常見心律失?？偨Y(jié)

1、由于心臟激動(dòng)得起源或傳導(dǎo)異常所致得心律或心率改變叫心律失常，這就是臨床最常見得心 血管表現(xiàn)之一。心律失?；颊叩门R床癥狀輕重不一，輕者可無任何不適，偶于査體時(shí)被發(fā)現(xiàn), 嚴(yán)重得可以危及患者生命。心律失常病因：一、根據(jù)心律失常得發(fā)生機(jī)制分類（一）激動(dòng)起源異常1、竇性心律失常（1）竇性心動(dòng)過速（2）竇性心動(dòng)過緩（3）竇性心律不齊（4）竇性停搏2、異位心律主動(dòng)性異位心律;過早搏動(dòng)（房性、交界性、室性）；心動(dòng)過速（房性、交界性、室性）； 撲動(dòng)或顫動(dòng)（房性、室性）。（2）被動(dòng)性異位心律:逸搏（房性、交界性、室性）；逸搏。心律（房性、交界性、室性）。（二）激動(dòng)傳導(dǎo)異常1、傳導(dǎo)阻滯（1）竇房傳導(dǎo)阻滯（2）房?jī)?nèi)傳

2、導(dǎo)阻滯（3）房室傳導(dǎo)阻滯（4）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（朿支或分支傳導(dǎo)阻滯）2、傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征二、根據(jù)心律失常原因分類 （一）生理性因素如運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、進(jìn)食、體位變化、睡眠、吸煙、飲酒或咖啡、冷熱刺激等、（二）病理性因素1、心血管疾病:包括各種功能性或器質(zhì)性心血管疾病。2、內(nèi)分泌疾病：如甲狀腺功能亢進(jìn)癥或減退癥、垂體功能減退癥、嗜鉆細(xì)胞瘤等、3、代謝異常:如發(fā)熱、低血糖、惡病質(zhì)等、4、藥物影響：如洋地黃類、擬交感或副交感神經(jīng)藥物、交感或副交感神經(jīng)阻滯劑、抗心律失 常藥物、擴(kuò)張血管藥物、抗精神病藥物等。5、毒物或藥物中毒:如重金屬（鉛、汞）中毒、食物中毒，阿靈素中毒等。6、電解質(zhì)紊亂:如低血鉀、高

3、血鉀、低血鎂等。7、麻醉、手術(shù)或心導(dǎo)管檢査。8、物理因素:如電擊、淹溺、冷凍、中暑等、機(jī)理竇房結(jié)就是心臟得正常起搏點(diǎn)，激動(dòng)在竇房結(jié)形成后即由竇房結(jié)與房室結(jié)之間得結(jié)間通道解 到房室結(jié)，同時(shí)沿心房肌傳抵整個(gè)心房、激動(dòng)在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)速度極為緩慢，到達(dá)希氏朿后傳 導(dǎo)速度再度加速，激動(dòng)沿浦肯野纖維傳到心室肌，使全部心肌激動(dòng)一次,完成一個(gè)心臟周期。心律失常得發(fā)生機(jī)制包括心臟激動(dòng)起源異常、傳導(dǎo)異常以及起源與傳導(dǎo)均異常。一、激動(dòng)起源異常激動(dòng)起源異常主要與心肌細(xì)胞膜局部離子流得改變有關(guān)，其表現(xiàn)形式有二，即起搏點(diǎn)（包括正 常與異位）自律性增高與觸發(fā)激動(dòng)。1、自律性增髙心肌細(xì)胞自律性即心肌細(xì)胞自發(fā)產(chǎn)生動(dòng)作電位得能力

4、。自律性就是竇房結(jié)、 心房傳導(dǎo)朿、房室交界區(qū)以及希一浦系統(tǒng)得正常電生理特性、正常情況下，竇房結(jié)得自律性 比其她部位得自律性都要髙，竇房結(jié)以下得起搏點(diǎn)（稱次級(jí)起搏點(diǎn)或潛在起搏點(diǎn)）受到竇房結(jié) 激動(dòng)得抑制而不能表現(xiàn)岀來，一冃竇房結(jié)得自律性低于某一次級(jí)起搏點(diǎn)得自律性或次級(jí)起搏 點(diǎn)自律性異常升髙而超過竇房結(jié)得自律性時(shí)，自律性較高得次級(jí)起搏點(diǎn)就代替竇房結(jié)發(fā)出激 動(dòng)，觸發(fā)心臟得興奮與收縮，苴中由于竇房結(jié)自律性下降導(dǎo)致得異位搏動(dòng)稱逸搏或逸搏心律, 而由于潛在起搏點(diǎn)興奮性異常升高所引起得異常搏動(dòng)稱為早搏或心已動(dòng)過速、心臟本身病變（缺血、炎癥、負(fù)荷過重等）或植物神經(jīng)興奮性改變，均可使心臟組織自律性受 到彫響，甚至

5、使原來無自律性得心肌細(xì)胞也可在病理狀態(tài)下岀現(xiàn)異常自律性、臨床導(dǎo)致心臟 自律性升高得因素如:交感神經(jīng)張力升高;副交感神經(jīng)張力降低;兒茶酚胺分泌增加；電解質(zhì)紊亂（血鉀降低、血鈣升高）；代謝異常（血二氧化碳分壓升高、Ifll pH值降低、血 氧分壓降低）；體溫升高;機(jī)械性刺激（如導(dǎo)管檢查）藥物影響。2、觸發(fā)激動(dòng)觸發(fā)激動(dòng)由后除極引起,后除極牌期后除極與延遲后除極。早期后除極發(fā)生于動(dòng)作電位復(fù)極過程（1 3相）中，尤英2相平臺(tái)期。由于早期后除極緊跟前 而得動(dòng)作電位并由其引起,故又稱第二次超射。早期后除極所引起得期前激動(dòng)將產(chǎn)生與前一 激動(dòng)聯(lián)律間期相對(duì)固定得早搏,這種情況常表現(xiàn)為良性心律失常。早期后除極得發(fā)生

6、可能與 除極時(shí)K+通透性下降有關(guān)。延遲后除極就是在動(dòng)作電位復(fù)極完成后發(fā)生得短暫性、振蕩性除極活動(dòng)，也就是由于前而得 動(dòng)作電位引起。延遲后除極可以就是閾下刺激，但當(dāng)英增大到足以使膜電位到達(dá)閾電位時(shí)， 即可產(chǎn)生緊隨后除極得觸發(fā)激動(dòng)。延遲后除極得發(fā)生主要與心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+大量增加有 關(guān)、無論早期后除極還就是延遲后除極，因?yàn)槿绻麤]有前而得動(dòng)作電位,后而得觸發(fā)活動(dòng)也不 會(huì)出現(xiàn)，所以稱此激動(dòng)為觸發(fā)激動(dòng)。觸發(fā)激動(dòng)常見于兒茶酚胺分泌增加、低血鉀、高血鈣或 洋地黃中毒時(shí)。二、激動(dòng)傳導(dǎo)異常心臟激動(dòng)得傳導(dǎo)異常分傳導(dǎo)障礙與折返激動(dòng)兩大類。傳導(dǎo)障礙就是指激動(dòng)沿傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)得速度減慢（傳導(dǎo)延遲）或傳導(dǎo)中斷（傳導(dǎo)阻滯）苴

7、發(fā)生 得基本原理有三:組織處于不應(yīng)期;遞減性傳導(dǎo);不均勻傳導(dǎo)、折返激動(dòng)就是指心臟激 動(dòng)沿一條途徑傳出，又循另一條途徑返回原處，再次激動(dòng)心臟得現(xiàn)象。單次折返引尼早搏，連 續(xù)折返導(dǎo)致心動(dòng)過速、撲動(dòng)或顫動(dòng)、折返就是所有快速心律失常中最常見得發(fā)生機(jī)制、產(chǎn)生 折返得基本條件就是:激動(dòng)下傳得途徑中必須有傳導(dǎo)速率與不應(yīng)期不相同得兩條通道，二 者相連成環(huán)。上述兩條通道中一個(gè)存在單向阻滯。上述環(huán)路中任何一點(diǎn)得不應(yīng)期要短于 激動(dòng)環(huán)行運(yùn)動(dòng)得周期。Ho f fman與Rosen又將折返進(jìn)一步分為隨機(jī)折返與順序折返兩大 類，隨機(jī)折返常見于房顫或室顫;而順序折返可引起大多數(shù)心律失常、這兩種折返得主要區(qū)別 在于隨機(jī)折返得環(huán)

8、路大小與部位隨時(shí)間不斷發(fā)生改變,而順序折返得環(huán)路與部位則相對(duì)固 定。三、激動(dòng)起源與傳導(dǎo)均異常一并行心律并行心律就是指心臟內(nèi)同時(shí)存在兩個(gè)獨(dú)立得起搏點(diǎn),形成兩個(gè)固左心律，由于異位起搏點(diǎn)周 I丙存在保護(hù)性傳人阻滯,故其激動(dòng)不受竇房結(jié)激動(dòng)得影響。并行心律須靠心電圖進(jìn)行診斷， 其心電圖特征就是：（1）兩種心律有英固泄節(jié)律，即異位節(jié)律點(diǎn)引起得QRS波群之間距離存在一個(gè)最大公約數(shù), 此公約數(shù)便就是異位節(jié)律點(diǎn)得自明期。（2）兩種心律各有北固泄得QRS形態(tài)。（3）兩種心律得激動(dòng)相遇時(shí)可以呈現(xiàn)融合波。（4）保護(hù)性阻滯得存在，即異位心律不受竇性激動(dòng)得丁擾。保護(hù)性阻滯就是產(chǎn)生并行心律得關(guān) 鍵，但目前對(duì)保護(hù)性阻滯產(chǎn)生得

9、原因仍未完全闡明。心律失常診斷：心律失常得診斷與其她疾病診斷一樣，要分三個(gè)步驟進(jìn)行，即病史詢問、體格檢查與心電圖等 特殊檢查。只有這樣才能對(duì)心律失常得病因、性質(zhì)及血流動(dòng)力學(xué)得影響弄淸楚，從而確立合 理得治療方法。一、問診除了解一般病史外，重點(diǎn)應(yīng)詢問下列兩方面得內(nèi)容、1、心律失常發(fā)作時(shí)得情況 對(duì)大多數(shù)患者來說，心律失常得發(fā)作往往不能被醫(yī)生見到，尤其 心律失常呈間歇性發(fā)生時(shí)，因此，向患者或知情者（包括目擊者）詳細(xì)問診就是非常必要得。問 診不僅要了解發(fā)作得誘因、次數(shù)、頻度、歷時(shí)。緩解方式或進(jìn)程外，更重要得要問淸患者發(fā) 生心律失常時(shí)得感覺、血壓、心律（率）及有無心悸、頭暈J黑、暈厥、抽搐、氣短、呼吸困

10、 難等情況、2、針對(duì)病因得問診雖然多數(shù)心律失常見于器質(zhì)性心臟病患者，但也有不少情況發(fā)生于其她 系統(tǒng)疾病，甚至見于健康人，因此，問診時(shí)除了注意詢問心血管系統(tǒng)癥狀外，還應(yīng)注意了解 心血管系統(tǒng)以外得癥狀，尤其注意內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、感染、水電解質(zhì)平衡 情況以及服藥情況、二、體格檢查對(duì)心律失?；颊叩皿w格檢査應(yīng)注意三點(diǎn)：1、心律失常得頻度與特征主要通過心臟聽診完成。雖然多數(shù)心律失常須靠心電圖檢查來 確泄性質(zhì)，但一些簡(jiǎn)單得心律失常如早搏、心房顫動(dòng)等通過聽診基本可確立診斷。2、器質(zhì)性心臟病得證據(jù)如心臟擴(kuò)大、器質(zhì)性心臟雜音、心功能不全等。3、其她系統(tǒng)異常表現(xiàn)如注意患者有無甲狀腺腫大、肺動(dòng)脈髙壓、貧

11、血、感染等體征、三、特殊檢查對(duì)心律失常得左性診斷，心電圖無疑就是最簡(jiǎn)單而可靠得方法,但它只能記錄一段很短時(shí)間 內(nèi)得心律（率）情況,對(duì)間歇性發(fā)作得心律失常診斷帶來困難。動(dòng)態(tài)心電圖則在這方面彌補(bǔ)了 常規(guī)心電圖得不足，它可連續(xù)記錄患者24-4 8 h內(nèi)得心律（率）變化,對(duì)患者心律失常得泄 性及眾量診斷均有重要意義，但動(dòng)態(tài)心電圖也存在一沱缺點(diǎn)，如價(jià)格較貴、不能實(shí)時(shí)顯示以及 受導(dǎo)聯(lián)數(shù)目少得影響，不如常規(guī)心電圖定位準(zhǔn)確等。心電監(jiān)護(hù)則綜合了心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖 得優(yōu)點(diǎn)，既能動(dòng)態(tài)觀察，又能實(shí)時(shí)顯示，尤其她所具備得報(bào)警與自動(dòng)記錄等功能，給臨床診斷 帶來很大方便。近年在臨床應(yīng)用得心室膜電位、心率變異分析、食管或心內(nèi)

12、電生理檢查等方 法主要對(duì)患者預(yù)后或心律失常危險(xiǎn)度得判斷以及心律失常發(fā)生機(jī)制得探討有所幫助。心律失常鑒別診斷: 一、快速性心律失常（一）早搏早搏就是臨床最常見得心律失常類型，它就是指在正?；虍愇恍穆傻没A(chǔ)上提早發(fā)生得一種 心跳,也常稱之為期前或期外收縮。根據(jù)引起早搏得異位興奮點(diǎn)所在部位得不同，分別稱之為 房性、交界區(qū)性與室性早搏，英中以室性早搏最為常見，房性次之、有時(shí)同一人得早搏來自兩 個(gè)或兩個(gè)以上得部位我們稱之為多源性或多灶性。早搏可以偶然發(fā)生，也可以有規(guī)律發(fā)生， 每間隔1、2、3個(gè)正常心跳岀現(xiàn)一個(gè)早搏，我們分別稱之為二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律等、 三個(gè)或三個(gè)以上早搏連續(xù)岀現(xiàn)便稱為心動(dòng)過速、早搏雖

13、然很常見，任何人在一生中都很難避 免發(fā)生，但大多數(shù)情況就是無害得，即所謂功能性”或“良性”，僅少數(shù)為嚴(yán)重心律失常得 前兆、發(fā)生早搏時(shí)患者可無任何感覺，也可表現(xiàn)為心醫(yī)（突然得心臟“下沉感或咽部頂塞感，偶有“干咳”表現(xiàn)者，這與早搏時(shí)心臟收縮順序改變刺激氣管有關(guān)L如不頻繁,很少引起頭暈、黑、 暈厥等血流動(dòng)力學(xué)改變。查體時(shí)除了原發(fā)心臟病得表現(xiàn)外，早搏得體征主要就是聽診時(shí)規(guī)律 心跳中突然提前發(fā)生得心音，伴艄一心音亢進(jìn)，苴后常伴隨一比較長(zhǎng)得代償間歇，因早搏時(shí)心 臟排血減少而使脈搏觸不到，即脈間歇。早搏時(shí)患者得主訴以及查體得體征雖然對(duì)判斷就是 否早搏很有意義,但若區(qū)別其來源則須借助于心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢査。

14、1、房性早搏房性早搏就是指異位興奮點(diǎn)位于心房得早搏，其心電圖特征就是:提前出現(xiàn)得 異形外P（P）波;P-R間期2 0、1 2秒;（3）QRS波群形態(tài)一般正常，但在伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí) 可以表現(xiàn)為異常形態(tài)，或因激動(dòng)在房室交界區(qū)被阻滯而表現(xiàn)為P波后無QRS波群（房性早 搏未下傳）早搏后得代償間歇常呈不完全性。典型房性早搏通過心電圖不難確左，但存在室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)應(yīng)注意與室性早搏鑒別，鑒別點(diǎn) 可以槪括如下：（1 ）QRS波形:室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（簡(jiǎn)稱差傳）得QRS波群常呈RB BB（右束支阻滯）圖形，即 V 1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈三相波形（rSR、rsR或r s i）者多為差傳,呈單相（R）或雙相（qR、R S

15、或QR）者室性早搏（簡(jiǎn)稱室早）可能性大VI導(dǎo)聯(lián)QRS波群起始向量經(jīng)常變化或與正常 QRS起始向量相同者差傳可能性大，起始向量固N(yùn)不變且與正常QRS起始向量不冋者室早可 能性大。早搏得QRS波形不固左者差傳可能性大，形態(tài)固左者室早可能性大（多源性室早 除夕）。（2）Q RS波群與P波得關(guān)系:差傳得QRS波前一泄有P波，而室早得QRS波前無P或P 波、（3）心動(dòng)周期長(zhǎng)短:一般心搏得不應(yīng)期長(zhǎng)短與前一個(gè)心動(dòng)周期長(zhǎng)短成正比，即長(zhǎng)心動(dòng)周期后得 早搏容易出現(xiàn)差異傳導(dǎo)，而室性早搏則無此規(guī)律。（4）配對(duì)間期：差傳得配對(duì)間期常不固立，而室早得配對(duì)間期常較固定,但據(jù)此判斷有時(shí)出現(xiàn) 錯(cuò)誤?？傊?，要區(qū)分房早伴差異傳導(dǎo)與

16、室性早搏必須綜合考慮以上各點(diǎn)才能作出比較準(zhǔn)確得判斷， 單憑一點(diǎn)判斷難免出現(xiàn)錯(cuò)誤。2、交界區(qū)性早搏交界區(qū)性早搏就是指起源于房室交界區(qū)組織得早搏,臨床比較少見，其心電 圖特征就是提前出現(xiàn)得正常形態(tài)得QRS波群NRS波偶因室內(nèi)差異傳導(dǎo)而變形h逆行P 波可以岀現(xiàn)在早搏得QRS波前（P-R間期交界區(qū)性早搏應(yīng)注意與房性早搏鑒別,兩者得主要區(qū)別點(diǎn)為早搏得QRS波前有無P波,P波就 是否逆行,P-R間期就是否0.12秒。3、室性早搏室性早搏就是臨床最常見得早搏類型，英心電圖特征為:提前出現(xiàn)得寬大畸形 得QRS波群;其前無P波或P波;代償間歇常為完全性。室性早搏得QRS波變形明顯，臨床最容易判斷，但房性早搏伴室

17、內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波群形 態(tài)變化也比較大，應(yīng)注意互相鑒別（見前述）?，F(xiàn)將心電圖上分析早搏性質(zhì)得程序總結(jié)如下：0. 1 2秒房性早搏有P間期 0、12秒早搏P 波0. 12秒交界性早搏有P間期0. 1 2秒室性早搏（二）心動(dòng)過速心動(dòng)過速就是指一系列快速而勻齊得心律，這也就是臨床比較常見得心律失常類型，根據(jù)起 源不同，常將心動(dòng)過速分為竇性、房性、交界性、室性幾種類型、不同起源得心動(dòng)過速其臨 床表現(xiàn)及預(yù)后存在很大差別，如竇性心動(dòng)過速雖可見于器質(zhì)性心臟病者，但更常見于功能性 心血管病或甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、藥物影響等非心血管病者;而室性心動(dòng)過速常見于器質(zhì) 性心臟病患者，且可對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重影

18、響，甚至誘發(fā)室顫引起死亡，因此，及時(shí)而 準(zhǔn)確得判斷心動(dòng)過速性質(zhì),對(duì)指導(dǎo)臨床治療并改善預(yù)后有積極意義。1、竇性心動(dòng)過速 成人竇性心率超過100次/m i n即為竇性心動(dòng)過速，其病因中除了各種 器質(zhì)性心臟病及心力衰竭者外,更常見得就是生理性因素僅運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、交感神經(jīng)興奮等） 與其她系統(tǒng)疾?。ㄈ绺邿?、甲狀腺功能亢進(jìn)、藥物影響等）。發(fā)生竇性心動(dòng)過速時(shí)想者癥狀得輕重取決于患者發(fā)作前得基礎(chǔ)心率、基礎(chǔ)心臟功能狀態(tài)及發(fā) 作時(shí)得心率,，心功能越差、基礎(chǔ)心率越幔、發(fā)作時(shí)心率越快者癥狀越明顯?；颊呖捎行募?、 氣短、胸痛、煩躁不安等癥狀。査體可以發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)、心尖搏動(dòng)有力、心律規(guī)整。 心率增快（成人100-1

19、6 0次/ min）,心尖部可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音,心率變慢時(shí)雜音可以 消失。竇性心動(dòng)過速應(yīng)注意與房性心動(dòng)過速及規(guī)律得2 :1心房撲動(dòng)鑒別。(1) 竇性心動(dòng)過速與房性心動(dòng)過速得鑒別;發(fā)作起止;竇性心動(dòng)過速(以下簡(jiǎn)稱竇速)者起 止均呈逐漸變化，而陣發(fā)性房性心動(dòng)過速(簡(jiǎn)稱房速)者起止突然;p波形態(tài):竇速發(fā)作時(shí)與 發(fā)作后得P波形態(tài)相同，而房速時(shí)不同;心率:竇速時(shí)心率一般v 1 60次/min,而房速時(shí)心 率常為1 6 0-220次/min;發(fā)作后心電圖：竇速發(fā)作后心電圖常無房性早搏，而房速終止 后心電圖常有房性早搏;刺激迷走神經(jīng)反應(yīng):竇速時(shí)按壓頸動(dòng)脈竇或刺激咽部可使心率減 慢,但不能恢復(fù)到正常心率,

20、而房速成時(shí)可使發(fā)作終止或無效。(2) 竇性心支過速與心房撲動(dòng)鑒別:竇速時(shí)心室率易變且變化范鬧較大(100-160次/ m in)心房撲動(dòng)2:1傳導(dǎo)時(shí)心室率則比較固左(1 5 0次/min);竇速時(shí)心電圖有明顯P波且存 在等電位線，而房撲時(shí)P消失,代之以撲動(dòng)波(F波)，無等電位線;病因:竇速既可見于心臟 病者，也可見于健康者，而房撲很少見于健康人，盡管臨床有些患者暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)病因,但經(jīng)過 一段時(shí)期觀察后終止發(fā)現(xiàn)其病因、2、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)就是指起源于心房或房室交界區(qū) 得心動(dòng)過速，包括陣發(fā)性房性心動(dòng)過速與陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速兩種，由于兩者在臨床表現(xiàn) 與處理原則上

21、旳無明顯差異，且由于心率較快，心電圖上P波與前一心搏得T波融合，故常統(tǒng) 稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速起病突然，患者有突發(fā)心悸、氣短感，心室率過快得甚至可以出現(xiàn)眩 暈、惡心或暈厥、發(fā)作時(shí)查體可以發(fā)現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)而規(guī)律，心室率在160-2 2 0次/m in,心臟 聽診心律規(guī)整、心率快而勻齊，常常只能聽到第一心音，而不能聽到第二心音,第一心音強(qiáng)弱 一致。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速得發(fā)伯時(shí)間長(zhǎng)短不一，可數(shù)秒或數(shù)分鐘，也可長(zhǎng)達(dá)幾小時(shí)、數(shù)日乃到數(shù) 月，不至數(shù)月，不過一般不超過兩周。發(fā)作頻度因人而異，少得數(shù)年發(fā)作一次，多得可每天發(fā)作 多次。發(fā)作時(shí)體位突然改變、深吸氣、刺激咽部、按壓眼球、按摩頸動(dòng)脈

22、竇等都可使發(fā)作突 然停止。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速得心電圖特點(diǎn)為一系列快速(16 0 -220次/mi n)而勻齊(R R間隔 之差0。1秒)得QRS波群，形態(tài)一般正常,但當(dāng)激動(dòng)在心室內(nèi)存在差異傳導(dǎo)時(shí)，也可出現(xiàn)QRS 波變形;陣發(fā)性房速者有時(shí)可在QRS波前見到P波，陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速時(shí)也可在oRS波群 前或后見到逆行P波,但常因PT融合而不易區(qū)分。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速應(yīng)注意與下列心律鑒別：(1)竇性心動(dòng)過速:見前述、心房撲動(dòng)(AF)沁房撲動(dòng)尤其2: 1規(guī)律傳導(dǎo)者有時(shí)難與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速區(qū)別，可 以根據(jù)下列幾點(diǎn)進(jìn)行鑒別:合并器質(zhì)性心臟病:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速常無，心房撲動(dòng)常有; 刺激迷走神經(jīng)反

23、應(yīng):可使陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速發(fā)作突然停止或無效,心房撲動(dòng)多數(shù)無效； 心房率:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速時(shí)160-2 2 0次/min,心房撲動(dòng)時(shí)2 5 0-350次/m i n ; 心電圖等電位線:陣發(fā)性室上性動(dòng)過速時(shí)P-Q-S-T間可見等電位線，心房撲動(dòng)時(shí)則無等電位 線;房室傳導(dǎo)比例:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速時(shí)多為1:1心房撲動(dòng)時(shí)多為2 : 1或3:1、4 :1, 極少1: 1 ;()心室率:陣發(fā)性室性心動(dòng)過速時(shí)為160-220次/mi n ,心房撲動(dòng)時(shí)常為15 0次/ min或更低。（3）室性心動(dòng)過速:陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速同時(shí)伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)因?yàn)镼RS也變形，故須與室 性心動(dòng)過速鑒別（后述）。3、陣

24、發(fā)性定性心動(dòng)過速（PVT）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速就是臨床比較少見但非常重要得心律 失常，因其多見于器質(zhì)性心臟病想者，且有誘發(fā)室顫之可能,所以臨床比較重視。陣發(fā)性室性 心動(dòng)過速時(shí)根據(jù)心室率不同，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響也有很大差異，輕者信感輕度心悸或完 全無不適之感，重者可出現(xiàn)氣短、心前區(qū)區(qū)疼痛、血壓下降甚至發(fā)生暈厥或抽搐（阿一斯綜合 征）o查體患者心率常增快（150-200次/min）,多數(shù)在160次/mi n左右,心律比較規(guī)整，但 有心室奪獲時(shí)也可不規(guī)整;第一心音強(qiáng)弱變化很大（房室脫節(jié)所致心室充盈水平不一引起人 收縮壓高低不一，有時(shí)可以聽到第四心音，刺激迷疋神經(jīng)對(duì)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速無影響。陣發(fā)性室性

25、心動(dòng)過速得心電圖特點(diǎn)為：一系列快速得室性異位心律，頻率15 0 -20 0次/ min, QRS波寬大畸形，心律可略不規(guī)則（RR間隔之差可達(dá)0.020 03秒）房室脫節(jié):波 與QR S波無關(guān)，且P波頻率低于QR S波頻率；心室奪獲與室性融合波;心房與心室雖然務(wù)自 獨(dú)立跳動(dòng)，明然得心房激動(dòng)到達(dá)房室交界區(qū)時(shí)正值后者已脫離不應(yīng)期，激動(dòng)便可傳到心室，引 起一次正常得心室激動(dòng)，這一心跳叫心室奪獲;有時(shí)竇性激動(dòng)到達(dá)心室時(shí)恰好室性異位起搏 點(diǎn)也發(fā)生;二者相遇于心室,共同激動(dòng)心室，這便形成了室性融合波。心室奪獲與室性融合波 得發(fā)現(xiàn)強(qiáng)烈俄陣發(fā)性室性心動(dòng)過速得存在。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速應(yīng)注意與下列心律鑒別：（1 ）

26、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo):在這種情況下您哪寬大畸形，可與陣一發(fā)性室 性心動(dòng)過速相混,但陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差傳者多見于青年人、常元器質(zhì)性心臟病 史、發(fā)作時(shí)心室率較快（160-22 0次/min）、心電圖QRS波規(guī)律而均勻,R R間隔之差 0。0 1秒、VI導(dǎo)聯(lián)QRS波多呈三相波P波與Q R S波有密切關(guān)系、從無心室奪獲與室性融合波、 刺激迷走神經(jīng)可以終止發(fā)作或無效等這些特點(diǎn)均與陣發(fā)性室性心動(dòng)過速不同。（2）特殊類型空腔心動(dòng)過速;室性心動(dòng)過速除了上述典型陣發(fā)性室性心動(dòng)過速者外，臨床尚有 并行心律性室速動(dòng)速性室性自主心律、尖端扭轉(zhuǎn)性（多形性）室速、雙向性室速等特殊類型。 并行心律性

27、室速就是指竇房結(jié)與室性異位起搏點(diǎn)交替控制心室且室性異位起搏點(diǎn)具備并 行心律特點(diǎn)（保護(hù)性傳入阻滯）得一種心律失常，常見于竇性心動(dòng)過緩得患者,其室性異位心 律得頻率常在50次/min左右、加速性室性自主心律就是指室性異位興奮點(diǎn)連續(xù)發(fā)放激 動(dòng),控制心室收縮，心室率髙于心室固有頻率但達(dá)不到陣發(fā)性室性心動(dòng)過速者，患者心室率常 在60- 1 0 0次/min范用內(nèi)，常伴房室脫盯（心房率略低于NY室率）并可岀現(xiàn)心室奪獲或融 合波，雖可與竇性心律交替出現(xiàn)，但無并行心律特點(diǎn)、尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TDP）:就是指多形 室性波成串出現(xiàn)，且Q RS波尖端方向經(jīng)3 -10次心搏后以基線為軸發(fā)生1 8 0 o旋轉(zhuǎn)者，此扭轉(zhuǎn)并

28、非可 見于全部導(dǎo)聯(lián)，尤以胸導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)明顯，一般反復(fù)2- 3次后便可自行中止發(fā)作，該患者常伴Q-T 間期延長(zhǎng)。雙向性室速:指發(fā)作時(shí)QRS波方向交a替出現(xiàn)1800旋轉(zhuǎn)得心動(dòng)過速，心室波形 （QRS波）比較一致，其她特點(diǎn)類似于陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，常見于洋地黃中毒患者。（三）撲動(dòng)或顫動(dòng) 撲動(dòng)就是指心房肌或心室肌失去規(guī)律得舒縮運(yùn)動(dòng)，變?yōu)榭焖俣?guī)律得蠕動(dòng)，嚴(yán)重影響心房或 心室排血功能得一種狀態(tài)。撲動(dòng)常為暫時(shí)性或過渡性心律失常，之后或演變?yōu)轭潉?dòng)或經(jīng)適當(dāng) 處理恢復(fù)為竇性、心房撲動(dòng)得心房率（F波頻率）為300次/min左右（25 0 - 3 5 0次/min但這些激動(dòng)僅部分 （2: 1 -4 1 ）傳到心室，尤以

29、2:1傳導(dǎo)最常見，故心房撲動(dòng)時(shí)患者心室率常為150次/min左右、 心房撲動(dòng)得診斷主要依靠心電圖，其心電圖特征為:P波消失，代之以規(guī)律而勻齊得撲動(dòng)波（F 波），心室率根據(jù)房室傳導(dǎo)比例就是否固左，可以規(guī)則，也可不規(guī)則，但呷波形態(tài)一般正常、心 房補(bǔ)動(dòng)在臨床上應(yīng)注意與竇性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上速等鑒別（見前述）0心室撲動(dòng)則就是臨床最為嚴(yán)重得心律失常，常為臨終前得心律。發(fā)作時(shí)心臟完全失去排血能 力，血流動(dòng)力學(xué)方而等同于心臟停搏，故臨床上表現(xiàn)為脈搏、心音消失、意識(shí)喪失，血壓為0。 心電圖特點(diǎn)為連續(xù)而規(guī)律得正弦樣曲線，無法區(qū)分QRS-T波，也無法表明為正向或負(fù)向波， 撲動(dòng)頻率常為1 80 2 5 0次/ m

30、in.心室撲動(dòng)也常為暫時(shí)性，多數(shù)很快轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)，也有 少數(shù)轉(zhuǎn)為室速。心室撲動(dòng)應(yīng)該注意與室性心動(dòng)過速鑒別，后者心室率也常在180次/m i n左右，但QRS波淸楚, 波間有等電位線，QRS波與T波也能區(qū)分淸楚,Q RS波時(shí)限較心室撲動(dòng)波時(shí)限短。顫動(dòng)就是指心房肌或心室肌失去規(guī)律得舒縮運(yùn)動(dòng)，代之以不規(guī)則得細(xì)微頤動(dòng)，使心房或心室 失去排血能力、根據(jù)發(fā)生部位，常把頗動(dòng)分為心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）與心室顫動(dòng)（室瀕）兩種、心房顫動(dòng)為臨床比較常見得心律失常類型之一，査體時(shí)根拯典型“三不等”體征往往可以確 立診斷，即心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不整、脈率與心率不等（脈搏短細(xì)）。但臨床應(yīng)根據(jù)心電 圖檢查確泄診斷，其心電圖

31、特征為:P波消失，代之以不規(guī)則（大小與間隔）得顫動(dòng)波（f波），f 頻率為35 0 - 6 00次/ min,心室律絕對(duì)不規(guī)則,QRS波群形態(tài)類似于正常，但各波之間受心 室充盈程度不同及f波影響而略有差異，伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)者也可呈寬大畸形狀而類似于室 性異位心律。心室頤動(dòng)就是臨床最為嚴(yán)重得心律失常，心電圖上P-QRS-T波完全消先代之以不規(guī)則得 顫動(dòng)波，顫動(dòng)波之間無等電位線、心室顫動(dòng)與心室撲動(dòng)一樣，往往也就是患者臨終前得表現(xiàn)。（四）預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征就是指竇房結(jié)發(fā)出得激動(dòng)不僅通過正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室，附有煙搬動(dòng)通過 房室結(jié)以外得通道（旁道）以短路方式提前傳抵心室，造成部分心室肌額除極得現(xiàn)象

32、。本征可見于任何年齡，并且發(fā)病有一左程度得家族性、患者器質(zhì)性心臟病證拯可有可無，臨床 上多數(shù)因瓦她情況做心電圖檢査時(shí)彼發(fā)現(xiàn),部分因發(fā)生陣發(fā)性室上速而被查出此征。預(yù)激綜 合征多無癥狀，預(yù)后一般良好，但也有不少人發(fā)生并發(fā)癥，常見得為陣發(fā)性室上速、房顫、房 撲與房性早搏、其中尤以陣發(fā)性室上速最為常見，其發(fā)生率為36%64%,發(fā)生機(jī)制幾乎皆與 激動(dòng)折返有關(guān)、預(yù)激綜合征得心電圖特點(diǎn)就是:PR間期縮短（ 0.12秒）；02預(yù)激波（Za波）；指波群增 寬（0、1 0-0. 1 2秒）；預(yù)激波（&波）；指QRS波群起始部變粗鈍或有挫折。另外根據(jù)胸 導(dǎo)QRS波方向?qū)㈩A(yù)激綜合征分為A、B兩型：A型:VI V2及V

33、5 V6得QRS波主波方向向上。B型：V 1 V2得 QRS主波方向向下,V5 V6得QRS波主波方向向上。典型預(yù)激綜合征通過心電圖檢査即可確診，當(dāng)預(yù)激圖形間歇發(fā)生時(shí)不要誤診為束支傳導(dǎo)阻滯; 而合并陣發(fā)性室上速時(shí)，尤其呈房室交界區(qū)逆?zhèn)餍驼邔?duì)RS被群增寬畸形，容易與陣發(fā)性室速 相混，此時(shí)可以根據(jù)下列幾點(diǎn)鑒別:發(fā)作時(shí)心室率:預(yù)激者常20 0次/min,陣發(fā)性室速者 常2 0 0次/min;病史:預(yù)激者多有心動(dòng)過速發(fā)作史，而室速者多有器質(zhì)性心臟病史;03 心電圖P波:預(yù)激時(shí)可有P波，且PP平間距二、過緩性心律失常（-）窒性心動(dòng)過緩竇性心律得心率在60次/mi n以下稱竇性心動(dòng)過緩，簡(jiǎn)稱竇緩、迷走神經(jīng)

34、張力過高、心肌炎、 心包炎、缺血性心臟病、顱內(nèi)壓增髙、高血鉀、阻塞性黃疽、甲狀腺功能減退癥、傷寒等均 可引起竇性心動(dòng)過緩，臨床一些藥物如洋地黃、0受體阻滯劑、新斯得明、胺碘酮等應(yīng)用 不當(dāng)也可引起本癥。竇性心動(dòng)過緩但心室率4 0次/mi n者，血流動(dòng)力學(xué)變化不大,一般無 臨床癥狀;嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩（心率40次/min）可引起心、腦、腎等重要臟器供血不足表現(xiàn)， 如胸悶、心前區(qū)疼痛、頭暈、乏力A黑、尿少等，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生暈厥。竇性心動(dòng)過緩得心電圖表現(xiàn)比較簡(jiǎn)單，即首先符合竇性心律得兩個(gè)特征（P波形態(tài)及方向正 常、P - R間期0、12秒），但P波頻率60次/min。竇性心動(dòng)過緩應(yīng)注意與下列心律 鑒別：1

35、、二度竇房傳導(dǎo)阻滯當(dāng)發(fā)生2:1竇房阻滯時(shí),P-QRS頻率較竇性頻率減少一半，臨床癥狀 及心電圖表現(xiàn)很像竇性心動(dòng)過緩，懷疑此癥者可以根據(jù)阿托品試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)加以鑒別，竇 房阻滯時(shí)（2 :1傳導(dǎo)者）靜脈注射阿托品或運(yùn)動(dòng)可使心率突然增加二倍，但竇性心動(dòng)過緩時(shí) 采用上述方法雖也可提高患者心率，但不會(huì)使心率突然增加二倍。2、房性早搏未下傳尤英頻繁房性早搏二聯(lián)律未下傳時(shí)，極易誤診為竇性心動(dòng)過緩，這時(shí)須 靠仔細(xì)觀察T波形態(tài)（有無變形包括變尖、變圓鈍、雙峰、切跡等），尋找隱匿P波來加以鑒 別，必要時(shí)與以往心電圖比較、3、二度房宣傳導(dǎo)阻滯2:1下傳 尤其同時(shí)伴有竇性心動(dòng)過速時(shí)，P-T融合或P波緊隨前一 心動(dòng)T波岀現(xiàn)，容易誤診為雙峰T波伴竇性心動(dòng)過緩,鑒別診斷主要就是提髙對(duì)本現(xiàn)象得認(rèn)識(shí), 必要時(shí)輔以運(yùn)動(dòng)或阿托品試驗(yàn),通過心率變使T-