ICBAR 交班模板

1、ISBAR交班模式概述 護理交班是護理工作的一項重要內(nèi)容，是指以口頭或書面的形式向接班護士報告本病房患者情況并交代護理工作，以保證病房工作順利完成。床旁交接是護理交班的重要環(huán)節(jié)，存在護士之間、護患之間的溝通。ISBAR模式用于護理交接班，提高了護士對患者有效信息的接收率，對提升護理整體的質(zhì)量起到了明顯的推動作用。ISBAR模式簡介ISBAR交班模式是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的標準的溝通方式，保證信息的準確傳遞。ISBAR由五個英語單詞的首字母縮寫組成，即Introductiou（介紹）自我介紹和患者基本資料介紹；Situatiou（現(xiàn)狀）患者診斷、現(xiàn)存問題、病情變化;Background（背景）既往病

2、史、特殊用藥等背景資料;Assessment（評估）評估及重要檢查；Recommendation（建議）后續(xù)護理建議ISBAR床旁交班流程 固定病情交接的順序及主要內(nèi)容，順序為I-S-B-A-R,具體內(nèi)容為：1.交接雙方到患者床旁，問候患者，交班者介紹自己和接班護士，再介紹患者基本資料，包括姓名、年齡、入院時間2.患者診斷、主訴，現(xiàn)存護理問題、班內(nèi)病情病化3.患者過敏史、既往史、特殊用藥等4.對患者目前情況做出專業(yè)評估，重點是最近的檢查和監(jiān)測和檢查數(shù)據(jù)，所觀察到的管道、皮膚5.已采取的護理措施及交班后的后續(xù)護理方向 ISBAR交班模式的實施，有助于提高護士的評判思維能力，能夠?qū)颊卟∏樽兓M行

3、及時評估。另外，護士在交班時進行自我介紹，不僅拉近了護患距離，有助于提高患者對管床護士的知曉率。 綜上所述，ISBAR模式優(yōu)化了交班流程，使交班信息得到更加準確、及時的傳遞，接班者能更有效的掌握病情，同時有助于護士溝通能力和評判思維能力的提高。 神經(jīng)內(nèi)科ISBAR交班案例（NICU）項目內(nèi)容I（介紹）交班護士向病人自我介紹，接班護士選擇合適的稱呼向病人自我介紹，交班護士介紹病人基本情況（床號、姓名、入院日期）：51床 黃某某 76歲 于2016年3月4日入院S（現(xiàn)狀）患者主訴、診斷，現(xiàn)存的護理問題：夜間發(fā)生了何變化病情，做了何處置？因“突發(fā)意識不清3.5小時”入院，診斷腦梗死，小夜班時因“氣喘

4、、血氧飽和度下降”予氣管插管，插管深度23cm，予妥善固定，接呼吸機輔助呼吸，呼吸機模式容控SIMV,現(xiàn)神志轉(zhuǎn)清，GCS評分6分，瞳孔左=右=3mm，光感遲鈍，肌力檢查不合作，估測左側(cè)肢體肌力3級，右上肢肌力3級，右下肢肌力4級，予肢體功能位擺放，目前存在的主要護理問題1. 生命體征不平穩(wěn)，硝酸甘油泵入擴冠，降血壓2. 通氣模式改變，氣管插管接呼吸機輔助呼吸3. 體溫高-38.64. 患者時有煩躁5. 患者三天未解大便B（背景）相關(guān)既往史、過敏史、用藥情況，特殊檢查結(jié)果、特殊治療情況等既往有高血壓病史、口服“厄貝沙坦”1/日，血壓控制不詳，心肌梗死病史，09年置入支架，頭顱CT示基底動脈尖綜合

5、癥A（評估）對患者目前的情況做出評估，重點是患者生命體征，引流情況，各項風險評估分值，出入液體量，皮膚情況、最近的檢查和異?；炛档?患者T 38.6（持續(xù)電子冰毯應(yīng)用），P：70次/分 R：16次/分，Bp:170/95mmHg（硝酸甘油靜脈泵入）氣管插管在位暢，接呼吸機輔助呼吸，夜間復(fù)查血氣分析示PH7.47,氧分壓124mmHg，二氧化碳分壓37mmHg，呼吸機參數(shù)夜間未予調(diào)節(jié)，度黃痰量中等，胃管、尿管在位暢，壓瘡評分14分、跌倒墜床評分80分，DVT評分16分，良肢位擺放，夜間按時予翻身拍背，適當防護性約束，皮膚完整，夜間各項治療防護措施落實到位,24小時入量3500ml，出量2900

6、mlR（建議）針對評估內(nèi)容，對以后采取的護理措施給予建議：對患者安全風險管理的對策建議1. 病情觀察：生命體征、神志、瞳孔、肌力變化,出入量情況2. 氣道、呼吸機、管道護理：保持氣道通暢，各管道在位通暢，關(guān)注血氣變化3. 安全護理：適當約束，防止意外拔管4. 并發(fā)癥預(yù)防：腦疝、心力衰竭、VAP、壓瘡、下肢深靜脈血栓、凍傷5. 心理護理：給予心理護理緩解其緊張情緒神經(jīng)內(nèi)科ISBAR交班案例（普通病房）項目內(nèi)容I（介紹）交班護士向病人自我介紹，接班護士選擇合適的稱呼向病人自我介紹，交班護士介紹病人基本情況（床號、姓名、入院日期）：8床 陳某某 53歲 于2016年3月8日入院S（現(xiàn)狀）患者主訴、診

7、斷，現(xiàn)存的護理問題：夜間發(fā)生了何變化病情，做了何處置？因“左側(cè)肢體無力3小時”入院，診斷腦梗死，神志清楚，瞳孔左=右=3mm,左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力正常，01：00惡心嘔吐一次，予胃復(fù)安肌注后未再訴不適，可在床上自主翻身，早晨飯、口服藥已吃，三大常規(guī)檢查已完善。目前存在的護理問題1. 血壓高 2. 左側(cè)肢體無力3. 夜間睡眠較差B（背景）相關(guān)既往史、過敏史、用藥情況，特殊檢查結(jié)果、特殊治療情況等既往有高血壓病史、口服“硝苯地平”20mg1/日，血壓控制不詳，頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)梗死A（評估）對患者目前的情況做出評估，重點是患者生命體征，引流情況，各項風險評估分值，出入液體量，皮膚情況、最近的檢查和異?；炛档?患者晨測T37.0，血壓180/90mmHg,跌倒墜床評分70分，壓瘡評分20分，Bathel評分65分，夜間拉好床欄，留有陪護。R（建議）針對評估內(nèi)容，對以后采取的護理措施給予建議：對患者安全風險