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文檔簡介

1、xhtcm/rd-1123-15病房運行住院病歷質(zhì)量自查表(內(nèi)科系統(tǒng))住院號診斷適應(yīng)性診療計劃輔助檢查應(yīng)用適宜性治療適應(yīng)性三級醫(yī)師查房及時性與內(nèi)涵質(zhì)量會診及時性及內(nèi)涵質(zhì)量病程記錄及時性與內(nèi)涵質(zhì)量知情同意病案討論及時性與內(nèi)涵質(zhì)量其他記錄優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無待添加的隱藏文字內(nèi)容3優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無評 價意 見 檢查人: 檢查日期: 年 月 日 備 注: 診斷適應(yīng)性優(yōu)秀:各項主要診斷的癥狀描述詳細(xì),有鑒別、物理學(xué)檢查完整,診斷層次清晰,其名稱與icd相稱; 診療計劃優(yōu)秀:有明確體現(xiàn)個性化、有層次、有內(nèi)涵的診療方案; 輔

2、助檢查應(yīng)用適宜性:檢驗、影像、病理及特檢應(yīng)用適宜,對主要結(jié)果有分析; 治療適應(yīng)性優(yōu)秀:三線抗菌藥物應(yīng)用有依據(jù)(應(yīng)有細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗),用藥對劑量、副作用、禁忌、過敏以及使用時限交代清晰,無不合理用藥現(xiàn)象。其他非藥物治療應(yīng)用有依據(jù),無不合理治療現(xiàn)象; 三級醫(yī)師查房及時性與內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)秀:嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度,有詳細(xì)的記錄和內(nèi)涵質(zhì)量,有上級醫(yī)師簽字; 會診及時性及內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)秀:嚴(yán)格執(zhí)行會診制度,有上級醫(yī)師簽字,有詳細(xì)的記錄和內(nèi)涵質(zhì)量; 病程記錄及時性與內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)秀:病程記錄內(nèi)容依據(jù)充分,對病程主要進展描述無遺漏、無涂改,對臨床診療分析指導(dǎo)有內(nèi)涵、有個性特色,記錄頻率適宜,有簽字; 知情同意優(yōu)秀

3、:向患者、家屬病情交代要點明確,并簽字; 病案討論及時性與內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)秀:針對疑難、危重病情及時進行討論,有詳細(xì)的記錄和內(nèi)涵質(zhì)量。xhtcm/rd-1123-16病房運行住院病歷質(zhì)量自查表(外科系統(tǒng))住院號診斷適應(yīng)性診療計劃及手術(shù)方案輔助檢查應(yīng)用適宜性治療適應(yīng)性及手術(shù)批準(zhǔn)三級醫(yī)師查房及時性與內(nèi)涵質(zhì)量會診及時性及內(nèi)涵質(zhì)量病程記錄及時性與內(nèi)涵質(zhì)量手術(shù)知情同意麻醉知情同意術(shù)前討論及時性與內(nèi)涵質(zhì)量手術(shù)、術(shù)后記錄及時性與內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無評 價意 見 檢查人: 檢查日期: 年 月 日 備 注: 診

4、斷適應(yīng)性優(yōu)秀:各項主要診斷的癥狀描述詳細(xì),有鑒別、物理學(xué)檢查完整,診斷層次清晰,其名稱與icd相稱;診療計劃及手術(shù)方案優(yōu)秀:有明確體現(xiàn)個性化、有層次、有內(nèi)涵的診療方案及適宜的手術(shù)方案; 輔助檢查應(yīng)用適宜性:檢驗、影像、病理及特檢應(yīng)用適宜,對主要結(jié)果有分析; 治療適應(yīng)性及手術(shù)批準(zhǔn)優(yōu)秀:三線抗菌藥物應(yīng)用有依據(jù)(應(yīng)有細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗),用藥對劑量、副作用、禁忌、過敏以及使用時限交代清晰,無不合理用藥現(xiàn)象。其他非藥物治療應(yīng)用有依據(jù),無不合理治療現(xiàn)象。手術(shù)按級別審核批準(zhǔn); 三級醫(yī)師查房及時性與內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)秀:嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度,有詳細(xì)的記錄和內(nèi)涵質(zhì)量,有上級醫(yī)師簽字; 會診及時性及內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)秀:嚴(yán)

5、格執(zhí)行會診制度,有上級醫(yī)師簽字,有詳細(xì)的記錄和內(nèi)涵質(zhì)量; 病程記錄及時性與內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)秀:病程記錄內(nèi)容依據(jù)充分,對病程主要進展描述無遺漏、無涂改,對臨床診療分析指導(dǎo)有內(nèi)涵、有個性特色,記錄頻率適宜,有簽字;手術(shù)及麻醉知情同意優(yōu)秀:向患者、家屬病情、術(shù)式、麻醉方法及并發(fā)癥等交代明確,并簽字;術(shù)前討論及時性與內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)秀:針對疑難、危重病情及一、二類手術(shù)及時進行討論,有詳細(xì)的記錄和內(nèi)涵質(zhì)量;手術(shù)、術(shù)后記錄及時性與內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)秀:按時記錄手術(shù)記錄及術(shù)后記錄,記錄真實有內(nèi)涵。xhtcm/rd-1123-17臨床科申請單、醫(yī)技科報告單質(zhì)量管理互查記錄表檢查人: 日期: 年 月 日 檢查日期科 別申請單或報告

6、單名稱,責(zé)任者姓名、病案號或門診號、床號申請單或報告單質(zhì)量檢查詳細(xì)情況記錄申請單或報告單書寫合格情況報告單反饋及時情況/合格 不合格及時 不及時/合格 不合格及時 不及時/合格 不合格及時 不及時/合格 不合格及時 不及時/合格 不合格及時 不及時/合格 不合格及時 不及時/合格 不合格及時 不及時/合格 不合格及時 不及時/合格 不合格及時 不及時/合格 不合格及時 不及時/合格 不合格及時 不及時申請單報告單評分標(biāo)準(zhǔn)臨床科申請單部分:1、申請單一般項目填寫不完整、不準(zhǔn)確,內(nèi)容有缺項,;5分/處。2、申請目的未填或申請目的(理由)填寫不充分;5分/處。3、未按申請單內(nèi)容要求書寫病史、查體、臨床診斷和取標(biāo)本大體情況等內(nèi)容;8分/處。4、申請單書寫字跡潦草不清,書寫不規(guī)范;2分/處。5、申請醫(yī)師未簽署全名或用印章代簽名;5分/處。6、申請醫(yī)師未填寫申請時間或未按要求急診申請?zhí)顚懢唧w時刻;5分/處。醫(yī)技科報告單部分:1、報告單一般項目填寫不完整、不準(zhǔn)確,內(nèi)容有缺項;5分/處。2、報告單漏報、錯填檢查結(jié)果;8分/處。3、未按報告單內(nèi)容要求書寫或報告內(nèi)容術(shù)語不當(dāng)、不正確,;8分/處。4、報告單書寫字跡潦草不清,書寫不規(guī)范、有涂改;2

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