式。有文獻(xiàn)支出，目前在我國(guó)比較廣泛實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)， 屬于后付費(fèi)制度。在這種支付方式下，付費(fèi)方在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行

11、補(bǔ)償， 難以有效控制費(fèi)用，從國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)來(lái)看，按項(xiàng)目付費(fèi)這種單一的支付方式是造成過(guò)去幾十年醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快的一個(gè)重要原因。醫(yī)療消費(fèi)的質(zhì)量與數(shù)量主要是由是由醫(yī)療服務(wù)的供給方?jīng)Q定的，而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的控制又是通過(guò)選擇合理有效的醫(yī)療費(fèi)用支付方式實(shí)現(xiàn)的。因此，費(fèi)用控制的關(guān)鍵在于如何選擇一個(gè)合理有效的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。目前世界上各國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式可以大體分為預(yù)付制和后付制兩種。預(yù)付制包括總額預(yù)付制，按人頭付費(fèi)，按病種付費(fèi)，工資制等。其中，按病種付費(fèi)是美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中花樣繁多的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付方式中最具典型代表性的支付方式，同時(shí)也是是美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組織部分。而后

12、付制的典型就是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，這也是最早出現(xiàn)同時(shí)也是最廣泛常見(jiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式。 我國(guó)醫(yī)療之前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式。這種支付方式比較符合當(dāng)時(shí)的市場(chǎng)的常規(guī)，比較易于理解和掌握，操作也比較直觀，適用范圍廣，病人選擇余地大，服務(wù)要求容易得到滿足等。但是這種支付方式在實(shí)際操作中存在著醫(yī)療服務(wù)量過(guò)度提供，醫(yī)療服務(wù)水平降低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制意識(shí)差，不良的醫(yī)患關(guān)系長(zhǎng)期難以消除，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理成本過(guò)高等問(wèn)題。而這些問(wèn)題的存在使得我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用長(zhǎng)期居高不下。目前，我國(guó)的國(guó)醫(yī)療費(fèi)用主要有三大來(lái)源：政府的財(cái)政性撥款、醫(yī)保機(jī)構(gòu)的第三方支付、患者自負(fù)的費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用居高不下導(dǎo)致看病難，看

13、病貴的問(wèn)題一直得不到切實(shí)的解決。雖然在根本上解決這個(gè)問(wèn)題還是要加大政府的財(cái)政性撥款，但目前的形式是政府的資源有限，短時(shí)間內(nèi)難以大量的增加這方面的財(cái)政預(yù)算性撥款，所以優(yōu)化保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式成了緩解這一問(wèn)題的比較切實(shí)有效的方法。目前我國(guó)大部分地區(qū)仍舊是按傳統(tǒng)的服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)制度，但有部分地區(qū)已經(jīng)開(kāi)始嘗試總額預(yù)付制（如上海，杭州），也有部分地區(qū)在探索按病種付費(fèi)的方式（如北京，成都）。事實(shí)上，保險(xiǎn)支付方式供方支付方式選擇的難度遠(yuǎn)高于需方支付方式。按病種付費(fèi)（diagnostic related group. DRG），又稱按疾病診斷分類定額預(yù)付制，即根據(jù)疾病分類法，將疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病

14、的輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分為幾級(jí)，對(duì)每一組不同級(jí)別的病種制定不同價(jià)格，并按該價(jià)格向醫(yī)院一次性支付。其優(yōu)點(diǎn)是有利于醫(yī)院控制每次住院的費(fèi)用、提高效率、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支出，缺點(diǎn)是醫(yī)院可能縮短病人住院日期、編碼過(guò)度(up- coding)、通過(guò)分解住院和再入院來(lái)增加病例數(shù)量等。目前，美國(guó)、德國(guó)、澳大利亞等30 多個(gè)國(guó)家和地區(qū)采用這種付費(fèi)方式，2007 年，德國(guó)在所有醫(yī)院中推廣DRG，德國(guó)之前的DRG 試點(diǎn)效果顯著：750 家醫(yī)院的平均醫(yī)療費(fèi)降低了35%，平均住院時(shí)間降低了30%。目前，我國(guó)黑龍江、北京、寧夏等地都在嘗試DRG 系統(tǒng)的建立，黑龍江省牡丹江市已經(jīng)將DRG 病種擴(kuò)展到了600 種，

15、但是，病種名稱缺乏全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)劃仍是DRG 發(fā)展的主要瓶頸，在全國(guó)范圍內(nèi)規(guī)范病種名稱，是我國(guó)實(shí)現(xiàn)DRG 的第一步。在這里，也可以借鑒吉林省長(zhǎng)春市的做法，社保局首批拿出單純性闌尾炎、白內(nèi)障、疝氣等10 個(gè)病種，通過(guò)引入民營(yíng)醫(yī)院參與競(jìng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)了10 個(gè)病種醫(yī)藥費(fèi)的大幅下降，平均降幅達(dá)53，并且針對(duì)一些就診率高和一次性根治的病種推出了“雙向定額”（統(tǒng)籌基金支出和患者自付同時(shí)定額）的單病種支付辦法，完全將超標(biāo)費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，有效減少了醫(yī)院的誘導(dǎo)需求。建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)。 當(dāng)然，按病種付費(fèi)也是存在相當(dāng)問(wèn)題的。其一，如何為一個(gè)病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)腄RG分組。通常情況下，病人具有多個(gè)診斷，DRG分組受主要

16、診斷的嚴(yán)重影響。醫(yī)學(xué)研究所的一項(xiàng)研究指出，診斷的次序是造成錯(cuò)誤分組的主要原因。該研究發(fā)現(xiàn)，在主要出院診斷中存有35的誤診率。如果依據(jù)醫(yī)院獲取補(bǔ)償最大化的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行主要診斷和次要診斷分類的話，則其對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償有何影響？一項(xiàng)研究對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)如果在實(shí)際中利用這種再分類方式作為補(bǔ)償?shù)哪繕?biāo)，那么醫(yī)院的病例組合費(fèi)用將上漲14，醫(yī)院將獲得意外的收益。在許多情況下，診斷的次序是可以適當(dāng)更改的。而醫(yī)院所應(yīng)用的商業(yè)軟件程序，其是根據(jù)醫(yī)院要求，可對(duì)主要診斷或次要診斷給以適當(dāng)交換的軟件，因此，該程序可以選擇補(bǔ)償價(jià)格高的診斷進(jìn)入DRG分組。一般來(lái)說(shuō)，病人的診斷常常存在不確定性。在診斷不確定性條件下，醫(yī)生們可

17、以受到“教育”，從而有意識(shí)地去挑選某種DRG分類。隨著適度的診斷再分類，“DRG蠕變”現(xiàn)象（指醫(yī)生根據(jù)自身的利益和受到的“教育”對(duì)DRG分類緩慢調(diào)整變化的一種現(xiàn)象。）將變得合理化。若此，則醫(yī)院針對(duì)DRG所采取的一種措施，就是將病人重新分類到高補(bǔ)償價(jià)格的DRG分組中。其二，現(xiàn)行的分類表沒(méi)有考慮病人疾病的嚴(yán)重程度。由于DRG用來(lái)標(biāo)識(shí)特定病人服務(wù)的資源費(fèi)用，它并沒(méi)包含某些病人特征的影響（如疾病的嚴(yán)重程度），這將導(dǎo)致對(duì)那些治療危重病人的醫(yī)院補(bǔ)償不足。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，病人病情嚴(yán)重程度在各醫(yī)院間差異極大。一些醫(yī)院治療的重癥病人比例很高。醫(yī)院針對(duì)DRG支付體系的第二項(xiàng)措施就是不愿接受重癥病人，對(duì)其挑三揀四。此

18、外，針對(duì)DRG支付體系，醫(yī)院還相應(yīng)采取了許多對(duì)付措施，這些均值得考慮。DRG并非是以生產(chǎn)已知DRG下的效率最高醫(yī)院的最小成本來(lái)作為制定基礎(chǔ)的，相反，它是以提供一種DRG服務(wù)的眾多醫(yī)院平均成本來(lái)作為制定的基礎(chǔ)。因此，對(duì)于任一醫(yī)院，其DRG價(jià)格有可能高于實(shí)際成本，也可能低于實(shí)際成本。如果某種DRG的價(jià)格高于某一醫(yī)院的實(shí)際成本，該醫(yī)院可能將擴(kuò)大該種DRG服務(wù)量。為了使利潤(rùn)最大化，一個(gè)企業(yè)會(huì)將產(chǎn)量點(diǎn)定在邊際成本等于邊際收益的水平上。在DRG支付情況下，該點(diǎn)則是指DRG價(jià)格。為了增加盈利性DRG的數(shù)目，醫(yī)院可能情愿增加成本來(lái)吸引病人或醫(yī)生。如果醫(yī)院間可以進(jìn)行價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，以爭(zhēng)奪老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃病人，則醫(yī)院可

19、以通過(guò)免收老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃患者的住院起保額而降低價(jià)格。然而，由于醫(yī)院不能進(jìn)行價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，那么它們只能進(jìn)行非價(jià)格性競(jìng)爭(zhēng)，非價(jià)格性競(jìng)爭(zhēng)造成了醫(yī)院成本費(fèi)用的上漲。如果醫(yī)院具有壟斷權(quán)，并且不需要競(jìng)爭(zhēng)病人的話，醫(yī)院就可保留住DRG價(jià)格與其費(fèi)用之間的差額，該“利潤(rùn)”如何花銷，則由醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者決定。當(dāng)DRG價(jià)格低于醫(yī)院成本費(fèi)用時(shí)，醫(yī)院可能采取如下措施。如果因?yàn)樾实停斐舍t(yī)院成本高于DRG價(jià)格，則醫(yī)院可以提高其效率。然而，由于醫(yī)院收治了重癥病人（其病例組合中的病人病情較嚴(yán)重），而DRG價(jià)格又末能反映病情嚴(yán)重程度方面的差異，所以醫(yī)院的成本將超過(guò)DRG價(jià)格。那么，這就促使醫(yī)院不愿接收重癥病人，將重癥病人推給其他醫(yī)

20、療機(jī)構(gòu)，這被稱為“推諉病人”。由于DRG價(jià)格是根據(jù)一個(gè)DRG分類組中病人病情的平均程度而定，因此接收輕癥病人的醫(yī)院，將獲得額外收益。醫(yī)院擴(kuò)大其DRG補(bǔ)償?shù)牧硪环椒ū环Q為“轉(zhuǎn)嫁服務(wù)”。這里“轉(zhuǎn)嫁服務(wù)”是指醫(yī)院將部分治療任務(wù)轉(zhuǎn)移給了其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，卻依然收取全部DRG支付價(jià)格的一種行為（它代表了醫(yī)院降低邊際成本曲線的又一方法）。例如，病人可能被要求提前出院，轉(zhuǎn)入護(hù)理院或自己家中，然后，病人則要購(gòu)買附加服務(wù)（通過(guò)老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃部門），諸如家庭護(hù)理或附加的醫(yī)院門診服務(wù)?！稗D(zhuǎn)嫁服務(wù)”降低了那些受管理服務(wù)的成本，并且通過(guò)將部分費(fèi)用推給末受管理的服務(wù)，以此增加了這些服務(wù)市場(chǎng)的支出額。讓病人提前出院，這亦等于

21、將部分費(fèi)用以額外現(xiàn)金自付的形式，轉(zhuǎn)嫁給了病人以及負(fù)責(zé)照顧這些早出院病人的家屬。在醫(yī)院支取全部DRG支付費(fèi)用的同時(shí)，老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃部門卻為護(hù)理院和家庭衛(wèi)生服務(wù)再次付費(fèi)，而這些服務(wù)本應(yīng)是由醫(yī)院一并提供的。因而，這種“轉(zhuǎn)嫁服務(wù)”造成了老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃總費(fèi)用的上漲。DRG價(jià)格既可促使醫(yī)院提高內(nèi)部效率，又可促使醫(yī)院在服務(wù)供給中充分利用規(guī)模經(jīng)濟(jì)的效益。此時(shí)，有些醫(yī)院或許更趨于專治某些復(fù)雜的DRG分組中的病人，而有些醫(yī)院則可因這類病源量太少，以致于放棄此項(xiàng)服務(wù)。在對(duì)醫(yī)院實(shí)行價(jià)格管理的體系下，醫(yī)院所面對(duì)的激勵(lì)，很少能促使其提供醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用最小化；相反，卻促使其將部分費(fèi)用推向那些未受價(jià)格管理的服務(wù)市場(chǎng)，由此導(dǎo)

22、致總醫(yī)療服務(wù)不可能是最低費(fèi)用組合。DRG體系仍處于發(fā)展中，許多問(wèn)題尚有待于解決。包括依據(jù)病人病情的嚴(yán)重程度修正DRG；是否存在診斷時(shí)，依據(jù)疾病編碼的支付費(fèi)用高低，將其就高而不就低的現(xiàn)象；對(duì)治療質(zhì)量和推諉病人進(jìn)行監(jiān)控；某些醫(yī)生專業(yè)的支付是否應(yīng)包括在DRG價(jià)格中；建立關(guān)于門診服務(wù)的DRG；以及在擴(kuò)大支付基本單位過(guò)程中，DRG是否是一個(gè)過(guò)渡性步驟等。隨著各種管理價(jià)格體系的應(yīng)用，管理的范圍均有可能進(jìn)一步擴(kuò)大，從而能夠獲得其最初的目標(biāo)。 根據(jù)國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，對(duì)于我國(guó)的供方支付方式，有三點(diǎn)已達(dá)成基本共識(shí)：（）必須改革單一的按服務(wù)付費(fèi)的支付方式；（）按病種付費(fèi)支付方式基礎(chǔ)工作投入大，操作難度大、管理費(fèi)用

23、高，短期內(nèi)在我國(guó)難以全面實(shí)行，只能做一些初步的試驗(yàn)；（）支付方式作用的發(fā)揮是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格改革、建立質(zhì)量保證體系等多項(xiàng)配套措施。但是按病種付費(fèi)的支付方式同樣有著相當(dāng)優(yōu)勢(shì)。不同醫(yī)院間的相似類型病人，應(yīng)使用相似數(shù)量的醫(yī)療資源；治療相似病人的費(fèi)用差異，要么是由醫(yī)院效率差異引起的，要么就是由治療方式的差異而造成。當(dāng)醫(yī)院面對(duì)固定價(jià)格時(shí)，就促使其治療病人的費(fèi)用最小化；醫(yī)院可以縮短病人住院時(shí)間，或以門診服務(wù)替代住院服務(wù)，以及在治療過(guò)程中，盡量不使用超量的附加服務(wù)（或其他服務(wù)），依據(jù)不同的病例組合，醫(yī)院接受補(bǔ)償，這也促使醫(yī)院更熱衷于他們能夠按DRG支付要求提供最有效的服務(wù)。所以按病種付費(fèi)的支付

24、方式的建設(shè)工作同樣不能放松建設(shè)。就目前情況來(lái)看，各種支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方產(chǎn)生不同的刺激，因此很多國(guó)家采用了混合支付制度，以求達(dá)到既能較好的控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)效率，又能改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足病人多層次需求的目的。 新醫(yī)改方案明確提出要明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題?！翱床‰y”主要是指由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)于居民需求的不足，造成患者去大醫(yī)院看專家“難”，突出表現(xiàn)為許多人看小傷小病也涌到大醫(yī)院，大醫(yī)院人滿為患?？赏ㄟ^(guò)如下方式來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題：一是根據(jù)醫(yī)院級(jí)別不同設(shè)定不同的報(bào)銷比例，醫(yī)院級(jí)別越高，報(bào)銷比例越低；二是實(shí)施社區(qū)門診首診制，病人看病首先必須去社區(qū)，社區(qū)

25、解決不了的才逐級(jí)轉(zhuǎn)診。 綜上所述，沒(méi)有一種支付方式能解決所有問(wèn)題，各地可考慮多種支付方式混合使用，如江蘇省鎮(zhèn)江市的“總額預(yù)算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費(fèi)”，也可以根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的不同類別使用不同的支付方式，如對(duì)外科專科醫(yī)院實(shí)行按病種支付，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行按人頭付費(fèi)，另外，由于各地的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不同、財(cái)政能力有別，因而付費(fèi)方式不能簡(jiǎn)單地照搬照抄，要因地制宜。目前，各地正在積極探索付費(fèi)方式的改革，改革是否能夠成功還有待時(shí)間的檢驗(yàn)，我們要在實(shí)踐中不斷的摸索和總結(jié)，盡可能地完善支付制度，為我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革貢獻(xiàn)力量。1.3 論文研究思想、研究方法研究方法（1）理論聯(lián)系實(shí)際。在理論分析的基

26、礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的具體情況提出相關(guān)的對(duì)策和建議。（2）采用實(shí)證研究。在論證過(guò)程中，采取一定的實(shí)證研究，結(jié)合國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)和目前我國(guó)部分地區(qū)的改革經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的現(xiàn)狀進(jìn)行研究，找出其缺陷，完善支付方式建設(shè)。二醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的方式，即對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的付費(fèi)方式。它不是一成不變的，恰恰相反，它是隨著醫(yī)療改革的不斷深入而不斷變化的。目前比較常見(jiàn)的支付方式有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，總額預(yù)付制，按服務(wù)單元付費(fèi)，按人頭付費(fèi) ，按病種付費(fèi)等。下面我簡(jiǎn)單的介紹下各種醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)

27、方式。2.1 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)這是最傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，是病人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，所花費(fèi)的費(fèi)用直接和服務(wù)項(xiàng)目掛鉤，病人接受了各種醫(yī)療服務(wù)后，保險(xiǎn)人按照所患者接受的服務(wù)項(xiàng)目（如診斷、治療、化驗(yàn)、藥品和護(hù)理等）和接受服務(wù)的數(shù)量的單據(jù)去進(jìn)行報(bào)銷，所得的償付費(fèi)用的數(shù)額與服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量和服務(wù)價(jià)格直接掛鉤。這種方式按付費(fèi)的先后順序來(lái)講屬于后付制。最為最傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)有著其自身的優(yōu)勢(shì)。首先這種操作方式最為簡(jiǎn)單易行，適用范圍廣，比較適合大面積的推廣。這就是它最大的優(yōu)勢(shì)了吧。而后，病人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)也有較大的選擇空間，服務(wù)要求比較容易得到滿足。而在此支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與提供服務(wù)

28、數(shù)量掛鉤，在項(xiàng)目?jī)r(jià)格合理的情況下，可以比較有效的調(diào)動(dòng)醫(yī)療工作者的積極性。同樣，有利有弊，這種支付方式的弊端同樣明顯。因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的收入和提供服務(wù)的數(shù)量和價(jià)格掛鉤，所以容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)度的服務(wù)來(lái)謀取更高的收入。這也是為什么有時(shí)候去醫(yī)院看病什么都沒(méi)干呢就檢查了一堆有的沒(méi)的項(xiàng)目，開(kāi)取藥品時(shí)專挑貴的不挑最實(shí)惠的原因吧。同樣，因?yàn)榛颊吆歪t(yī)療工作者在信息上的不對(duì)稱性，使得患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，大部分都在被動(dòng)的接受提供者（同時(shí)也是參謀）的服務(wù)。而為追求利益而開(kāi)大處方，做不必要的檢查，延長(zhǎng)治療時(shí)間固然符合醫(yī)療工作者的利益，而這個(gè)是建立在患者的自身利益被侵犯的基礎(chǔ)上的。這種長(zhǎng)期的類似于剝削和被被剝削的關(guān)系

29、使得醫(yī)患關(guān)系的主題基調(diào)就不會(huì)很和諧，一旦遇到導(dǎo)火索，例如醫(yī)療事故等，極容易引發(fā)激烈的醫(yī)患糾紛。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求利益的行為也使得醫(yī)療費(fèi)用居高不下，看病貴的問(wèn)題很大程度來(lái)源于此。2.2總額預(yù)付制這種付費(fèi)方式是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（有時(shí)會(huì)是政府）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商來(lái)確定預(yù)算總額。在這種付費(fèi)方式下，預(yù)算額一旦確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能獲得的保險(xiǎn)費(fèi)用的最高上限也就意味著同時(shí)確定了。以預(yù)算額為最高上限，結(jié)余則留用，超支則不補(bǔ)。改付費(fèi)方式關(guān)鍵在于預(yù)算總額的確定。預(yù)算的確定要考慮以下因素：實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總和，醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)地區(qū)人口密度，上年度預(yù)算執(zhí)行情況，通貨膨脹率等，一般以一年為期限，逐年制定預(yù)算總額

30、。這種付費(fèi)方式的最大的優(yōu)點(diǎn)為費(fèi)用結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是醫(yī)療服務(wù)的提供方又是醫(yī)療費(fèi)用支出的控制者，可以激勵(lì)醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本，有效降低醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用。不過(guò)這種支付方式的優(yōu)勢(shì)都是建立在合理和有效的總額預(yù)算上的。如果預(yù)算總額不合理，多則可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)過(guò)剩，少則影響正常的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)。同時(shí)這種付費(fèi)方式下監(jiān)管力度必須加強(qiáng)，不然又可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用信息不對(duì)等的優(yōu)勢(shì)減少正常的醫(yī)療服務(wù)以控制成本，亦或減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)的開(kāi)發(fā)費(fèi)用以增加結(jié)余等現(xiàn)象。2.3按服務(wù)單元付費(fèi)也稱為按定額付費(fèi)。具體而言就是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按事先確定的數(shù)額支付住院病人的每日費(fèi)用，同時(shí)規(guī)定門診病人每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。這是一種預(yù)付制和后付制

31、相結(jié)合的一種支付方式。因?yàn)檫@種支付方式同樣與實(shí)際治療費(fèi)用無(wú)關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能獲得定額的費(fèi)用能激勵(lì)醫(yī)療工作者降低成本，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)這種支付方式同樣會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒接重癥患者的現(xiàn)象，同時(shí)會(huì)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)分解服務(wù)人次，處方和延長(zhǎng)住院時(shí)間的方式來(lái)增加收入。2.4按人頭付費(fèi) 按人頭付費(fèi)是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的患者總數(shù)，定期提供一筆固定的數(shù)目的費(fèi)用。這種支付方式下，醫(yī)療合同上規(guī)定的服務(wù)項(xiàng)目均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)償提供，不在收取任何費(fèi)用。按付費(fèi)先后，這屬于預(yù)付制。該支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與提供服務(wù)的人數(shù)呈正比，提供服務(wù)的人數(shù)越多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入越多；反之，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入越少。其優(yōu)點(diǎn)是

32、管理成本低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在激勵(lì)下，會(huì)提前展開(kāi)對(duì)定點(diǎn)人群患病的預(yù)防工作以減輕未來(lái)的工作壓力，降低醫(yī)療費(fèi)用支出。不過(guò)在這種支付方式下，會(huì)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇低風(fēng)險(xiǎn)的患者，對(duì)重病情的參保人員推諉以降低費(fèi)用支出。同樣，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)時(shí)，為了控制成本，降低成本，會(huì)選擇減少必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或者降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)缺乏開(kāi)發(fā)新技術(shù)的動(dòng)力。這都會(huì)影響醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的利益。2.5按病種付費(fèi)按病種付費(fèi)是以國(guó)際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)將疾病按不同的標(biāo)準(zhǔn)（如診斷，年齡，性別等）分為不同的小組。同組之中又根據(jù)病情的輕重，并發(fā)癥的診斷情況等，同時(shí)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)劃分更詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用，并且按照這一標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)療費(fèi)用提前支付給醫(yī)

33、療機(jī)構(gòu)。同樣的，這種付費(fèi)方式屬于預(yù)付制。按病種付費(fèi)的方式是按患者所患疾病的分類和等級(jí)來(lái)定額償付醫(yī)療費(fèi)用，這個(gè)數(shù)額只和病種及其診療規(guī)范，以及制定的醫(yī)保合同有關(guān)，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與治療該病種的實(shí)際費(fèi)用無(wú)關(guān)。該支付方式在世界很多國(guó)家都有實(shí)行的實(shí)例。實(shí)踐初步證明，它能比較有效的控制按項(xiàng)目付費(fèi)所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高這一現(xiàn)象。它與單純的按項(xiàng)目收費(fèi)，有以下好處：（1），可以通過(guò)預(yù)算約束控制成本，提高經(jīng)濟(jì)效益同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。（2），能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)可以使得不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的服務(wù)差異減少。（3）參保人員亦可以通過(guò)醫(yī)保協(xié)議了解可享受的醫(yī)療服務(wù)，有

34、利于打破醫(yī)患雙方信息的不對(duì)稱性。但是這種付費(fèi)方式同樣可能導(dǎo)致比較嚴(yán)重的后果。目前的疾病分類方式由于在實(shí)際醫(yī)療資源的消耗上并未予以太多的重視，使得同一種疾病可能醫(yī)療費(fèi)用迥然不同，從而引發(fā)醫(yī)患糾紛。同樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能拒絕接受同一種病種的重癥患者來(lái)減少費(fèi)用支出。同時(shí)也存在著醫(yī)療機(jī)構(gòu)同過(guò)多次住院和出院的方式獲得多次補(bǔ)償?shù)穆┒?。而且這種支付方式需要大量的病種費(fèi)用測(cè)算和完善的信息系統(tǒng)作為后盾，而且管理成本較為高昂。三我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式情況的分析與國(guó)外的保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式對(duì)比3.1 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式情況目前，我國(guó)已經(jīng)初步建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)

35、村醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合組成了我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)為例，它是在原來(lái)公費(fèi)醫(yī)療的基礎(chǔ)上探索完善而來(lái)的。其醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算主要包括住院費(fèi)用和門診費(fèi)用兩部分的結(jié)算。其覆蓋范圍包括企業(yè)（包括國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，私有企業(yè)等），政府機(jī)構(gòu)，各事業(yè)單位，社會(huì)團(tuán)體職員，個(gè)體及私營(yíng)經(jīng)濟(jì)的從業(yè)人員，自由職業(yè)者，理論上也包括進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工。不過(guò)因?yàn)檫M(jìn)城務(wù)工農(nóng)民工身份定位問(wèn)題，會(huì)導(dǎo)致可能無(wú)法覆蓋全部進(jìn)城務(wù)工人員的情況。資金的籌集一般由用人單位和職工共同籌集。具體比例根據(jù)情況不等。目前為止，我國(guó)主要保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式依舊是最傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。前文也曾提到過(guò)，這種結(jié)算方式容易引發(fā)醫(yī)療服務(wù)量過(guò)度提供，醫(yī)療服

36、務(wù)水平降低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制意識(shí)差，不良的醫(yī)患關(guān)系長(zhǎng)期難以消除，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理成本過(guò)高等問(wèn)題。醫(yī)療改革實(shí)行以來(lái)，各地紛紛結(jié)合自身實(shí)際情況，完善自身的付費(fèi)方式。以天津?yàn)槔?，天津市醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初付費(fèi)方式采用的是傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。隨著保險(xiǎn)結(jié)算工作的延續(xù)展開(kāi)，各種問(wèn)題隨之而來(lái)。于是天津市決定改革醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算方式。2003年，天津市嘗試性的在精神病院住院結(jié)算實(shí)行了按日付費(fèi)的結(jié)算方式。2004年，根據(jù)自身實(shí)際情況，嘗試經(jīng)驗(yàn)和以往的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，天津市開(kāi)始實(shí)行總額預(yù)付制的付費(fèi)方式。隨后推行到全市的主要醫(yī)院。而北京市則在嘗試按病種付費(fèi)這一種付費(fèi)方式。雖然各地的付費(fèi)方式改革初步見(jiàn)效，但畢竟覆蓋面相對(duì)

37、較小，無(wú)法真正解決問(wèn)題。目前我國(guó)面臨的主要問(wèn)題有3.1.1，醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)度。按項(xiàng)目付費(fèi)的結(jié)算方式因?yàn)槭杖牒歪t(yī)療服務(wù)提供量直接掛鉤，為了自身的利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)的傾向。開(kāi)大處方，做大量不必要的檢查，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間等做法屢見(jiàn)不鮮。筆者曾經(jīng)因?yàn)楦忻埃菜剖前桑贿^(guò)肯定問(wèn)題不大）而感到頭疼，去醫(yī)院看看順便開(kāi)點(diǎn)藥。結(jié)果醫(yī)生先是建議我去做個(gè)ct，然后驗(yàn)血，隨后還有什么的都忘記了。有必要么？這一切都導(dǎo)致著醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)?？床‰y，看病貴的原因，很大程度上來(lái)源于此。3.1.2，醫(yī)療服務(wù)水平降低。過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)勢(shì)必會(huì)擠占有限的醫(yī)療服務(wù)資源，使得資源無(wú)法有效使用，不可避免的會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)

38、水平降低。3.1.3，醫(yī)患關(guān)系緊張。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)自身謀取不正當(dāng)?shù)睦娴耐瑫r(shí)勢(shì)必會(huì)損害患者的正當(dāng)利益，而醫(yī)療服務(wù)水平的降低使得醫(yī)療事故發(fā)生概率隨之上升，花了更多的錢而無(wú)法得到良好的服務(wù)，而且醫(yī)患雙方的信息天然的不對(duì)稱性導(dǎo)致雙方的信任很難建立，醫(yī)患關(guān)系緊張。3.1.4，管理成本較高?，F(xiàn)行付費(fèi)方式屬于后付制，保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在事后審核支付，需要投入大量的人員精力。3.1.5,醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本意識(shí)差?，F(xiàn)行的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)幾何可以忽略，由于收入與患者所接受的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量直接相關(guān)，所以為增加盈利，開(kāi)大處方，做過(guò)多無(wú)用的檢查，成本意識(shí)很難在這種情況下培養(yǎng)。1.2 外國(guó)保險(xiǎn)費(fèi)用支

39、付方式情況醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革不光是我國(guó)進(jìn)行，實(shí)際上，早在上世紀(jì)70年代起醫(yī)療費(fèi)用不正常的增長(zhǎng)就已經(jīng)開(kāi)始困擾西方各國(guó)，成為一個(gè)社會(huì)難題。西方各國(guó)為解決這一難題做過(guò)不少的努力和嘗試，其中不乏我們可以借鑒的醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革。在這里我簡(jiǎn)單介紹下外國(guó)的改革情況。3.2.1美國(guó)美國(guó)是比較典型的西方國(guó)家，市場(chǎng)處于競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)，消費(fèi)者有自由選擇的機(jī)會(huì)，包括選擇醫(yī)療服務(wù)。美國(guó)那繁多的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式中最具有代表性的當(dāng)屬按診斷相關(guān)分類付費(fèi)（DRGs)按診斷相關(guān)分類付費(fèi)最早可以追尋到上世紀(jì)70年代末至80年代初。當(dāng)時(shí)，美國(guó)開(kāi)始提出一種叫做“病例組合”的模式，將患者按病情輕重，疾病的預(yù)防等特征進(jìn)行分類歸組。很快，

40、這種“病例組合”模式得到了擴(kuò)展，按診斷相關(guān)分類付費(fèi)（DRGs）就是其中的擴(kuò)展之一。DRGs最初是被用來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量和效率的標(biāo)準(zhǔn)，在上世紀(jì)80年代初被改革用在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付管理。DRGs根據(jù)國(guó)家疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合已有的劃分經(jīng)驗(yàn)，將疾病分為若干組，然后根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，分別制定各組疾病的醫(yī)療費(fèi)用，然后預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用。新的醫(yī)療費(fèi)用支付方式的實(shí)行，加上為達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用效果而建立的配套監(jiān)督制度，對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用起到了不小的作用。有資料統(tǒng)計(jì)，在實(shí)行DRGs后，效果相當(dāng)明顯。5年內(nèi)，美國(guó)65歲以上的老人住院率平均每年下降2.5%，1982年住院的平均天數(shù)為10.2天，而到了1987年，這個(gè)

41、數(shù)字下降到了8.9天。而據(jù)統(tǒng)計(jì)，在其他控制價(jià)格方式的聯(lián)合作用下，15年平均年住院天數(shù)已經(jīng)降低到6.7天左右。3.2.2德國(guó)西方國(guó)家中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式應(yīng)用最具有代表性的國(guó)家是德國(guó)。德國(guó)是世界上最早建立并實(shí)施了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制定的國(guó)家。1883年，德國(guó)頒布疾病保險(xiǎn)法，宣布了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式在這個(gè)國(guó)家建立。作為先行者，德國(guó)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的嘗試是值得我們借鑒的。德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為法定與自愿兩類。絕大部分的德國(guó)人參加的是法定醫(yī)療保險(xiǎn)。法定醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方式是自主管理，也就是政府并不直接管理經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)，而只是制定和完善法律法規(guī)，建立嚴(yán)格的監(jiān)督制度間接規(guī)范保險(xiǎn)管理。真正直接管理經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的，是那些不

42、以盈利為目的基金會(huì)。醫(yī)療保險(xiǎn)的基金則按照“以收定支，收支平衡”的原則，由國(guó)家，雇主和雇員共同支付。和國(guó)內(nèi)的情況不同，德國(guó)對(duì)門診和住院服務(wù)是嚴(yán)格分開(kāi)，實(shí)行不同的的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式。這也是我們可以借鑒的地方3.2.2.1德國(guó)住院醫(yī)療費(fèi)用支付方式在德國(guó)，住院的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式并不是單一的，而是按照床日付費(fèi)方式與按病種付費(fèi)方式相結(jié)合的。其實(shí)德國(guó)最早的住院醫(yī)療費(fèi)用支付方式并不是復(fù)合收費(fèi)方式，而是單一的按床日付費(fèi)。但是這一情況并不是一成不變的。1986年，德國(guó)就在次基礎(chǔ)上引入了彈性預(yù)算制度，確定了預(yù)期付費(fèi)額度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以該標(biāo)準(zhǔn)為參考，實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用按照盈余自留，虧損自補(bǔ)的方針進(jìn)行。90年代中期，根據(jù)當(dāng)時(shí)的

43、醫(yī)療保險(xiǎn)基金增長(zhǎng)率和結(jié)余等情況，確定了醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算的上限。隨后不久，再次對(duì)外科手術(shù)根據(jù)不同的情況分布實(shí)行統(tǒng)一付費(fèi)和總額付費(fèi)兩種方式。21世紀(jì)出，德國(guó)政府出臺(tái)了新的健康保險(xiǎn)改革法案。法案明確表示，自2003年1月1日起，德國(guó)對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)引入全新的全覆蓋時(shí)候的DRG付費(fèi)體系。3.2.2.2德國(guó)的門診醫(yī)療費(fèi)用的支付方式德國(guó)的門診醫(yī)療費(fèi)用支付方式比較有趣，是在總額預(yù)付制的條件下實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。具體方式就是按照參保人數(shù)確定費(fèi)用總額并撥付，然后以點(diǎn)數(shù)法確定支付給醫(yī)療工作者的費(fèi)用。所謂點(diǎn)數(shù)法，就是由代管費(fèi)用的基金組織和醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)當(dāng)時(shí)的情況，比如物價(jià)水平，疾病輕重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源等，確定每個(gè)門診服務(wù)所對(duì)應(yīng)的

44、的點(diǎn)數(shù)，比如透視100點(diǎn)，掛號(hào)1點(diǎn)等，然后將這個(gè)點(diǎn)數(shù)與該服務(wù)的點(diǎn)值相乘得到的積就是要支付的費(fèi)用總和。因?yàn)橐磺械膶?shí)行都是在總額預(yù)付制的條件下進(jìn)行的，所以醫(yī)療工作者提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)也不會(huì)帶來(lái)更顯著的收益，所以醫(yī)療費(fèi)用虛高的問(wèn)題能夠得到一定的控制。同時(shí)總額預(yù)付制度結(jié)余自留的特點(diǎn)使得醫(yī)療工作者會(huì)比較積極的改進(jìn)工作，促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高。而按項(xiàng)目付費(fèi)的方式也能夠在一定程度上降低拒絕接受重癥病人的事情發(fā)生幾率，畢竟按項(xiàng)目付費(fèi)方式下并不會(huì)頻繁出現(xiàn)拒接重癥病人的情況，重癥病人要消耗更多的醫(yī)療服務(wù)資源，對(duì)醫(yī)療工作者來(lái)說(shuō)這通常意味著更多的收益。3.3 比較啟示 以上簡(jiǎn)單介紹了西方國(guó)家比較典型的兩個(gè)國(guó)家的改革經(jīng)驗(yàn)

45、。通過(guò)和其他各國(guó)的比較我們不難發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)3.3.1，從后付制向預(yù)付制發(fā)展。我國(guó)大部份采用的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)屬于后付制。這種付費(fèi)方式容易刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)為謀取經(jīng)濟(jì)利益而過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)。而預(yù)付制則可以較好的促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行控制成本，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。3.3.2，從單一付費(fèi)方式向混合付費(fèi)方式發(fā)展。任何一種付費(fèi)方式都有其自身難以克制的缺陷，而多種付費(fèi)方式共同運(yùn)用則有可能充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，同時(shí)規(guī)避自身的劣勢(shì)，從而達(dá)到較好的效果。3.3.3，注重費(fèi)用支付方式的成本控制作用。目前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高漲的問(wèn)題使得看病難，看病貴的現(xiàn)象無(wú)法得到較為有效的解決辦法。而以我國(guó)目前的情況短時(shí)間內(nèi)投入大筆財(cái)政資金來(lái)緩解這一問(wèn)題顯然并

46、不太現(xiàn)實(shí)，而通過(guò)費(fèi)用支付方式的杠桿作用來(lái)促使當(dāng)事人自發(fā)的控制成本，從而降低醫(yī)療費(fèi)用是個(gè)不錯(cuò)的選擇。3.3.4，在構(gòu)筑新的費(fèi)用支付體系的同時(shí)，相應(yīng)的監(jiān)督體系建設(shè)也應(yīng)該健全。沒(méi)有相應(yīng)的監(jiān)督體系進(jìn)行監(jiān)督，再好的體系都可能變得不那么美好。 四。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的構(gòu)建前文提過(guò)，解決醫(yī)療費(fèi)用居高不下的最根本方法政府提供足夠的撥款。但是現(xiàn)實(shí)情況的制約使得這一做法短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。而構(gòu)建新的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，通過(guò)支付方式的成本控制作用使得醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的節(jié)奏得以控制明顯是不錯(cuò)的選擇。我國(guó)國(guó)土廣闊，民族多樣，地區(qū)發(fā)展不平衡，情況復(fù)雜，顯然不能一刀切，而是應(yīng)該因地制宜，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況構(gòu)建富有中國(guó)特色的醫(yī)療

47、保險(xiǎn)費(fèi)用支付體系。不過(guò)，幾項(xiàng)基本原則還是要堅(jiān)持的。一是堅(jiān)持混合支付制度。單一的付費(fèi)體系被證明均有不可回避的缺點(diǎn)，所以堅(jiān)持混合支付制度就成了必然。二是做好醫(yī)患雙方利益平衡工作。新的醫(yī)療費(fèi)用支付體系的建立是本著降低本就高昂而且仍舊逐年增加的醫(yī)療費(fèi)用，以維護(hù)患者的正當(dāng)利益。但是這個(gè)并不是建立在損害醫(yī)療工作者正當(dāng)利益的情況下的。醫(yī)療工作者的正當(dāng)利益應(yīng)該得到同樣的尊重，但不正當(dāng)利益應(yīng)該予以堅(jiān)決的取締。三是加強(qiáng)配套的監(jiān)督管理工作。新的醫(yī)療費(fèi)用支付體系操作難度應(yīng)該會(huì)遠(yuǎn)高于目前國(guó)內(nèi)普遍使用的按項(xiàng)目付費(fèi)體系，所以相應(yīng)的監(jiān)督管理難度上升，不予以重視很可能會(huì)適得其反。4.1我國(guó)新的醫(yī)療費(fèi)用支付體系4.1.1以總額預(yù)

48、付制為基礎(chǔ)目前我國(guó)大部分地區(qū)采用的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式為按項(xiàng)目付費(fèi)，屬于預(yù)付制，很容易造成醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)度，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降等問(wèn)題，是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下的主要原因之一?？傤~預(yù)付制下則可以激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自主性，并杜絕過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)就能提高收入的路徑，從而對(duì)降低高昂的醫(yī)療費(fèi)用有相當(dāng)?shù)姆e極作用。同時(shí)德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)也告訴我們，在總額預(yù)付制的基礎(chǔ)上，可以結(jié)合其他付費(fèi)方式的，這樣一來(lái)就減少了改革對(duì)現(xiàn)行制度的影響。同時(shí)總額預(yù)付制度有較強(qiáng)的計(jì)劃性，與我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生公共事業(yè)契合度較高，同時(shí)操作難度較低。先實(shí)行總額預(yù)付制度與現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)合來(lái)過(guò)渡，相信可以取得相較其他直接構(gòu)建全新的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付體系會(huì)更適合中

49、國(guó)國(guó)情。4.1.2總額預(yù)付制基礎(chǔ)上，因地制宜的選擇其他付費(fèi)方式。中國(guó)的國(guó)情復(fù)雜，凡是都不能一刀切，因此具體的付費(fèi)方式不能一概而論，但大體思路還是可以確定的。4.1.2.1門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式 門診的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，基本思路就是在總額預(yù)付制的基礎(chǔ)上，探索實(shí)行按人頭付費(fèi)的方式。實(shí)行按人頭付費(fèi)，就要保障參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品、一般診療費(fèi)和其他必需的基層醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付。要通過(guò)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包列入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，落實(shí)簽約定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生的保障責(zé)任。4.1.2.2住院及門診大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式 住院及門診大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，可以考慮在總額

50、預(yù)付的基礎(chǔ)上，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費(fèi)為主。按病種付費(fèi)需要大量的基礎(chǔ)工作（如疾病分組，信息系統(tǒng)的全面覆蓋等），貿(mào)然實(shí)行殊為不智。有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組（DRGs）付費(fèi)的辦法。暫不具備實(shí)行按人頭或按病種付費(fèi)的地方，作為過(guò)渡方式，可以結(jié)合基金預(yù)算管理將現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)方式改為總額控制下的按平均定額付費(fèi)方式。按病種付費(fèi)可從單一病種起步，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見(jiàn)病、多發(fā)病。如，正常生育分娩住院費(fèi)用、闌尾炎手術(shù)費(fèi)用等。同時(shí)，還要兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當(dāng)前有重大社會(huì)影響的疾病。具體病種由各地根據(jù)實(shí)際組織專家論證后確定。4.2醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支

51、付體系的配套管理體系新體系的建立同時(shí)也意味著舊體系將逐步退出歷史舞臺(tái)，那么與新的醫(yī)療費(fèi)用支付體系相匹配的管理體系建設(shè)也應(yīng)該提到日程上來(lái)。用舊的管理體系去管理新的醫(yī)療費(fèi)用支付體系只會(huì)妨礙新體系的運(yùn)行。4.2.1確定合理的預(yù)算總額。新體系的基礎(chǔ)是總額預(yù)付制，總額預(yù)付制的關(guān)鍵就是確定預(yù)算總額?？傤~度的確定主要取決于四點(diǎn)因素：預(yù)期的醫(yī)療服務(wù)工作量；預(yù)期平均每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)籌醫(yī)療基金費(fèi)用負(fù)擔(dān)率；預(yù)期影響醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的諸因素的變化。但實(shí)際工作中前兩項(xiàng)因素往往很難預(yù)測(cè)，所以一般采用前三年所發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的平均總額來(lái)代替前兩項(xiàng)因素的乘積。預(yù)算總額的控制在總額確定后就顯得尤為重要了。4.2.2.1

52、結(jié)合基金預(yù)算管理加強(qiáng)付費(fèi)總額控制加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算編制，并進(jìn)行具體細(xì)化，有利于統(tǒng)籌了解醫(yī)療保險(xiǎn)基金總體運(yùn)行狀況。結(jié)合支付方式現(xiàn)狀，分解支出預(yù)算；按照基金支出總額，確定對(duì)每一種付費(fèi)方式的總額預(yù)付控制指標(biāo)，再參照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、特點(diǎn)及承擔(dān)服務(wù)量等因素，明確每一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、每一結(jié)算周期的總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，并體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療供方的服務(wù)協(xié)議中。4.2.2.2建立新型價(jià)格體系在政府宏觀調(diào)控的價(jià)格管理的基礎(chǔ)上，結(jié)合各地的實(shí)際情況，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)作，可以建立一個(gè)有效的保險(xiǎn)新型價(jià)格體系。新型的價(jià)格體系的建立，不僅可以提高醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)與服務(wù)效率，同時(shí)也有利于刺激醫(yī)療

53、服務(wù)機(jī)構(gòu)提高成本控制意識(shí)，用最適宜的服務(wù)量和最小的醫(yī)療服務(wù)成本提供醫(yī)療服務(wù)，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。4.3醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)控體系的建立運(yùn)行新型的支付體系，不僅配套的管理體系要加快建設(shè)，新型的監(jiān)控體系的建設(shè)也不能被忽視。4.3.1完善醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī) 依法治國(guó)是我國(guó)的基本國(guó)策。新的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付體系的建立背后必定要有完善的法律法規(guī)作為約束與規(guī)范。社會(huì)保險(xiǎn)法的出臺(tái)，有效彌補(bǔ)了社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的法律缺位，提高了社會(huì)保障的法制效力。但是具體的法律法規(guī)仍舊有些難以照顧到的漏洞，所以以社會(huì)保險(xiǎn)法為基準(zhǔn)，制定一系列相關(guān)的配套詳細(xì)法規(guī)等成了不可或缺的一環(huán)。醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的采購(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為準(zhǔn)則

54、，醫(yī)療保險(xiǎn)基金費(fèi)用的管理等各方面法規(guī)都要一一完善。 4.3.2對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)控 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分布廣，數(shù)量多，監(jiān)督的困難程度較大。對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行分類分級(jí)管理可以比較有效的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置。對(duì)不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的總額預(yù)付，設(shè)立不同比例的獎(jiǎng)罰資金比例，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，考核結(jié)果與獎(jiǎng)勵(lì)分配掛鉤。在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)康復(fù)醫(yī)療床位，引導(dǎo)參?；颊呦蛏鐓^(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，縮短二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院天數(shù)，有效降低住院醫(yī)療服務(wù)的平均費(fèi)用。 4.3.3對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用流通的環(huán)節(jié)中，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)起著不可估量的作用。在新的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付體系中，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

55、的監(jiān)管也將必不可少。4.4其他一些補(bǔ)充4.4.1加強(qiáng)對(duì)特殊群體的覆蓋我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)基本由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)組成。但有些特殊群體的定位感概使得本應(yīng)該覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)空缺。典型的例子就是進(jìn)程務(wù)工的農(nóng)民工。他們本身是農(nóng)村戶口，無(wú)法參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。而農(nóng)村戶口和城市務(wù)工的雙重身份使得他們有可能即無(wú)法參加新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)有無(wú)法參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。本就昂貴的醫(yī)療費(fèi)用失去了保險(xiǎn)的支持就變得更加高不可攀。于此類似的如流浪人員等也存在相近的問(wèn)題。新型醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系的建設(shè)主要目的是降低醫(yī)療費(fèi)用使得更多的人能看得起病。但特殊人員的覆蓋問(wèn)題也是必須解決的問(wèn)題。新的體

56、系的受益方理應(yīng)由這些特殊群體。4.4.2不能放松按病種付費(fèi)的建設(shè)速度就目前情況看，按病種付費(fèi)的成本控制作用更明顯，但按病種付費(fèi)體系需要大量前期工作，注定不能快速的投入使用。但是在有條件的地區(qū)試行還是應(yīng)該提倡的，一方面積累經(jīng)驗(yàn)，完善前期工作，一方面總結(jié)教訓(xùn)。即使不能全面推廣按病種付費(fèi)體系，但相信付費(fèi)方式必將成為我國(guó)新型支付體系的重要組成部分。 5 結(jié)束語(yǔ) 隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，加之人口老齡化、疾病譜多變、醫(yī)療服務(wù)壟斷等因素影響，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)、快速上漲，影響社會(huì)和諧、穩(wěn)定和發(fā)展。作為社會(huì)公平的調(diào)節(jié)器和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的安全網(wǎng)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的形勢(shì)愈來(lái)愈嚴(yán)峻。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)體系是保證醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行、可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)各方經(jīng)濟(jì)利益的最直接、最敏感環(huán)節(jié)，是醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的重點(diǎn)與難點(diǎn)環(huán)節(jié)。只有充分了解各類付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)，并結(jié)合我國(guó)基本國(guó)情，才能綜合運(yùn)用各種醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，建立適合我國(guó)的總額付費(fèi)、單病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等復(fù)合式醫(yī)