經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)

1、中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)相關(guān)的器械 常用的器械包括超聲或線設(shè)備、腎鏡或普通輸尿管硬鏡、穿刺擴張設(shè)備、碎石取石器械、灌注泵和電視監(jiān)視裝置等。中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥 手術(shù)適應(yīng)證一腎結(jié)石;開放手術(shù)殘留和復發(fā)腎結(jié)石;有病癥的腎小盞結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石;體外沖擊波碎石(ESWL)無法粉碎的結(jié)石及其術(shù)后殘留結(jié)石、嚴重石街(結(jié)合處理);輸尿管上段4以上梗阻較重的結(jié)石或結(jié)石長徑1.5;中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 移植腎合并結(jié)石梗阻;

2、馬蹄腎合并結(jié)石梗阻; 糖尿病合并腎結(jié)石(在控制血糖根底上)。手術(shù)適應(yīng)證二手術(shù)適應(yīng)證二中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 手術(shù)禁忌癥全身出血性疾病,必須糾正其凝血功能異常才可手術(shù);結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤;脊柱嚴重后凸畸形,不能俯臥者;嚴重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術(shù)者;未糾正的重度糖尿病和高血壓患者;極度肥胖,腰部皮腎距離超過20cm以上,建立皮腎通道有困難者;服用阿司匹林、華法令等藥物者,需停藥34周才可以進行手術(shù)。中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 術(shù)前準備一常規(guī)準備與開放手術(shù)大致相同,需檢查血

3、、尿常規(guī),肝腎功能、血液生化和電解質(zhì)、心肺功能、凝血四項及尿細菌培養(yǎng)。手術(shù)創(chuàng)傷小,出血少,一般不需輸血,但對體質(zhì)弱、貧血病人,術(shù)前應(yīng)予糾正。控制尿路感染：假設(shè)尿培養(yǎng)有細菌存在,選擇敏感的抗生素治療,即使尿培養(yǎng)陰性,手術(shù)日也應(yīng)預防性使用抗生素中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 術(shù)前準備二影像學檢查超檢查:了解腎積水和結(jié)石情況,并測量11、12肋下腋后線到肩胛線區(qū)域內(nèi)經(jīng)皮至結(jié)石、經(jīng)皮至腎盞的距離,為穿刺點的設(shè)計和選擇提供依據(jù)。線檢查:行腹部平片,靜脈腎盂造影(),了解雙腎功能、腎收集系統(tǒng)結(jié)構(gòu)形態(tài)及其與結(jié)石的關(guān)系。其他檢查:不顯影,可進行逆行造影。有條件者還可進行三維重建幫助定位

4、。 中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 穿刺點和皮腎通道的設(shè)計一完全俯臥位,穿刺點設(shè)計在12肋下至第10肋間腋后線至肩胛下線之間的范圍內(nèi), 重點考慮接近腎臟和接近結(jié)石,選擇到達腎和結(jié)石最短距離的穿刺路徑。通道很小,在穿刺擴張皮腎通道時較少撕裂血管,術(shù)中出血不多,故無需也無法刻意避開血管。多在11肋間腋后線和肩胛下線之間選擇最接近結(jié)石的點為穿刺點,穿刺針與病人脊柱方向近乎垂直、與水平面約3060方向進針,從中盞后排腎盞入路。 中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 穿刺點和皮腎通道的設(shè)計二皮膚至腎臟的通道和放置的Peelaway鞘不能扭曲,便于灌洗液快速從鞘中

5、流出,也便于氣壓彈道碎石后碎裂結(jié)石沖出。對于巨大腎結(jié)石、鹿角狀結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石,僅建立一條皮腎通道,碎石取石及手術(shù)操作較慢,結(jié)石去除受限制，可根據(jù)實際情況,一期或二期建立第二甚至第三條皮腎通道,進行多通道碎石取石,能加快手術(shù)速度和增加去除率。常規(guī)術(shù)前采用導管人工腎盂積液,經(jīng)尿道將56輸尿管導管插達腎盂,留置并固定在尿道外,術(shù)中注入生理鹽水或造影劑。中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 置相應(yīng)的Peelaway鞘在通道內(nèi)進行輸尿管鏡或微創(chuàng)腎鏡碎石取石術(shù)中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 刺刺超聲、超聲、X線、線、CT引導引導后組腎盞口進針后組腎盞口進針中華醫(yī)

6、生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 刺刺穿刺目標腎盞通常為后組的下盞或者中盞，假設(shè)為完全鑄穿刺目標腎盞通常為后組的下盞或者中盞，假設(shè)為完全鑄形結(jié)石或者需同時處理輸尿管上段結(jié)石及形結(jié)石或者需同時處理輸尿管上段結(jié)石及UPJ狹窄，可以狹窄，可以考慮經(jīng)上盞穿刺。上盞穿刺需注意可能損傷腎周臟器?？紤]經(jīng)上盞穿刺。上盞穿刺需注意可能損傷腎周臟器。中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 助手協(xié)助固定導絲和遞送。筋膜擴張管必須沿導絲進行擴張。筋膜擴張管來盤旋轉(zhuǎn),邊旋轉(zhuǎn)邊推進,使筋膜擴張器到達設(shè)定的深度。筋膜擴張器到達設(shè)定深度,應(yīng)有尿液或液體流出。必要時從逆行導管中注入生理鹽水,使筋

7、膜擴張器有液體流出?；蜷g歇光透視監(jiān)測,保證穿刺擴張準確。留置14或16Peelaway鞘,形成經(jīng)皮腎道。中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 從14或16Peelaway鞘中插入輸尿管鏡,進入腎集合系統(tǒng)觀察檢查,并對結(jié)石進行碎石取石。保持視野清晰整個手術(shù)過程必須保持視野清晰。細致檢查應(yīng)轉(zhuǎn)動和擺動輸尿管鏡的角度,向各個方向的腎盞進行觀察, 輸管鏡可以到達腎盂和大局部腎盞,尤其是可通過狹窄的盞頸到達腎盞,還可以到達輸尿管上段,便于仔細檢查。中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 碎石與取石根據(jù)術(shù)前的線照片,確定結(jié)石的位置、大小,轉(zhuǎn)動和擺動輸尿管鏡尋找結(jié)石，進行氣壓

8、彈道碎石或鈥激光腔內(nèi)碎石。對破碎的結(jié)石,稍大的用輸尿管取石鉗取出;細小的碎石,利用逆行導管和灌注泵的加壓沖洗,從Peelaway塑料薄鞘中沖洗出來, 結(jié)石去除后, 順行放置雙管。留置1416的微創(chuàng)造瘺管或硅膠導管引流。對因角度太大,輸尿管硬鏡擺動無法到達的腎盞內(nèi)結(jié)石,可用注射器加壓沖出,如確不能沖出,不必強行取出,以后可配合處理。對損傷出血明顯,全身情況不允許繼續(xù)手術(shù)的,應(yīng)及時終止手術(shù), 待二期取石。 中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- Fr (wc 12 Fr)32 Fr腎鏡腎鏡中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- Fr20.8 Fr (wc 14 Fr

9、)腎鏡腎鏡中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- PCNL第二次第二次PCNL中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 對復雜性腎結(jié)石,如鹿角形結(jié)石、鑄型結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石等,單一通道有時無法去除所有結(jié)石,或取石速度較慢,可以建立第二、第三條微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道,進行多通道碎石取石術(shù)。 中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 的并發(fā)癥預防和處理 并發(fā)癥種類主要有:術(shù)中術(shù)后出血、腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷,鄰近臟器損傷、發(fā)熱感染、尿外滲和水電解質(zhì)紊亂等。中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 一般術(shù)中出血不多,較大的出血常因穿刺及擴張皮腎通道時撕

10、裂腎弓狀血管或葉間血管,此時術(shù)野會模糊不清,如果經(jīng)沖洗和使用止血藥物未能改善,應(yīng)及時終止手術(shù).經(jīng)Peelaway鞘插入相應(yīng)口徑的造瘺管,夾閉3060,出血一般可自行停止。待35后二期取石。 中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 球囊中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 主要指胸膜、腸、肝脾等損傷,雖然出現(xiàn)時機不大,但如不警惕,可致嚴重后果。術(shù)中穿刺定位要準確,入針和擴張寧淺勿深。盡量在腋后線后背側(cè)入針以防止損傷腹腔臟器。在穿刺中、上組腎盞時,應(yīng)在呼

11、氣末閉氣后入針以減少胸膜損傷的時機。術(shù)中密切觀察病人全身情況、腹部和呼吸情況,及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。 中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 一輕微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或碎石損傷粘膜所致,適當?shù)目寡?、止血處理可緩解。如不緩解甚至加?造瘺管內(nèi)血色漸深、難以凝固, 可夾閉造瘺管壓迫止血,靜脈出血一般可止,切忌沖洗。中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 二二中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- ：因手術(shù)損傷反復屢次出血所致, 可用腔內(nèi)激光治療或高選擇性腎血管栓塞。腎盂輸尿管連接部狹窄、閉塞：多為嚴重損傷的遠期后果,除手術(shù)操作時應(yīng)輕柔外,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷較嚴重,應(yīng)置較大口徑輸尿管支架或兩條雙管1012周,以后還須定期復查,必要時36個月后狹窄段作腔內(nèi)切開或氣囊擴張。 中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)收集http:/www.dr- 假性動脈瘤假性動脈瘤選擇性腎動脈栓塞后選擇性腎動脈栓塞后中華醫(yī)生網(wǎng)收集中華醫(yī)生網(wǎng)