抗慢性心功能不全藥

1、慢性心功能不全慢性心功能不全 充血性心力衰竭（慢性心功能不全，充血性心力衰竭（慢性心功能不全，CHFCHF）是多種病因所致心臟泵血功能降）是多種病因所致心臟泵血功能降低，不能排出足夠的血液以滿足全身組低，不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝需要的一種臨床綜合征。又是一織代謝需要的一種臨床綜合征。又是一種超負(fù)荷心肌病。表現(xiàn)為呼吸急促，疲種超負(fù)荷心肌病。表現(xiàn)為呼吸急促，疲乏，外周水腫或肺水腫等。乏，外周水腫或肺水腫等。一、一、CHF的基本病理生理學(xué)的基本病理生理學(xué)（一）（一）CHF時(shí)心肌功能和結(jié)構(gòu)變化時(shí)心肌功能和結(jié)構(gòu)變化1. 心縮舒功能障礙心縮舒功能障礙2. 心肌細(xì)胞調(diào)亡心肌細(xì)胞調(diào)亡3. 心肌肥厚

2、與重構(gòu)心肌肥厚與重構(gòu)（二）（二）CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化1. 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 2. RAAS2. RAAS激活激活3. 精氨酸加壓素（精氨酸加壓素（AVPAVP）和內(nèi)皮素（）和內(nèi)皮素（ETET）增多使血管收縮。增多使血管收縮。4. 4. 腫瘤壞死因子增多腫瘤壞死因子增多 使心衰惡化。使心衰惡化。5. 內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子（內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子（NONO）釋出減少）釋出減少抗慢性心功能不全藥分類：抗慢性心功能不全藥分類：1 腎素腎素血管緊張素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制藥醛固酮系統(tǒng)抑制藥 血管緊張素血管緊張素I 轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利 血管緊張素血管緊張

3、素 II 受體（受體（AT1）拮抗藥：氯沙坦）拮抗藥：氯沙坦 醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯 2 利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯等利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯等 3 -受體阻斷藥：美托洛爾、卡維洛爾等受體阻斷藥：美托洛爾、卡維洛爾等 4 強(qiáng)心苷類藥：地高辛等強(qiáng)心苷類藥：地高辛等 5 其他其他: 非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等 鈣拮抗藥：氨氯地平等鈣拮抗藥：氨氯地平等（3）血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥：硝普鈉：硝普鈉第一節(jié) 常用抗CHF藥 一一 利尿藥利尿藥治療治療CHFCHF的基礎(chǔ)藥物，唯一能充分控制的基礎(chǔ)藥物，唯一能充分控制CHFCHF患者體

4、患者體液潴留的藥物，適用于體液潴留的液潴留的藥物，適用于體液潴留的CHFCHF。機(jī)制：較少血容量，及擴(kuò)血管，緩解肺水腫及外機(jī)制：較少血容量，及擴(kuò)血管，緩解肺水腫及外周水腫。周水腫。中效：噻嗪類，如氫氯噻嗪中效：噻嗪類，如氫氯噻嗪高效：如呋塞米高效：如呋塞米低效：如螺內(nèi)酯低效：如螺內(nèi)酯臨床應(yīng)用 輕度輕度CHFCHF：常單用噻嗪類利尿藥，對(duì)常單用噻嗪類利尿藥，對(duì)CHFCHF伴伴有明顯充血和淤血者尤為適用。有明顯充血和淤血者尤為適用。 中度中度CHFCHF：口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用。利尿藥合用。 嚴(yán)重嚴(yán)重CHFCHF、慢性、慢性CHFCHF急性發(fā)作、急性肺水

5、腫急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫或全身浮腫：靜脈給予大劑量呋塞米靜脈給予大劑量呋塞米。二二 ACEI和和AT1 ACEI和和AT1 通過降低代償性升高的通過降低代償性升高的RAASRAAS的的活性，擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，改善血流動(dòng)活性，擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)。力學(xué)。抑制抑制CHFCHF時(shí)的心肌重構(gòu)，改善心肌的順時(shí)的心肌重構(gòu)，改善心肌的順應(yīng)性和舒張功能，緩解或消除癥狀。應(yīng)性和舒張功能，緩解或消除癥狀。一、血管緊張素一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ ACEI）常用的有：常用的有：卡托普利卡托普利（captoprilcaptopril）、依那普）、依那普利（利（enala

6、prilenalapril）、雷米普利（）、雷米普利（ramiprilramipril）等。）等?！舅幚碜饔盟幚碜饔谩?抑制抑制ACEI的活性：的活性：降低降低Ang含量；減少緩含量；減少緩激肽的降解，提高緩激肽在血中的含量，進(jìn)而促激肽的降解，提高緩激肽在血中的含量，進(jìn)而促進(jìn)進(jìn)NO、PGI2的生成。的生成。2 2改善血流動(dòng)力學(xué)：改善血流動(dòng)力學(xué)： 降低血管阻力，增加心降低血管阻力，增加心排出量；降低腎血管阻力，增加腎血流量。排出量；降低腎血管阻力，增加腎血流量。3抑制抑制心室重構(gòu)心室重構(gòu)及血管壁增生，及血管壁增生， 提高心肌提高心肌及血管的順應(yīng)性。及血管的順應(yīng)性。 4 4抗糖尿病作用：抗糖尿病作

7、用：增加對(duì)胰島素的敏感性增加對(duì)胰島素的敏感性（通過（通過增加緩激肽在血中的含量增加緩激肽在血中的含量）。【臨床應(yīng)用】 1充血性心力衰竭：充血性心力衰竭： 抑制抑制AngAng的形成，干的形成，干預(yù)交感神經(jīng)和預(yù)交感神經(jīng)和RAASRAAS，阻止心肌重構(gòu)。還可通，阻止心肌重構(gòu)。還可通過抑制緩激肽的降解而改善左室重塑。過抑制緩激肽的降解而改善左室重塑。2高血壓和糖尿病腎?。焊哐獕汉吞悄虿∧I?。?ACEI是治療高血是治療高血壓的首選藥物之一。對(duì)于糖尿病，無論有無壓的首選藥物之一。對(duì)于糖尿病，無論有無高血壓均能阻止腎功能惡化。高血壓均能阻止腎功能惡化。 三三 -受體阻斷藥受體阻斷藥對(duì)擴(kuò)張型心肌病伴對(duì)擴(kuò)張型

8、心肌病伴CHF患者：患者：1、上調(diào)上調(diào)1受體，拮抗過高的交感效應(yīng)受體，拮抗過高的交感效應(yīng)2、抑制抑制RAS，減輕心臟的前后負(fù)荷，減輕心臟的前后負(fù)荷3、抗心律失常與抗心肌缺血作用抗心律失常與抗心肌缺血作用用途：用途：慢性收縮性心力衰竭、無癥狀性心力衰竭、病情慢性收縮性心力衰竭、無癥狀性心力衰竭、病情穩(wěn)定的心力衰竭均必須用穩(wěn)定的心力衰竭均必須用腎上腺素受體藥，且腎上腺素受體藥，且終生使用，除非有禁忌癥或不能耐受。終生使用，除非有禁忌癥或不能耐受。擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病引起的擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病引起的CHF應(yīng)用后應(yīng)用后效果最好效果最好受體阻斷藥的應(yīng)用注意受體阻斷藥的應(yīng)用注意觀察時(shí)間要長，一

9、般心功能改善平均奏效時(shí)間觀察時(shí)間要長，一般心功能改善平均奏效時(shí)間為為3 個(gè)月。個(gè)月。從小劑量開始，逐漸增加劑量，使患者能夠耐從小劑量開始，逐漸增加劑量，使患者能夠耐受又不致引起受又不致引起CHF。 對(duì)擴(kuò)張型心肌病對(duì)擴(kuò)張型心肌病CHF的療效最好。的療效最好。應(yīng)合并使用其它抗應(yīng)合并使用其它抗CHF藥，如利尿藥、藥，如利尿藥、ACE抑抑制藥和地高辛，作為基礎(chǔ)治療措施制藥和地高辛，作為基礎(chǔ)治療措施1. 1. 定義：定義：是具有強(qiáng)心作用，選擇性作是具有強(qiáng)心作用，選擇性作用于心肌，加強(qiáng)心肌收縮力的苷類化合用于心肌，加強(qiáng)心肌收縮力的苷類化合物。物。2. 來源：來源：從植物中提取，如洋地黃從植物中提取，如洋地

10、黃 毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，來源于玄參科植物紫花洋地黃和毛花來源于玄參科植物紫花洋地黃和毛花洋地等；洋地等；動(dòng)物動(dòng)物1.加強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力作用）加強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力作用）特點(diǎn)特點(diǎn)：加強(qiáng)心肌收縮力加強(qiáng)心肌收縮力；降低衰竭心臟的心肌耗氧量；降低衰竭心臟的心肌耗氧量；增加衰竭心臟的心輸出量。增加衰竭心臟的心輸出量。 藥理作用藥理作用 影響心肌耗氧量的因素：影響心肌耗氧量的因素： 衰竭心臟衰竭心臟 用強(qiáng)心苷后用強(qiáng)心苷后 收縮力收縮力 心率心率 心室壁張力心室壁張力 總耗氧量總耗氧量 2 2. .減慢心率（負(fù)性頻率作用）減慢心率（負(fù)性頻率作用）間接間接

11、心輸出量心輸出量敏化竇弓壓力感受器敏化竇弓壓力感受器反反射性興奮迷走神經(jīng)射性興奮迷走神經(jīng)心率心率；3 3. .對(duì)心肌電生理的影響：對(duì)心肌電生理的影響：直接作用和間接通直接作用和間接通過迷走神經(jīng)的反射作用。過迷走神經(jīng)的反射作用。 興奮迷走神經(jīng)：興奮迷走神經(jīng)：降低竇房結(jié)的自律性；縮降低竇房結(jié)的自律性；縮短心房肌的有效不應(yīng)期（短心房肌的有效不應(yīng)期（ERPERP）；減慢房室傳）；減慢房室傳導(dǎo)，用阿托品可對(duì)抗。導(dǎo)，用阿托品可對(duì)抗。 大劑量直接抑制房大劑量直接抑制房室傳導(dǎo)，用阿托品不能對(duì)抗。室傳導(dǎo)，用阿托品不能對(duì)抗。提高浦肯野纖維的自律性，有效不應(yīng)期提高浦肯野纖維的自律性，有效不應(yīng)期ERPERP縮短，易誘

12、發(fā)心律失常?？s短，易誘發(fā)心律失常。4 4. .對(duì)神經(jīng)對(duì)神經(jīng)及內(nèi)分泌的影響及內(nèi)分泌的影響 治療量的地高辛對(duì)治療量的地高辛對(duì)CHFCHF的神經(jīng)內(nèi)分泌有良的神經(jīng)內(nèi)分泌有良好調(diào)節(jié)作用好調(diào)節(jié)作用。中毒量可興奮中毒量可興奮CTZCTZ而引起嘔吐。而引起嘔吐。5 5. . 利尿作用利尿作用通過正性肌力作用，心排出量通過正性肌力作用，心排出量，腎血流，腎血流量量利尿。利尿。抑制腎小管抑制腎小管NaNa+ +、K K+ +-ATP-ATP酶，抑制腎小管對(duì)酶，抑制腎小管對(duì)NaNa+ +的重吸收，排的重吸收，排NaNa+ +利尿。利尿。6 6. . 對(duì)血管的作用對(duì)血管的作用：地高辛直接收縮血管，：地高辛直接收縮血管

13、，CHFCHF用藥后血管阻力用藥后血管阻力，心排出量及組織灌血流，心排出量及組織灌血流。 強(qiáng)心苷強(qiáng)心作用與抑制心肌細(xì)強(qiáng)心苷強(qiáng)心作用與抑制心肌細(xì)胞膜上胞膜上NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，使心肌酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)CaCa2+2+濃度濃度增加有關(guān)。增加有關(guān)。 抑制抑制Na+ -K+ - ATP酶，胞內(nèi)酶，胞內(nèi)Na+ ，促進(jìn)，促進(jìn)Na+ - Ca2+ 交換機(jī)制，使交換機(jī)制，使Ca2+ 內(nèi)流內(nèi)流，導(dǎo)致胞內(nèi)，導(dǎo)致胞內(nèi)Ca2+ 濃度增濃度增加及肌漿網(wǎng)攝加及肌漿網(wǎng)攝Ca2+ 增多而產(chǎn)生強(qiáng)心增多而產(chǎn)生強(qiáng)心作用。作用。強(qiáng)心苷為什么能使心強(qiáng)心苷為什么能使心肌胞內(nèi)肌胞內(nèi)CaCa2+2+增加呢增加

14、呢? ? 中毒量則增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，中毒量則增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，同時(shí)重度抑制同時(shí)重度抑制Na+ -K+ -ATP酶，使酶，使胞內(nèi)胞內(nèi)Na+ 、Ca2+ 大量增加，大量增加，K+ 減減少而致各種心律失常。少而致各種心律失常。1. 慢性心功能不全（慢性心功能不全（充血性心力衰竭，充血性心力衰竭，CHF）：）：2. 某些心律失常：某些心律失常：（1）心房顫動(dòng)）心房顫動(dòng) ：350-600次次/分，不規(guī)則。分，不規(guī)則。（2）心房撲動(dòng)：）心房撲動(dòng)：250-300次次/分，規(guī)則分，規(guī)則 CG通過抑制房室傳導(dǎo)，使較多的心房通過抑制房室傳導(dǎo)，使較多的心房沖動(dòng)不能下傳到心室，從而減慢心室率，沖動(dòng)不能下傳到心室，從而

15、減慢心室率，增加心輸出量，改善循環(huán)障礙。增加心輸出量，改善循環(huán)障礙。（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 CG可縮短心房的有效不應(yīng)期，折返沖動(dòng)可縮短心房的有效不應(yīng)期，折返沖動(dòng) ，使撲，使撲動(dòng)變成顫動(dòng)，進(jìn)而通過治療房顫的機(jī)制產(chǎn)生療效。動(dòng)變成顫動(dòng)，進(jìn)而通過治療房顫的機(jī)制產(chǎn)生療效。(1)(1)對(duì)對(duì)心房顫動(dòng)、心房顫動(dòng)、高血壓、高血壓、心心瓣膜病、先瓣膜病、先天性心臟病等所引起天性心臟病等所引起CHFCHF療效較好。療效較好。(2)(2)對(duì)繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢及維生素對(duì)繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢及維生素B B1 1缺乏癥的缺乏癥的CHFCHF療效較差。治療宜根除病因療效較差。治療宜根除病因?yàn)橹?。?/p>

16、出現(xiàn)中毒。為主。易出現(xiàn)中毒。(3)(3)對(duì)機(jī)械因素所致者，如縮窄性心包炎、對(duì)機(jī)械因素所致者，如縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄等，無效。嚴(yán)重二尖瓣狹窄等，無效。心收縮力心收縮力心輸出量心輸出量心排空能力心排空能力左心瘀血左心瘀血 肺循環(huán)瘀血肺循環(huán)瘀血 回心血量回心血量靜脈壓靜脈壓腎血流量腎血流量尿量尿量醛固酮分泌醛固酮分泌水鈉潴留水鈉潴留水鈉潴留水鈉潴留（咳嗽、咳血、（咳嗽、咳血、 呼吸困難）呼吸困難）右心瘀血右心瘀血 體循環(huán)瘀血體循環(huán)瘀血 （靜脈怒張、肝脾腫大、（靜脈怒張、肝脾腫大、 下肢水腫、腹水）下肢水腫、腹水）心衰（心衰（強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷）安全范圍小。安全范圍小。1. 1. 中毒癥狀中毒癥狀（

17、1）心臟毒性）心臟毒性（各型心律失常）：（各型心律失常）：是是CG中毒最嚴(yán)重的反應(yīng)。中毒最嚴(yán)重的反應(yīng)?？焖傩托穆墒СＨ缡倚栽绮?；快速型心律失常如室性早搏；房房室傳導(dǎo)阻滯；室傳導(dǎo)阻滯；竇性心動(dòng)過緩等。竇性心動(dòng)過緩等。（2 2）胃腸道反應(yīng)：）胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹惡心、嘔吐、腹瀉瀉是是CGCG早期中毒表現(xiàn)。早期中毒表現(xiàn)。（3 3）CNSCNS反應(yīng)：反應(yīng)：頭痛、失眠、乏力、頭痛、失眠、乏力、眩暈。眩暈。 視覺障礙：視覺障礙：黃色、綠色視、視物黃色、綠色視、視物模糊模糊是是CG中毒的重要標(biāo)志。中毒的重要標(biāo)志。2. 預(yù)防：預(yù)防：（1）避免誘發(fā)中毒因素；用藥期間，）避免誘發(fā)中毒因素；用藥期間，應(yīng)禁鈣補(bǔ)

18、鉀；應(yīng)禁鈣補(bǔ)鉀； （2）觀察中毒先兆和心電圖變化觀察中毒先兆和心電圖變化 ；（3）監(jiān)測(cè)血藥濃度監(jiān)測(cè)血藥濃度，劑量個(gè)體化。，劑量個(gè)體化。3. 3. 治療：治療： （1 1）一旦中毒立即停用強(qiáng)心苷及排鉀利）一旦中毒立即停用強(qiáng)心苷及排鉀利尿藥；尿藥； （2 2）快速型心律失常，）快速型心律失常，除補(bǔ)鉀外，并可除補(bǔ)鉀外，并可選用苯妥英鈉、利多卡因治療；選用苯妥英鈉、利多卡因治療； (3)(3)緩慢型心律失常，緩慢型心律失常，可選用阿托可選用阿托品或異丙腎上腺素治療。品或異丙腎上腺素治療。(4)極嚴(yán)重者地高辛抗體極嚴(yán)重者地高辛抗體Fab片段片段i.v，能結(jié)合并中和地高辛。能結(jié)合并中和地高辛。1. 1. 全效量法全效量法（洋地黃化量）：（洋地黃化量）：指在短時(shí)間內(nèi)指在短時(shí)間內(nèi)給病人足夠的藥量，以達(dá)到有效血藥濃度。然給病人足夠的藥量，以達(dá)到有效血藥濃度。然后逐日補(bǔ)充體內(nèi)消除的藥量，也就是維持量。后逐日補(bǔ)充體內(nèi)消除的藥量，也就是維持量。 （1 1）速給法：）速給法：24h24h內(nèi)達(dá)到全效量，適內(nèi)達(dá)到全效量，適用于病情危急，用于病情危急，2W2W內(nèi)沒用過內(nèi)沒用過CGCG者。者。（2 2）緩給法：）緩給法：3-4d3-4d達(dá)到全效量，適用達(dá)到全效量，適用于輕癥，于輕癥，2W2W內(nèi)用過內(nèi)用過CGC