凱時改善微循環(huán),促成完美PCI科室會幻燈

1、凱時靶向改善微循環(huán)，促成完美PCI目 錄國際介入心臟病學專家、心血管病研究者和教育家C. Michael Gibson博士發(fā)表：“我的患者得到充分心肌再灌注了嗎？”引發(fā)關注在過去的二十年中，再灌注治療的目標是恢復心外在過去的二十年中，再灌注治療的目標是恢復心外膜血流，然而出現越來越多未能恢復膜血流，然而出現越來越多未能恢復TIMI3級血流的現級血流的現象，我們應該把注意轉移到下游，以恢復心肌再灌注，象，我們應該把注意轉移到下游，以恢復心肌再灌注，使臨床獲益最大化使臨床獲益最大化在恢復心肌再灌注中，用于在恢復心肌再灌注中，用于微循環(huán)微循環(huán)的藥物起到了至關重要的作用的藥物起到了至關重要的作用缺血性

2、心臟病位居全球死因首位，冠脈介入治療（PCI）已成為ACS患者再灌注治療的重要手段， C. Michael Gibson博士在Circulation發(fā)表的這篇文章給我們一些啟示：C. Michael Gibson博士博士Circulation. 2003;108:504-507冠狀動脈微循環(huán)是心肌氧供的關鍵環(huán)節(jié)大冠狀動脈大冠狀動脈中冠狀動脈中冠狀動脈微小冠狀動脈微小冠狀動脈解剖位置心外膜大血管分支心肌間、內膜下血管直徑5mm500m500m100m100m主要作用容量血管、傳輸血管維持小冠脈灌注心肌氧供N Engl J Medg 2007, 356: 630-840冠脈血流的阻力主要基于微動脈

3、冠脈血流的阻力主要基于微動脈，占總冠脈阻力的40%冠脈血流的阻力是通過冠脈微血管在一個很大范圍內進行的，微血管內徑的改變會引起血管阻力的再分配Current Pharmaceutical Design, 2013, 19, 2366-2374冠脈血管阻力分配冠脈血管阻力分配微血管通過多種機制調節(jié)心肌灌注為了給予心肌最佳灌注，不同內徑和不同性質的微血管對于機體內在因素、代謝性因素和神經體液因素的刺激是相互協調和拮抗的調節(jié)機制主要包括：肌源性調控、流體源性擴張、剪切力和代謝因素等多種代謝物質在微血管的調控中發(fā)揮作用腺苷 環(huán)前列腺素NOROSH2O2緩激肽目 錄微循環(huán)障礙與冠脈介入治療圍術期多重風險

4、相關冠脈微循環(huán)冠脈微循環(huán)與與PCI圍術期風險圍術期風險密切相關密切相關 風險：對比劑腎病無復流現象圍術期心梗和心肌損傷對比劑腎病(CIN) PCI圍術期一大并發(fā)癥對比劑腎病定義：在無其他明確原因的情況下，在使用對比劑后對比劑腎病定義：在無其他明確原因的情況下，在使用對比劑后2-7天，天，血清肌酐升高超過血清肌酐升高超過25%，或絕對升高，或絕對升高0.5 mg/dl (44 mol/L)16.1%HORIZONS-AMI 亞組研究：亞組研究：STEMI患患者中者中CIN的發(fā)病率高達的發(fā)病率高達16.1%European Heart Journal Advance Access publishe

5、d March 6, 2014HORIZONS-AMI 亞組研究：CIN患者的凈臨床不良事件顯著高于非CIN患者HR 2.48(1.97-3.12)P0.0001HR 1.87(1.59-2.20)P0.0001在經在經PCI 治療的治療的STEMI患者中，患者中，CIN患者患者30天內及天內及3年隨訪期間的凈臨床不良事年隨訪期間的凈臨床不良事件件(NACE，包括非，包括非CABG 相關出血和相關出血和MACE)顯著高于非顯著高于非CIN患者患者European Heart Journal Advance Access published March 6, 2014HORIZONS-AMI 亞

6、組研究：CIN患者主要不良心血管事件和死亡率也更高在經PCI 治療的STEMI患者中，CIN患者30天內的主要不良心血管事件(MACE，包括死亡、再梗死、目標血管缺血和卒中)和死亡率顯著高于非CIN患者HR 3.10(2.23-4.30)P0.0001HR 8.88(5.29-14.90)P0.0001European Heart Journal Advance Access published March 6, 2014CIN是NACE、MACE及死亡率的獨立預測因子 凈臨床不良事件（NACE）HR 1.53(1.23-1.90)主要不良心血管事件（MACE）HR 1.56(1.23-1.9

7、8)死亡率HR 1.80(1.192.73)非CABG相關出血HR 2.07(1.57-2.73)CIN獨立預測因子European Heart Journal Advance Access published March 6, 2014直接腎小管毒性直接腎小管毒性對比劑腎病的發(fā)病機制對比劑腎病（CIN）可能發(fā)病機制腎血管收縮，血流減少（主要）腎血管收縮，血流減少（主要）12氧化應激氧化應激3對比劑的腎臟滯留對比劑的腎臟滯留42009對比劑腎病中國專家共識腎臟血流下降腎臟血流下降流VEGFeNOSAktAng-1微循環(huán)微循環(huán)修復增殖能力降低修復增殖能力降低微循環(huán)損害加重微循環(huán)損害加重腎腎組織缺

8、組織缺血加重血加重腎臟進行性損傷腎臟進行性損傷腎血管收縮，VEGF下降，腎臟微血管損傷VEGF在維持腎臟微血管的正常結構和在維持腎臟微血管的正常結構和功能以及改善腎臟血流、減少纖維化功能以及改善腎臟血流、減少纖維化中發(fā)揮重要作用中發(fā)揮重要作用VEGF和其他介質降低，造成腎臟微和其他介質降低，造成腎臟微血管修復能力降低，損傷加重，進一血管修復能力降低，損傷加重，進一步造成腎臟的損傷步造成腎臟的損傷VEGF:血管內皮生長因子血管內皮生長因子eNOS：內皮型一氧化氮：內皮型一氧化氮Ang-1：血管生長素：血管生長素1Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 300

9、: R783R790, 2011.微血管損傷與組織缺血形成一個惡性循環(huán)腎臟微血管腎臟微血管內皮功能障礙內皮功能障礙血管收縮血管收縮組織組織缺血缺血炎癥炎癥纖維化纖維化微血管損傷微血管損傷血管生成血管生成微血管微血管稀疏稀疏腎組織腎組織缺血缺血 進展性腎臟損傷進展性腎臟損傷微血管內皮功能損傷導致血供減微血管內皮功能損傷導致血供減少、組織缺血，啟動炎性反應和少、組織缺血，啟動炎性反應和纖維化，進一步加重微血管損傷纖維化，進一步加重微血管損傷Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 300: R783R790, 2011.冠脈微血管結構和功能障礙亦是導致“無復流現

10、象” 的可能機制末梢末梢血栓血栓內皮內皮突起突起心肌細胞腫脹心肌細胞腫脹內皮間隙增大內皮間隙增大紅細胞外滲紅細胞外滲血小板中性粒血小板中性粒細胞聚集細胞聚集縮血管物縮血管物質釋放質釋放間質間質水腫水腫栓子栓子中性?；罨行粤；罨尫叛踝杂苫尫叛踝杂苫毖獡p傷缺血損傷再灌注再灌注損傷損傷血栓負荷血栓負荷中性粒細胞計數中性粒細胞計數ET-1TXA2血小板數量和血小板數量和反應性反應性J Am Coll Cardiol 2009;54:28192多重發(fā)病機制：末梢血栓、缺血損傷、多重發(fā)病機制：末梢血栓、缺血損傷、再灌注損傷和對微循環(huán)損傷的敏感性再灌注損傷和對微循環(huán)損傷的敏感性微循環(huán)功能障礙是PCI

11、圍術期心梗的關鍵環(huán)節(jié)心外膜側枝閉塞心外膜側枝閉塞血管活性肽血管活性肽栓塞栓塞原發(fā)性斑原發(fā)性斑塊破裂塊破裂醫(yī)源性斑醫(yī)源性斑塊破裂塊破裂N Engl J Med 2011; 364:453-464血栓血栓微栓子微栓子斑塊碎片斑塊碎片血小板活化血小板活化中性粒細胞活化中性粒細胞活化微血管功能障礙微血管功能障礙血流減少血流減少心肌損傷心肌損傷心臟標記物釋放心臟標記物釋放血管收縮血管收縮微循環(huán)功能障礙是微循環(huán)功能障礙是關鍵環(huán)節(jié)關鍵環(huán)節(jié):2048/doi/full/10.1056/NEJMra0912134目 錄權威指南：改善冠脈微循

12、環(huán)，提高心肌再灌注，降低圍術期風險2012歐洲心臟病學會歐洲心臟病學會(ESC)心血管心血管疾病預防指南疾病預防指南2010中國急性中國急性ST段抬高型心肌段抬高型心肌梗死診斷和治療指南梗死診斷和治療指南無復流機制可能與血栓或斑塊碎片造成無復流機制可能與血栓或斑塊碎片造成的的微循環(huán)栓塞、微血管痙攣、再灌注損微循環(huán)栓塞、微血管痙攣、再灌注損傷、微血管破損傷、微血管破損、內皮功能障礙、炎癥、內皮功能障礙、炎癥及心肌水腫等有關及心肌水腫等有關心肌灌注可以通過有氧運動、增大冠脈心肌灌注可以通過有氧運動、增大冠脈內徑，內徑，增加微循環(huán)增加微循環(huán)和提高內皮功能得到和提高內皮功能得到改善改善01020304

13、藥物藥物預防預防水化水化對比劑對比劑的選擇的選擇危險危險分層分層05血液血液濾過濾過CIN的預防策略的預防策略對比劑腎病中國專家共識對比劑腎病中國專家共識指南明確推薦：前列地爾有效改善造影后腎臟指標 心血管疾病防治指南和共識2009明確指出：腎血管收縮與對比劑腎病的發(fā)病機制有關。腎血管收縮與對比劑腎病的發(fā)病機制有關。人們開始使用血管擴張劑前列腺素進行一些人們開始使用血管擴張劑前列腺素進行一些前期研究前期研究使用前列地爾的患者術使用前列地爾的患者術后血清肌酐增高的幅度降低后血清肌酐增高的幅度降低國外專家共識明確指出：前列地尓能夠積極預防對比劑腎病可能有害可能有害陰性結果陰性結果陽性結果陽性結果中

14、性結果中性結果有潛在益處，需進一步評估有潛在益處，需進一步評估膽茶堿/氨茶堿、他汀類藥物、維生素C、前列地爾前列地爾等在減少造影劑腎病的風險上在減少造影劑腎病的風險上未顯示持續(xù)有效未顯示持續(xù)有效 N乙酰半胱氨酸、非諾多泮/多巴胺、鈣通道阻滯劑、 L精氨酸速尿、甘露醇美國對比劑腎病工作組專家共識美國對比劑腎病工作組專家共識Rev Cardiovasc Med.2006 Fall;7(4):177-97.目 錄前列地爾(凱時)靶向改善冠脈微循環(huán)，具有多重作用機制1、靶向擴張病變血管3、改善紅細胞變形靶向改善微循環(huán)障礙靶向改善微循環(huán)障礙有效保護細胞和臟器有效保護細胞和臟器 4、抑制炎性因子5、膜穩(wěn)定

15、與保護6、保護血管內皮細胞2、抑制血小板聚集凱時獨特的靶向性凱時獨特的靶向性-病變血管靶向聚集的機理病變血管靶向聚集的機理Y.Mizushima, T.Hamano,et. Distribution of Lipid Microspheres Incorporating Y.Mizushima, T.Hamano,et. Distribution of Lipid Microspheres Incorporating Prostaglandin E1 to Vascular Lesions. Prostaglandins Leukotricnes and Prostaglandin E1 to

16、 Vascular Lesions. Prostaglandins Leukotricnes and Essential Essential Fatty Acids(1990)41.269-272Fatty Acids(1990)41.269-272凱時有效預防PCI患者造影劑腎病的發(fā)生使用造影劑后，前列地爾組肌酐水平增加值、肌酐清除率減少率顯著低于對照組前列地爾組造影劑腎病的發(fā)生率顯著低于對照組（16%vs26%，p0.05）前列地爾對冠脈介入治療患者造影劑腎病預防作用 選擇行冠脈介入治療且可能發(fā)生造影劑腎病的冠心病患者選擇行冠脈介入治療且可能發(fā)生造影劑腎病的冠心病患者120例，隨機分為前列

17、地爾組例，隨機分為前列地爾組62例和對例和對照組照組58例，觀察兩組用藥前后血清肌酐水平、肌酐清除率的變化以及造影劑腎病發(fā)生情況。例，觀察兩組用藥前后血清肌酐水平、肌酐清除率的變化以及造影劑腎病發(fā)生情況。*p0.05*山東醫(yī)藥，2012,52(5):62-320ng/kg/min被證明是預防CIN的最佳劑量在接受造影劑血管內注射的腎功能不全患者中，PGE1治療組血清肌酐水平顯著低于對照組20ng/kg/min被證實是具有最佳腎保護作用和耐受性的劑量Nephrol Dial Transplant 2000,15:43-49凱時有效改善AMI患者無復流現象前列地爾治療有效改善急性心梗患者血管再通術

18、后無復流現象前列地爾治療降低住院期間心血管事件發(fā)生率河北醫(yī)學 2013;3(19):411-13入選行急診入選行急診PCI中發(fā)生無復流的急性心肌梗死患者中發(fā)生無復流的急性心肌梗死患者80例，隨機分為兩組，每組例，隨機分為兩組，每組40例，對照組給予硝酸例，對照組給予硝酸甘油，試驗組給予前列地爾經導管冠脈內緩慢推注。觀察術中甘油，試驗組給予前列地爾經導管冠脈內緩慢推注。觀察術中TIMI血流、住院期間及術后血流、住院期間及術后30d主要心主要心臟不良事件發(fā)生率、冠脈內有創(chuàng)血壓、心率變化臟不良事件發(fā)生率、冠脈內有創(chuàng)血壓、心率變化凱時抑制ACS患者早期炎性因子ACS早期炎癥反應明顯，CRP、TNF-a

19、等炎性因子升高Lipo-PGE1早期治療顯著降低ACS患者CRP、 TNF-a等炎癥因子水平前列腺素E1對急性冠脈綜合征早期部分炎癥因子的影響 觀察在急性冠脈綜合征患者早期使用脂質載體前列腺素觀察在急性冠脈綜合征患者早期使用脂質載體前列腺素El對對CPR、IL-6、TNF-a等炎癥因子的等炎癥因子的影響，研究納入影響，研究納入71例例ACS患者，在入院當天和第患者，在入院當天和第3天抽血檢查炎癥因子水平，觀察組給予天抽血檢查炎癥因子水平，觀察組給予PGE1治療，對照組不給，其他基本治療相同治療，對照組不給，其他基本治療相同CRP（mg/L）TNF-a（pg/mL）*p0.05中華急診醫(yī)學雜志.

20、 2005,14(5):405-7前列地爾有效抑制術中炎性因子PGE-1治療有效抑制IL-6 ,IL-8等炎性因子水平PGE-1可能通過抑制炎性因子而對心肌有保護作用IL-6 IL-8在心臟外科手術中觀察在心臟外科手術中觀察PGE-1對術后炎性因子的影響，結果顯示患者血漿對術后炎性因子的影響，結果顯示患者血漿IL-6 ,IL-8,IL-10 濃度在濃度在主動脈開放主動脈開放60min后均有上升，但對照組與后均有上升，但對照組與PGE-1治療組相比，上升更顯著治療組相比，上升更顯著對照組對照組PGE1組組Crit Care Med 2000; 7:2201-8前列地爾治療改善血管內皮功能 前列地爾通過升高NO，降低ET-1改善ACS患者血管內皮功能*#ET-1（L）NO（mL）*與治療前相比與治療前相比p0.05，# 與對照組相比與對