殘疾證申請(qǐng)表

1、中華人民共和國(guó)殘疾人證申請(qǐng)表省自治區(qū)、直轄市市地縣市、區(qū)申 請(qǐng) 人 基 本 情 況姓名性別民族婚否貼照片處2寸近照出生年月籍貫文化程度身份證號(hào)現(xiàn)住址戶籍登記住址 聯(lián)系 戶口類別1.農(nóng)業(yè)2.非農(nóng)業(yè)戶口所屬區(qū)市街鎮(zhèn)居委村工作單位職業(yè)工種單位性質(zhì)是否福利企業(yè)1.是2.否監(jiān)護(hù) 人姓名與其關(guān)系聯(lián)系 工作單位證件申請(qǐng)類型1.新申請(qǐng)2.換領(lǐng)申請(qǐng)3補(bǔ)辦申請(qǐng)中華人民共和國(guó)殘疾評(píng)定表省自治區(qū)、直轄市市地申請(qǐng)人姓名申請(qǐng)人身份證殘疾類別殘疾等級(jí)致殘主要原因不超過(guò)兩項(xiàng)1.視力殘疾1.一級(jí)2二級(jí)3. 三級(jí)4. 四級(jí)1.遺傳、先天異常或發(fā)育障礙5.角膜病9.弱視13.原因不明2白內(nèi)障6視神經(jīng)病變10.外傷3. 青光眼7.視

2、網(wǎng)膜、色素膜病變11.中毒4. 沙眼8.屈光不正12.其他矯正視力：右眼左眼視野：右眼左眼2.聽(tīng)力殘疾1.一級(jí)2二級(jí)3三級(jí)4.四級(jí)1. 遺傳5.全身性疾病9.新生兒窒息“計(jì)士打用予一13噪聲和爆震 142. 母孕期病毒感染6.中耳炎10.高膽紅素血癥其他3. 傳染性疾病7.老年性耳聾11.藥物中毒二骨中才曲15.原因不明4. 自身免疫缺陷性疾病8.早產(chǎn)和低體重12.創(chuàng)傷或意外傷害測(cè)試耳kHz平均聽(tīng)力損失：1.90dBHL2.80dBHL3.60dBHL4.40dBHL5.待診 伴隨言語(yǔ)能力情況：1.無(wú)聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)功能2.根本無(wú)聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)功能3.聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)交流障礙4.有一定的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)功能右耳dBHL左耳

3、dBHL本底噪音：dBA3言語(yǔ) 殘疾1.一級(jí)2二級(jí)3三級(jí)4.四級(jí)1. 唐氏綜合癥7.腦梗死13.帕金森氏病19.癲癇2. 腦性癱瘓8.腦出血14.多發(fā)性硬化中毒3. 新生兒病理性黃疸9.腦炎15 .脊髓側(cè)索硬化21.其他4. 早產(chǎn)、低體重和過(guò)期產(chǎn) 10.腦囊蟲(chóng)病16.腦外傷22.原因不明5. 腭裂11.喉、舌疾病術(shù)后17.產(chǎn)傷6. 智力低下12.聽(tīng)力障礙18.孤獨(dú)癥障礙類別：1.失語(yǔ)2.運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙3.器官結(jié)構(gòu)異常所致的構(gòu)音障礙 4.發(fā)聲障礙5.兒童言語(yǔ)發(fā)育遲滯6.聽(tīng)力障礙所致的語(yǔ)言障礙 7.口吃語(yǔ)音清晰度：1. W10%2W25%3W45%4W65%言語(yǔ)能力：1.不會(huì)說(shuō)話或雖能說(shuō)，說(shuō)不出

4、2.只會(huì)說(shuō)幾個(gè)單詞或連貫說(shuō)話很困難3.只會(huì)講少數(shù)短句短語(yǔ)或連貫說(shuō)話困難4.初步對(duì)話，詞少，不流暢 5根本上能交談，不太清楚 6說(shuō)話正常，聲調(diào)尚佳 7其他縣市、區(qū)4肢體殘疾1. 一級(jí)2二級(jí)3三級(jí)4.四級(jí)1. 腦性癱瘓7.周圍血管疾病13.交通事故19沖毒2. 發(fā)育畸形8.腫瘤14.脊髓損傷20.其他3. 侏儒癥9.骨關(guān)節(jié)病15.腦外傷21.原因不明4. 其他先天性或發(fā)育障礙10.地方病16.其他外傷5. 脊髓灰質(zhì)炎11.脊髓疾病17.結(jié)核性感染6. 腦血管疾病12.工傷18.化膿性感染肢體殘疾一級(jí)：1四肢癱2截癱3偏癱4單全上肢和雙小腿缺失 5單全下肢和雙前臂缺失 6雙上臂和單大腿或單小腿缺失7

5、.雙全上肢或雙全下肢缺失 8四肢在不同部位缺失 9雙上肢功能極重度障礙或三肢功能重度障礙肢體殘疾二級(jí)：1.偏癱或截癱，殘肢保存少許功能2雙上臂或雙前臂缺失 3雙大腿缺失4單全上肢和單大腿缺失5.單全下肢和單上臂缺失 6三肢在不同部位缺失除外一級(jí)中的情況7.二肢功能重度障礙或三肢功能中度障礙肢體殘疾三級(jí)：1.雙小腿缺失2.單前臂及其以上缺失3.單大腿及其以上缺失4.雙手拇指或雙手拇指以外其他手指全缺失5. 二肢在不同部位缺失除外二級(jí)中的情況6.肢功能重度障礙或二肢功能中度障礙肢體殘疾四級(jí)：1.單小腿缺失2.雙下肢不等長(zhǎng)，差距在 5厘米以上含5厘米3.脊柱強(qiáng)僵直4.脊柱畸形，駝背畸形大于70度或側(cè)

6、凸大于45度5.單手拇指以外其他四指全缺失 6.單側(cè)拇指全缺失7.單足跗跖關(guān)節(jié)以上缺失 8.雙足趾完全缺失或 失去功能9.侏儒癥身高不超過(guò)130厘米的成年人10.肢功能中度障礙或兩肢功能輕度障礙 11.類似上述的其他肢體 功能障礙5.智力殘疾1. 一級(jí)2. 二級(jí)3. 三級(jí)4. 四級(jí)1. 遺傳7.發(fā)育畸形、宀宀卄海宀13.其他外傷2. 腦疾病8.營(yíng)養(yǎng)不良亠士-亠一14.中毒與過(guò)敏反響3. 內(nèi)分泌障礙9.母孕期外傷及物理傷害t “宀宀亠，一15.不良社會(huì)文化因素4. 驚厥性疾病10.產(chǎn)傷16. 其他5. 新生兒窒息11.工傷古曲17. 原因不明6. 早產(chǎn)、低體重和過(guò)期產(chǎn)12.交通事故開(kāi)展商0-6歲：1. 25重度 重度中度輕度智商7歲以上：1.116分 2.二級(jí)，106-115 分 3.三級(jí)，96-105 分 4.四級(jí)，