吊裝作業(yè)許可證票樣

1、附件1： 吊裝作業(yè)許可證編號：作業(yè)單位使用起重機(jī)單位單位作業(yè)區(qū)域作業(yè)人員作業(yè)內(nèi)容描述：吊裝貨物名稱貨物規(guī)格（長寬高）：m貨物質(zhì)量（最大單件質(zhì)量）：kg吊裝質(zhì)量（貨物質(zhì)量1.25）：kg吊裝半徑：m吊裝角度：起重機(jī)額定載荷：kg（在以上吊裝半徑和吊裝角度的情況下）是否附安全工作方案 是 否是否附救援計(jì)劃 是 否是否附圖紙是 否圖紙說明：有效期：從年月日時至年月日時起吊前檢查 （滿足“是”打“”；不滿足“否”打“”；與本次吊裝無關(guān)“無”打“”）項(xiàng) 目是否無項(xiàng) 目是否無1.吊裝準(zhǔn)備：2.吊裝區(qū)域是否已核實(shí)貨物準(zhǔn)確重量 是否需要路障和警告標(biāo)志是否已考慮吊裝附件引起起吊重量增加 是否需要梯子或腳手架吊裝

2、角度是否適合（考慮貨物最差角度）設(shè)障區(qū)域是否涵蓋貨物旋轉(zhuǎn)半徑是否已根據(jù)前述要求對起重設(shè)備進(jìn)行核準(zhǔn)是否已考慮輔助工具和設(shè)備檢查人員是否經(jīng)過培訓(xùn)貨物吊裝、移動過程中是否有障礙是否已對起重設(shè)備進(jìn)行日常檢查3.起重機(jī)及人員已核實(shí)吊索具及其附件滿足吊裝能力需要是否已確定作業(yè)人員的任務(wù)已檢查吊索具及其附件的使用狀況是否已確定吊裝作業(yè)負(fù)責(zé)人是否已清楚貨物的規(guī)格尺寸及重心起重司機(jī)的身體和心理狀況良好是否已明確貨物的捆綁和固定方式起重司機(jī)是否持證上崗是否已制定吊掛貨物的規(guī)則和方法起重機(jī)操作室中能否清楚看到指揮信號貨物支撐物是否合適起重司機(jī)是否有克服吊裝盲點(diǎn)的措施是否明確貨物吊運(yùn)路線是否需要無線電通訊工具是否明確

3、如何運(yùn)輸貨物是否對相關(guān)人員進(jìn)行吊裝計(jì)劃交底培訓(xùn)是否明確如何放置貨物（目的地）是否已明確指揮信號是否考慮貨物吊裝時的平衡方法是否已明確唯一的吊裝指揮人員是否需要引繩（或拉鉤）吊裝指揮人員是否持證上崗是否需要貨物緩沖防震保護(hù)確認(rèn)起重機(jī)已進(jìn)行日常檢查是否已考慮強(qiáng)風(fēng)下操作的貨物穩(wěn)定措施支腿處的地面是否平整、堅(jiān)實(shí)是否有可能傾斜的帶柄貨物支腿支撐加固措施是否落實(shí)天氣情況是否適合吊裝5.其他（請注明）：是否確認(rèn)已落實(shí)應(yīng)急措施4.關(guān)鍵性吊裝作業(yè)是否已制定關(guān)鍵性吊裝作業(yè)計(jì)劃是否已指定監(jiān)護(hù)人員是否確認(rèn)操作區(qū)域附近的電線及防護(hù)措施是否確認(rèn)操作區(qū)域附近的管道及防護(hù)措施本人已閱讀許可并且確信所有條件都滿足。司索人員簽名

4、： 年月日時起重機(jī)司機(jī)簽名： 年月日時起重指揮人員簽名： 年月日時申 請本人在工作開始前，已同吊裝作業(yè)相關(guān)人員討論了該工作及吊裝計(jì)劃，并對上述各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行了檢查確認(rèn)，我對本工作的安全措施的落實(shí)負(fù)責(zé)。作業(yè)申請人： 年月日時相 關(guān) 方本人確認(rèn)收到許可證，了解工作對本單位的影響，將安排人員對此項(xiàng)工作給予關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。單位： 確認(rèn)人： 年月日時 單位： 確認(rèn)人： 年月日時批 準(zhǔn)本人已同工作執(zhí)行單位(人員)討論了該工作及吊裝計(jì)劃，并對人員和設(shè)備進(jìn)行了檢查，該工作許可證的安全措施已落實(shí)， 我對本次工作和人員的安全負(fù)責(zé)。作業(yè)批準(zhǔn)人： 年月日時延 期本許可證延期從： 年月日時至年月日時 申請人：

5、年月日時 相關(guān)方：年月日時 批準(zhǔn)人：年月日時關(guān) 閉工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場沒有遺留任何安全隱患，許可證關(guān)閉。申請人： 年月日 時相關(guān)方： 年月日 時 批準(zhǔn)人： 年月日 時取 消因以下原因，此許可證取消：提出人： 年月日 時 相關(guān)方： 年月日 時批準(zhǔn)人： 年月日 時附件2： 液壓移動式起重機(jī)外觀檢查表起重機(jī)名稱型號設(shè)備編號 檢查人：檢查日期： 檢查內(nèi)容 檢查結(jié)果檢查內(nèi)容檢查結(jié)果行駛系統(tǒng)合格 格不合 格問題 題起重機(jī)合格 格不合 格問題 題1 駕駛室1 液壓系統(tǒng)1） 窗戶2 轉(zhuǎn)盤（檢查軸承間距，螺栓、螺母安裝是否到位。）2） 踏板3 平臺和走道的防滑表面3） 轉(zhuǎn)向4 起重臂中心銷（檢查裂縫和潤滑）4

6、） 喇叭5 繩鼓總成（檢查裂縫和潤滑）2 輪子6 上臂油缸（檢查裂縫和潤滑）1）輪胎（裂縫，腐 蝕）7 下臂油缸（檢查裂縫和潤滑）2）輪轂（裂縫）8 導(dǎo)向滑輪（檢查裂縫和潤滑）3）螺栓（是否完整， 是否擰緊）9 滑輪組（檢查裂縫和潤滑）3 轉(zhuǎn)向與剎車系統(tǒng) 操作檢查10 滑輪組吊鉤（檢查裂縫，變形和安全銷）4 倒車報警器11 輔鉤吊鉤（檢查裂縫，安全銷和變形）5 支腿12 起重臂（檢查彎曲部分或凹陷）1）固定銷13 主輔鉤鋼絲繩2）支腿墊板（檢查 裂縫和變形）1）直徑、滑輪磨損檢查6 驅(qū)動系統(tǒng)2）末端連接操作檢查z楔座尺寸7 滅火器z長端上無繩夾3）無絞扭或永久性彎曲4）一個繩節(jié)距上的斷絲不超過

7、6個，或一個繩節(jié)距的一股上不超過3個斷絲5）當(dāng)起重臂伸長到最大長度，臂角為最大，吊鉤在最 低工作點(diǎn)時，繩鼓上的鋼絲繩至少有三圈。14 操作室1） 窗戶2） 喇叭3） 通道4） 載荷表5） 起重機(jī)司機(jī)手冊15 滅火器16 轉(zhuǎn)動部件防護(hù)罩17 配重-不超過制造商的規(guī)范問 題項(xiàng) 目整改日期整改負(fù)責(zé)人 附件3：機(jī)械移動式起重機(jī)外觀檢查表起重機(jī)名稱型號設(shè)備編號檢查人：檢查日期：檢查內(nèi)容檢查結(jié)果檢查內(nèi)容檢查結(jié)果行走裝置合 格不合格問 題起重機(jī)合 格不合 格問 題1 駕駛室1 剎車和離合器檢查：窗戶1）繩鼓的剎車鼓與剎帶間隙檢查踏板2）不均勻的磨損轉(zhuǎn)向3）剎車板上是否有油脂喇叭4）連接裝置2 剎車操作檢查2

8、 導(dǎo)向滑輪（檢查裂縫，潤滑）3 倒車報警器3 滑輪組（檢查裂縫，潤滑）4 車輪4 a型架滑輪（檢查裂縫、潤滑）輪胎（裂縫，腐蝕）5 吊鉤（檢查裂縫，變形，安全銷、舌片）輪轂（裂縫）6 輔鉤吊鉤（檢查裂縫，變形，安全銷）螺栓（是否完整、擰緊）7 起重臂（檢查鋼索是否彎曲、變形）5 支腿8 鋼絲繩導(dǎo)輥（自由轉(zhuǎn)動）墊板（檢查裂縫和變形）9 導(dǎo)輥（自由轉(zhuǎn)動）6 驅(qū)動機(jī)構(gòu)操作檢查10 前臂鋼纜（端部不得有斷絲）7 滅火器11 主臂起降鋼絲繩12 主輔鉤鋼絲繩1）直徑是否滿足負(fù)荷要求，圖表和滑輪2）正確地連接楔形插座尺寸鋼絲繩夾不得夾到鋼絲繩長端3）無絞扭或永久性彎曲4）一個繩節(jié)距上的斷絲不超過6個，或一

9、個繩節(jié) 距的一股上不超過3個斷絲5）當(dāng)起重臂伸長到最大長度，臂角為最大，吊 鉤在最低工作點(diǎn)時，繩鼓上的鋼絲繩至少有三 圈。13 操作室1） 窗戶2） 喇叭3） 通道4） 載荷表5） 起重機(jī)司機(jī)手冊14 滅火器15 轉(zhuǎn)動部件防護(hù)罩16 平臺和走道的防滑表面問題項(xiàng)目整改日期整改負(fù)責(zé)人附件4：鋼絲繩和吊鉤檢查表直經(jīng)1繩子節(jié)距檢查人： 日期： 起重機(jī)編號： 使用單位： 作業(yè)區(qū)域： 鋼絲繩檢查項(xiàng)實(shí)測直徑mm斷絲根受損情況前臂鋼絲繩前臂鋼絲繩副臂鋼絲繩主臂鋼絲繩吊鉤檢查項(xiàng)目實(shí)測開口尺寸mm直徑mm是否有安全銷是否變形主鉤輔鉤輔鉤鋼絲繩和吊鉤狀況檢查說明：如果出現(xiàn)下列任意一種情況，應(yīng)更換鋼絲繩或吊鉤：1一個

10、繩節(jié)距上有六個斷絲或一個繩節(jié)距內(nèi)一個繩股上有三個斷絲；2鋼絲繩直徑磨損量達(dá)到三分之一；3扭結(jié)、壓扁、鳥籠或其他結(jié)構(gòu)性損壞；4有熱損壞的跡象：（1）直徑19mm以上（含）的鋼絲繩，直徑減少超過1.2mm；（2）直徑22mm30mm（含）的鋼絲繩直徑減少超過1.5mm；（3）直徑32mm38mm（含）以上的鋼絲繩直徑減少超過2.4mm。5在吊鉤最狹窄的位置上測量，開口拉伸量超過正常開口15%以上。附件5： 移動式起重機(jī)關(guān)鍵性吊裝作業(yè)計(jì)劃開始日期和時間： 結(jié)束日期和時間： 作業(yè)區(qū)域或地點(diǎn)： 作業(yè)單位名稱： 工作描述： 該作業(yè)項(xiàng)目符合關(guān)鍵性吊裝作業(yè)條件中的第 條：1、實(shí)際起重量超過額定起重能力的75%

11、；2、貨物需要一臺以上的起重機(jī)起吊的；3、吊臂和貨物與管線、設(shè)備或輸電線路的距離小于規(guī)定的安全距離；4、吊臂越過障礙物起吊，操作員無法目視且僅靠指揮信號操作；5、起吊偏離制造商的要求，如吊臂的組成與說明書中吊臂的組合不同；使用的吊臂長度超過說明書中的規(guī)定等。6、其他。描述： a 起吊設(shè)備質(zhì)量：1 被吊物件凈重/空重（a1） kg2 未估算到的材料質(zhì)量 (a2) kg3 盛裝或殘留液體質(zhì)量(a3) kg4 其他 (a4) kg5 被吊物件總質(zhì)量 kg被吊物件總質(zhì)量的確定方法 移動式起重機(jī)關(guān)鍵性吊裝計(jì)劃樣表（續(xù)）b 吊裝數(shù)據(jù)： 主起重機(jī) 輔助起重機(jī)1 滑輪組重（b1） kg kg2 輔鉤的重量(b

12、2) kg kg3 扁擔(dān)的重量(b3) kg kg4 吊索重量(b4) kg kg5 卸扣的重量(b5) kg kg6 副臂的重量(b6) kg kg使用位置 貯備位置7 起吊繩索的重量(b7) kg kg8 起重機(jī)總重量(b8) kg kg總重量（b8+a5） kg kgc 起重機(jī)數(shù)據(jù)： 主起重機(jī) 輔助起重機(jī)型號 制造廠家 額定起重量起重臂的長度起重臂的角度工作半徑 占制造商載荷表的百分比 這種配置下的起吊能力 注： 每種起重機(jī)制造商的負(fù)載表必須與關(guān)鍵吊裝圖相符。被吊物尺寸： 吊裝的綁縛點(diǎn)： d 指揮要求：1 指定的起重指揮（姓名）： 2 對講機(jī)（單獨(dú)頻率） 是 否移動式起重機(jī)關(guān)鍵性吊裝計(jì)劃

13、樣表（續(xù)）e 起重機(jī)相對于被吊物的站位主起重機(jī) 輔助起重機(jī)前 側(cè) 后 前 側(cè) 后 f 起重機(jī)相對于被吊物的擺動定位主起重機(jī) 輔助起重機(jī)前 側(cè) 后 前 側(cè) 后 g 起重機(jī)的就位1 地面基礎(chǔ)情況： 2 起重機(jī)需要墊板？ 是 否 3 墊板尺寸？ 4 這個區(qū)域有電氣危險？ 是 否 如果有，請描述： 5 是否有障礙物？ 是 否h 吊索選擇1 吊索尺寸： 長度： 負(fù)荷： 2 形式： 需要的數(shù)量： 總負(fù)荷：3 需要的卸扣數(shù)量： 各個卸扣的負(fù)荷：4 吊索的工作狀況： 垂直 鎖吊 籃吊 雙肢i 吊梁的選擇1 吊梁號： 吊梁的負(fù)荷：2 吊梁的重量： kg吊裝作業(yè)負(fù)責(zé)人 吊裝設(shè)備技術(shù)人員、起重司機(jī)：批準(zhǔn)人或授權(quán)批準(zhǔn)人： 附件6： 起重機(jī)司機(jī)的體檢表司機(jī)姓名所在單位出生日期性別 初檢年檢病 史是否是否是否藥物治療心臟病聽力障礙糖尿病高血壓驚厥或痙攣肺病頭部/脊椎疾病手/腿活動受限精神病視覺障礙疾病觀察期腎病關(guān)節(jié)炎其他健康問題如果上述問題的答案為“是”，請解釋 檢查項(xiàng)目身高體重血壓脈搏次數(shù)脈搏節(jié)律外形描述：聽力測試： 正常 不正常 佩戴助聽器頻率右左頻