13 外照射急性及亞急性放射病

1、外照射急性及亞急性放射病放射醫(yī)學(xué)系 周美娟外照射急性放射病外照射急性放射病(acute radiation sickness(acute radiation sickness，ARS) ARS) ：機(jī)體在機(jī)體在短時間短時間( (數(shù)秒數(shù)天數(shù)秒數(shù)天) )內(nèi)受到內(nèi)受到大劑量大劑量( (1Gy)1Gy)電離輻射照射引起的電離輻射照射引起的全身性全身性疾病。疾病。外照射亞急性放射病外照射亞急性放射?。?subacute radiation subacute radiation sickness from external exposuresickness from external exposure）：

2、在數(shù)周至數(shù)：在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，累積照射劑量大于月內(nèi)，累積照射劑量大于1Gy1Gy，劑量率小于急性，劑量率小于急性放射病而明顯大于慢性放射病，臨床以放射病而明顯大于慢性放射病，臨床以造血功能造血功能再生障礙再生障礙為主的全身性疾病。為主的全身性疾病。&概述 &臨床表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ) &診斷 &治療外照射急性放射病什么情況下發(fā)生急性放射?。渴裁辞闆r下發(fā)生急性放射?。縩核彈襲擊：原子彈、氫彈、中子彈核彈襲擊：原子彈、氫彈、中子彈 萬噸核爆時受屏蔽的人員萬噸核爆時受屏蔽的人員 千噸級核時傷員千噸級核時傷員 在嚴(yán)重放射性污染通過或久留人員在嚴(yán)重放射性污染通過或久留人員核事故：核事故：核電廠、核反應(yīng)堆核電廠、

3、核反應(yīng)堆輻射事故：輻射事故：各行業(yè)中的放射源各行業(yè)中的放射源n 工業(yè)：探傷工業(yè)：探傷( (192192Ir) , Ir) , 厚度儀、液面計厚度儀、液面計( (226226Ra,Ra,9090S) S) 農(nóng)業(yè)：育種農(nóng)業(yè)：育種( (137137Cs, Cs, 6060Co) Co) 醫(yī)療：放療醫(yī)療：放療( (6060Co,XCo,X射線射線, ,加速器加速器) ) 地質(zhì)：勘探地質(zhì)：勘探( (226226Ra)Ra) 商業(yè)：滅菌、保鮮商業(yè)：滅菌、保鮮( (6060Co)Co)總之，凡是利用核能的地方，都有可能發(fā)生ARS概述蘇聯(lián)切爾諾貝利核電廠事故蘇聯(lián)切爾諾貝利核電廠事故 反應(yīng)堆概況：反應(yīng)堆概況：

4、壓力管式石墨慢化沸水堆，堆芯由直徑12m，高7m，重約1700tn的石墨砌體、金屬鈾燃料和壓力管等組成。反應(yīng)堆內(nèi)共裝設(shè)1659根燃料棒，其輸出熱功率為3200MW。 該反應(yīng)堆的主要缺點(diǎn)：該反應(yīng)堆的主要缺點(diǎn)： 運(yùn)行時石墨砌體溫度達(dá)700，易燃、遇水產(chǎn)生易燃?xì)怏w； 冷卻劑存在相的轉(zhuǎn)化有可能形成空泡正反應(yīng)性效應(yīng)； 在堆的金屬構(gòu)件和石墨砌體中積累大量能量，緊急停堆 時熱功率下降較慢； 沒有安全殼。 事故經(jīng)過 按預(yù)定計劃于1986.4.26.停堆檢修； 4.25.1:00整操作人員降低反應(yīng)堆功率，14:00關(guān)閉了堆芯緊急冷卻系統(tǒng)；23:10又降功率，原定降到700-1000MW，誤操作降到30MW以下；

5、 規(guī)定不得少于15根的安全棒被抽得不到10根； 到4.26.1:00許，將反應(yīng)堆功率穩(wěn)定在200MW； 4.26.1:23.30，達(dá)到停堆水平，要求立即停堆卻未停堆，操作人員反而關(guān)閉了8號發(fā)電機(jī)的事故緊急調(diào)節(jié)閥等安全保護(hù)系統(tǒng)。 當(dāng)反應(yīng)堆的功率開始迅速上升時，試圖將所有的控制棒和應(yīng)急控制棒插入堆芯緊急停堆，但由于控制棒受阻未能插入堆芯底部，堆芯失水融毀，核燃料因熱量聚集過多炸成碎塊。 緊急注入水后，使得過熱的蒸汽與燒融元件、包殼和石墨發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生大量的氫氣、甲烷和一氧化碳，這些易燃高爆炸性氣體與氧氣結(jié)合，發(fā)生猛烈的化學(xué)爆炸，1000tn重的堆頂蓋被掀起，堆內(nèi)所有的管道破裂，反應(yīng)堆廠房倒塌，導(dǎo)致

6、堆芯進(jìn)一步破壞，熊熊烈火達(dá)十層樓高，大量的放射性物質(zhì)因熱效應(yīng)升騰到1km以后才水平傳輸。補(bǔ)救工作 事故中30多處起火，共花了幾小時才將大火撲滅。 調(diào)用300多架次軍用直升機(jī)空投了5000tn碳化硼、白云石、砂土和鉛等混合物覆蓋反應(yīng)堆體和吸收氣溶膠顆粒。 為防止堆底部結(jié)構(gòu)破壞，修建了人工排熱通道。 修建混凝土結(jié)構(gòu)將整個反應(yīng)堆封閉。 事故影響1 大撤退：4.27.7:00，普里匹亞特鎮(zhèn)空氣劑量率接近0.01Gy/h，17:00撤走4.5萬人，后撤走核電廠周圍30Km內(nèi)9萬人。2 203個應(yīng)急救援人員受到大劑量的照射并復(fù)合熱燒傷及皮膚燒傷，死亡31人。3 直接經(jīng)濟(jì)損失30億美元，另外堆停運(yùn)費(fèi)、減少發(fā)

7、電的損失、發(fā)放防輻射、放射性污染等補(bǔ)助，總損失額超過300億美元。4 事故后1年內(nèi)對北半球地區(qū)國家居民導(dǎo)致超有效劑量當(dāng)量照射，對蘇聯(lián)、保加利亞、奧地利、希臘、羅馬尼亞、法國、英國等歐洲國家中，照射劑量為天然本底照射的5.431.7%，對我國的照射約為天然本底照射的0.33%。事故原因分析事故原因分析1、 反應(yīng)堆本身設(shè)計不合理，本身安全考慮不足；2、工作人員責(zé)任心差，違反操作規(guī)程。 國內(nèi)核事故n國內(nèi)從國內(nèi)從19541954年至年至19871987年發(fā)生特大事故年發(fā)生特大事故9292起，起，共發(fā)生共發(fā)生3232例骨髓型及例骨髓型及2 2例腸型急性放射病，例腸型急性放射病，直接死亡直接死亡2 2人，

8、間接死亡人，間接死亡3 3人；人；19871987至至19941994年年8 8年間，全國共發(fā)生放射事故年間，全國共發(fā)生放射事故269269起，造起，造成受照人員成受照人員865865人，直接死亡人，直接死亡5 5人。人。急性放射病的分型、分度臨床表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)&骨髓型急性放射病 &腸型急性放射病 &腦型急性放射病診斷骨髓性急性放射?。?bone marroe form of acute radiation sickness）*具有明顯的階段性： 初期、假逾期、極期、恢復(fù)期 輕度骨髓型急性放射病 中、重度骨髓型急性放射病 極重度骨髓型急性放射病初期：定義:患者受照后出現(xiàn)癥狀到癥狀緩解這段時間

9、。主要癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)先興奮，以后轉(zhuǎn)為抑制，胃 腸功能紊亂，造血功能障礙，代謝紊亂。 病理表現(xiàn)：淋巴細(xì)胞迅速降低 白細(xì)胞一過性增加中重度骨髓型急性放射病假逾期(latent phase) 定義定義：初期之后，由于機(jī)體的代償作用，癥狀緩解 或消失的階段。 主要癥狀：病人除了稍感疲乏外，無其他明顯的癥 狀，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。 病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)：造血機(jī)能迅速惡化，外周血有形成分迅速 減少，減少程度和病情平行。假逾期的長短也是判斷病情輕重的一個指標(biāo)，輕度輕度20-35d, 20-35d, 中度中度20d, 20d, 重度重度10d10d。中重度骨髓型急性放射病極期 (critical phase)進(jìn)入極

10、期的標(biāo)志：體溫升高、食欲降低、 嘔吐腹瀉、全身衰竭。 主要癥狀主要癥狀：造血功能的嚴(yán)重障礙 嚴(yán)重感染 明顯的出血 嚴(yán)重的物質(zhì)代謝障礙 中重度骨髓型急性放射病造血功能的嚴(yán)重障礙 造血功能障礙是骨髓型急性放射病的特征，也是出血和感染的基礎(chǔ)。 骨髓相：極度衰竭，有核細(xì)胞減少，反而網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等造血支持細(xì)胞的相對數(shù)增加。 血象：WBC達(dá)最低值、淋巴細(xì)胞絕對數(shù)減少，相對數(shù)增加、RBC，Hb，PIT均減少。中重度骨髓型急性放射病嚴(yán)重的感染特點(diǎn)特點(diǎn)：早期：口腔G+球菌為主:牙齦炎牙齦炎,咽峽炎咽峽炎,扁桃體炎扁桃體炎 晚期：G-桿菌為主:肺炎，尿路、腸道感染肺炎，尿路、腸道感染 乏炎細(xì)胞性的炎

11、癥反應(yīng)，紅腫不明顯， 而出血壞死嚴(yán)重，滲出少。感染是引起死亡的第一位第一位原因，可加重出血中重度骨髓型急性放射病明顯的出血 病理基礎(chǔ)病理基礎(chǔ)：PIT數(shù)量明顯減少，功能下降； 凝血因子減少； 血管壁通透性、脆性增加 特特 點(diǎn)點(diǎn)：全身廣泛性出血，一般內(nèi)臟出血 早于體表出血。 出血越廣泛、量越多，病情就越重中重度骨髓型急性放射病恢復(fù)期定義：機(jī)體逐步好轉(zhuǎn)的時期（照射后3560天）骨髓相：恢復(fù)早期呈島狀分布（單一或混和造血灶），各系細(xì)胞以紅系恢復(fù)最快，中幼紅增加尤為明顯。血 象：隨骨髓相的恢復(fù)，外周血象開始恢復(fù)，網(wǎng)織紅增加最明顯。網(wǎng)織紅的增加是觀察急性放射病的造血恢復(fù)的敏感指標(biāo)中重度骨髓型急性放射病輕度

12、骨髓型急性放射病*癥狀少，病情輕，一般不出現(xiàn)脫發(fā)、感染；*分期不明顯，無明顯的極期；*造血功能輕度障礙；*預(yù)后良好，一般兩個月內(nèi)自行恢復(fù)。極重度骨髓型急性放射病*初期癥狀出現(xiàn)更早、更快、更重，假逾期很短，或者沒有假逾期；*造血損傷更重，一般要輸入外援造血干細(xì)胞才能完成造血重建，既進(jìn)行骨髓移植；*極期癥狀重；*治療難度大，預(yù)后差。第四節(jié) 診斷兩部分： 早期分類診斷 臨床診斷主要依據(jù)：病史，尤其是照射史； 初期癥狀和體癥； 實(shí)驗室檢查。早期分類診斷病史：主要是照射史,診斷的重要依據(jù),對劑量僅做粗略估算。初期癥狀：指照后12d的癥狀,尤其是胃腸道癥狀。實(shí)驗室檢查： 外周血淋巴細(xì)胞絕對值 使用說明將病

13、員在照后使用說明將病員在照后12124848小時小時的淋巴細(xì)胞絕對值和該時間內(nèi)病員出的淋巴細(xì)胞絕對值和該時間內(nèi)病員出現(xiàn)的最重癥狀實(shí)線下角（圖的內(nèi)側(cè)）現(xiàn)的最重癥狀實(shí)線下角（圖的內(nèi)側(cè)）作一連線，通過中央直柱，柱內(nèi)所標(biāo)作一連線，通過中央直柱，柱內(nèi)所標(biāo)志的程度即為急性放射病的程度。如志的程度即為急性放射病的程度。如需在傷后需在傷后6 6小時進(jìn)行分類診斷，可單獨(dú)小時進(jìn)行分類診斷，可單獨(dú)根據(jù)癥狀進(jìn)行，即沿病員出現(xiàn)過的最根據(jù)癥狀進(jìn)行，即沿病員出現(xiàn)過的最重癥狀實(shí)線上緣（圖的內(nèi)側(cè)）作一水重癥狀實(shí)線上緣（圖的內(nèi)側(cè)）作一水平橫線至中央直柱，柱內(nèi)所標(biāo)志的程平橫線至中央直柱，柱內(nèi)所標(biāo)志的程度即為放射病的程度。但這時誤差

14、較度即為放射病的程度。但這時誤差較大。大。 臨床診斷明確受照劑量：*物理劑量測定：人體模型進(jìn)行模擬實(shí)驗；從個人劑量儀上讀取；從患者佩帶的金屬或藥品測量。*生物劑量測定：世界上公認(rèn)淋巴細(xì)胞畸變率淋巴細(xì)胞畸變率是合適的生物劑量劑，因為：1 在0.25-5Gy，存在明顯的線性關(guān)系；2 可以長期穩(wěn)定存在。 染色體斷片、雙著絲立體、著絲粒環(huán)、淋巴細(xì)胞微核率臨床癥狀n初期出現(xiàn)的快慢、癥狀的輕重、持續(xù)時間n假愈期的長短n極期的各種癥狀的輕重，尤其是及其開始的時間化驗檢查l、外用血象：WBC數(shù)量及質(zhì)量的變化、粒淋比例、PIT及RBC的形態(tài)，數(shù)量變化；2、骨髓檢查： *骨髓分裂指數(shù)：每1000個骨髓有核細(xì)胞中處

15、于分裂狀態(tài)的細(xì)胞個數(shù)。 WBC數(shù)量的變化l *骨髓相：每周檢查一次 3、生化檢查：血尿淀粉酶增加、尿中氨基酸含量增加、肌酸，過氧化氫酶排除增加等。19801980年中科院上海原子核研究所事故年中科院上海原子核研究所事故n1980.9.1上海原子核研究所用5.3萬Ci60Co輻照加工聚四氟乙烯,由于防護(hù)門安全聯(lián)鎖裝置失靈和違章操作,致使25歲的男性工作人員“權(quán)”兩次誤入輻照室內(nèi)工作約40秒,出鈷源室即感面部發(fā)熱、頭暈、口唇麻木腫脹，他人見到患者結(jié)合膜及耳廓充血。半小時后開始惡心，1小時后開始嘔吐，至13:00共嘔吐8次。n入院后經(jīng)染色體畸變、淋巴細(xì)胞微核、淋巴細(xì)胞酸磷酶等生物和現(xiàn)場模擬反復(fù)劑量估

16、算，患者全身受到5.2 (4.76.5Gy）60Co線不均勻照射，以頭和上身為重，確診為重度骨髓型急性放射病。主要治療包括：抗輻射藥物、改善微循環(huán)措施、抗感染和良好護(hù)理、胎肝細(xì)胞移植、輸HLA相合或半相合的新鮮全血或有形成份、抗出血措施和促進(jìn)造血功能、綜合對癥處理。n入院50d內(nèi)較平穩(wěn)地度過了初期、假愈期、極期和恢復(fù)期，整個病程未發(fā)熱、無明顯感染和出血，從宏觀上看不出有極期表現(xiàn),這樣順利的經(jīng)過在國內(nèi)外同類患者病史上是罕見的。n“權(quán)”于1992年2月因乏力、低熱入院治療，查體發(fā)現(xiàn)肝大、胸骨壓痛,外周血白細(xì)胞高達(dá)328109/L,幼稚細(xì)胞97%，經(jīng)組化檢查確診為急性淋巴細(xì)胞白血病(L-),經(jīng)數(shù)次化

17、療后病情緩解。1993年7月急性淋巴細(xì)胞白血病復(fù)發(fā),于事故后12年10個月顱內(nèi)白血病細(xì)胞浸潤致顱內(nèi)出血死亡。南京腫瘤醫(yī)院事故n1985年南京江蘇省腫瘤醫(yī)院n 一技術(shù)員給病人進(jìn)行放射治療時，誤將加速器檔開關(guān)搞錯，把病人每日每次照射劑量200cGy照射了200Gy，致使32例病人患中度骨髓型急性放射病并有嚴(yán)重局部放射性燒傷，其中3例病人直接死亡原因為急性放射病。 治 療（1）治療原則治療原則：根據(jù)放射損傷的程度，采用分期分度，有指針的選用各種綜合治療的措施。骨髓型急性放射病的治療原則：以造血損傷為中心，采用分期分度，有指針的選用綜合治療的措施。 治 療（2）治療措施治療措施一：消毒隔離、周密護(hù)理；

18、二：早期使用抗放藥，使用改善微循環(huán)的藥； 三：極期抗感染、抗出血；四：刺激造血機(jī)能 治 療（3）消毒隔離，周密護(hù)理消毒隔離，周密護(hù)理*目的：盡量減少病人受到內(nèi)、外源性感染的機(jī)會。*措施： 給病人創(chuàng)造消毒隔離的條件，防止外源性感染及交叉感染； 保持安靜，避免一切不良刺激： 嚴(yán)密觀察病情的發(fā)展，注意T、P、R、BP、出血情況和血象變化。治 療（4）早期使用抗放藥，改善微循環(huán)的藥早期使用抗放藥，改善微循環(huán)的藥*改善微循環(huán)：低分子右旋糖苷、三磷酸腺苷、COA、氫化可的松、6一氨基己 酸、對羧基芐胺。*抗放藥：預(yù)防用藥 機(jī)理：自由基競爭學(xué)說 混合二硫鍵學(xué)說 缺氧學(xué)說 治 療（5）幾個常用抗放藥：（CSH）：SHOH2-CHCOOH 特點(diǎn)：照前短時間給藥有效 藥效與純度有關(guān) 靜注優(yōu)于皮下注射，口服無效（MEA）：SHCH2CH2NH2 特點(diǎn)：藥效是CSH的五倍 有效防護(hù)期短，在空氣中極不穩(wěn)定 制備方便，但毒性大， 治 療（5）雌激素（E）： 特點(diǎn)：抗放劑量范圍寬，作用時間長 既可預(yù)防用藥，也可