2015-12-05脊柱、四肢體格檢查改1

1、2015-12-05脊柱、四肢體格檢查 改1【教學(xué)時間】2015年12月05日上午【教學(xué)地點(diǎn)】科教樓5樓【教學(xué)方式】教師講解、演示及操作練習(xí)結(jié)合?！九嘤?xùn)老師】王俊杰黃先哲【課時安排】共4課時。第一課時：運(yùn)動系統(tǒng)體格檢查概述。第二課時：脊柱、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)體格檢查 及練習(xí)。第三課時：腕關(guān)節(jié)、手部、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié) 體格檢查及練習(xí)。第四課時：踝關(guān)節(jié)、足部體格檢查及練習(xí)；運(yùn)動系統(tǒng)體格檢查常見考題分析。【教學(xué)內(nèi)容】一、運(yùn)動系統(tǒng)體格檢查概述1. 采用視診（包括形態(tài)、畸形、活動度及肢 體長度、周徑）、觸診，必要時結(jié)合叩診及聽診。 可以簡稱為視、觸、叩、聽、動、量。1）視：除從各個側(cè)面和各種不同體位仔細(xì)觀 察

2、軀干和四肢的姿勢、軸線及步態(tài)有無異常，局 部還應(yīng)該觀察：A皮膚有無發(fā)紅、發(fā)紺、色素沉 著、發(fā)亮或靜脈曲張；B軟組織有無腫脹或淤血； C肌肉有無萎縮或肌纖維顫動；D有無包塊，顏 色如何；E瘢痕、創(chuàng)面、竇道、分泌物及其形狀； F傷口的形狀與深度，有無異物殘留及活動性出 血；G局部包扎及固定情況；H有無畸形，如肢 體長短、粗細(xì)或成角畸形。2）觸：A壓痛：部位、深度、范圍、程度、 性質(zhì)；B各骨性標(biāo)志有無異常，檢查脊柱有無側(cè) 彎可用棘突滑動觸診法；C有無異常活動及骨擦 感；D局部溫度和濕度，雙側(cè)對比；E包塊：部 位、質(zhì)地、大小、活動度、與鄰近組織的關(guān)系以 及有無波動感；F肌肉有無痙攣或萎縮。3）叩：主要

3、檢查有無叩擊痛。主要檢查方法有：A軸向叩擊痛（傳導(dǎo)痛），沿肢體軸向用拳 頭叩擊肢體遠(yuǎn)端，如在相應(yīng)部位出現(xiàn)疼痛即為陽 性，多見于骨、關(guān)節(jié)急性損傷或炎癥病例；B棘 突叩擊痛，檢查脊柱時常用叩診錘或手指叩擊相 應(yīng)的棘突，如有骨折或炎癥病變常出現(xiàn)叩擊痛； C脊柱間接叩痛，患者取坐位，檢查者一手掌面 放在患者頭頂，另一手半握拳以小魚際部叩擊手 背，有脊柱病變者可在相應(yīng)部位出現(xiàn)疼痛。某些 病人可出現(xiàn)上肢放射痛，提示頸神經(jīng)根受壓；D神經(jīng)干叩擊征（Tinel征）。叩擊已損傷神經(jīng)的近 端時末端出現(xiàn)疼痛，并逐日向遠(yuǎn)端推移，表示神 經(jīng)再生現(xiàn)象。4）聽診：A不借助聽診器可聽到彈響和摩擦 音,當(dāng)關(guān)節(jié)活動中聽到異常響聲并

4、伴有相應(yīng)臨床 癥狀時，多有病理意義，常見于彈響髖、肩峰下 滑囊炎和膝關(guān)節(jié)半月板損傷等；B借助聽診器可 以檢查骨傳導(dǎo)音和肢體血管雜音。5）動：包括主動運(yùn)動、被動運(yùn)動和異?；顒?情況。對比觀察患、健側(cè)兩側(cè)的關(guān)節(jié)活動及肌肉 收縮。先健側(cè)再患側(cè)，先主動再被動。6）量：A長度：肢體兩側(cè)對稱體位，標(biāo)記筆 標(biāo)記體表標(biāo)識。卷尺應(yīng)無收縮性、防止皮膚滑動；B周徑：肢體兩側(cè)同一水平，若測量腫物大小， 可選擇最大徑，并用記號筆標(biāo)記，以利于下次測 量；C活動度；7）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：A肌張力檢查；B肌力檢 查，Lovett評分，6級；C感覺：觸覺、痛覺、 溫度覺、實(shí)體覺及兩點(diǎn)覺；D反射檢查：深反射、 淺反射、病理反射；E自

5、主神經(jīng)檢查：必要時， 用于可以神經(jīng)損害時檢查。自主神經(jīng)檢查包括皮 膚溫度、萎縮、干旱，皮膚劃痕試驗(yàn)等。2. 操作前準(zhǔn)備1）環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境寬敞明亮、溫度適宜，適 合檢查操作（檢查床及椅子），注意保護(hù)患者隱 私（屏風(fēng)）。2）患者準(zhǔn)備：囑患者排空大小便，著寬松衣 物，充分暴露檢查部位及對應(yīng)健側(cè)部位（肘關(guān)節(jié)、 膝關(guān)節(jié)以下可卷起衣袖、褲腿；肘、膝以上褪去 上衣及外褲），若雙側(cè)均有病變，應(yīng)設(shè)法與正常 人做對比。3）自身準(zhǔn)備：白大褂、口罩、帽子，注意接 觸患者物品的保溫（人文關(guān)懷：觸診時搓熱雙手 或提示雙手有點(diǎn)涼、搓熱聽診器等）4）物品準(zhǔn)備：檢查床、椅、屏風(fēng)、叩診錘、棉簽、大頭針、記號筆、卷尺。3. 常用體

6、表骨性標(biāo)識：1）上肢：肩峰、喙突、肱骨大結(jié)節(jié)、肩胛下 角、肱骨外上髁、肱骨內(nèi)上髁、尺骨鷹嘴、橈骨 莖突、尺骨莖突。2）下肢：髂嵴、髂前上棘、恥骨聯(lián)合、股骨 大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)、股骨內(nèi)外側(cè)髁、脛骨結(jié)節(jié)、 內(nèi)踝、外踝、跟骨結(jié)節(jié)。3）脊柱：棘突（第七頸椎）二、上肢1長度1）目測：不精確，少用。雙上肢向前，手 掌并攏，比較長度。2） A上肢：肩峰至橈骨莖突或中指尖； B 上臂：肩峰至尺骨鷹嘴；C前臂：尺骨鷹嘴至尺 骨莖突。2. 肩關(guān)節(jié)1）視：A正常：雙側(cè)對稱，呈圓弧形。肩 三角：肩峰、喙突、肱骨大結(jié)節(jié)；B異常：方肩 -肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)一高一低- 脊柱側(cè)彎或先天性高肩胛癥，肩章狀肩-肩鎖關(guān)節(jié)

7、脫位2）觸：肱骨結(jié)節(jié)間壓痛-肱一頭肌長頭炎， 肱骨大結(jié)節(jié)壓痛-岡上肌腱損傷，肩峰下內(nèi)放壓 痛-肩峰滑囊炎。3）動：注意需要固定肩胛骨。A正常：外 展90、內(nèi)收45、前屈90、后伸35、旋轉(zhuǎn)45。B 異常：各方向受損-凍結(jié)肩，見于肩關(guān)節(jié)周圍炎， 痛弧60-120-岡上肌腱炎，輕微外展即疼痛 - 肱骨或鎖骨骨折。4）量：上肢或上臂長度。5）特殊檢查：A Dugas征-患肢肘關(guān)節(jié)屈 曲，放于對側(cè)肩關(guān)節(jié)前方，若肘關(guān)節(jié)不能貼緊胸 壁中線，即為陽性，提示肩關(guān)節(jié)脫位或病變；B直 尺試驗(yàn)-直尺放置于上臂外側(cè)，下端緊貼肱骨外 上髁，若上端能接觸肩峰，即為陽性，提示肩關(guān) 節(jié)脫位。3. 肘關(guān)節(jié)1）視：A正常：雙側(cè)對

8、稱，提攜角：正常 5-15度外翻，15稱肘外翻，0稱肘內(nèi)翻。Huter 三角（肘關(guān)節(jié)伸直時肱骨內(nèi)外上髁及鷹嘴的連 線，屈肘時為等邊三角形）。肘窩內(nèi)陷。B異常： 骨折時肘關(guān)節(jié)形態(tài)改變；Huter三角改變見于肘 關(guān)節(jié)脫位；肘窩腫脹見于滑膜增生及積液。2）觸：Huter三角關(guān)系。溫度、腫塊、橈 骨小頭壓痛、肱骨內(nèi)外上髁壓痛、滑車淋巴結(jié)等。3）動：屈曲135-150,過伸10,旋前、旋 后：80-90。4）量：前臂長度。5）特殊檢查：Mills征，肘關(guān)節(jié)伸直、旋前, 被動屈曲腕關(guān)節(jié)，肱骨外上髁疼痛感為陽性，見 于肱骨外上髁炎，即網(wǎng)球肘。4. 腕關(guān)節(jié)1）視：A正常：對稱性，鼻咽窩形態(tài)，尺 橈偏。腕關(guān)節(jié)休

9、息位：背伸20度，尺偏10度。 腕關(guān)節(jié)功能位：背伸30度，輕度尺偏。B異常: 腕關(guān)節(jié)腫脹-關(guān)節(jié)炎、外傷、結(jié)核等；局部隆起 -常見于腱鞘囊腫；尺骨小頭背側(cè)隆起-下尺橈 關(guān)節(jié)半脫位；垂腕-橈神經(jīng)損害（肘上型）；銀 叉樣-colles骨折。2）觸：主要檢查腕部關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及壓痛點(diǎn)。3）動：背伸30-60,掌屈50-60，內(nèi)收（橈 偏）25-30,外展（尺偏）30-40.4）量：橈骨莖突比尺骨莖突低1.5cm左右, 其連線與第三掌骨垂直線的夾角約為 10-15度。5）特殊檢查：A握拳尺偏試驗(yàn)（Finkelstein 征）：拇指握于其余四指之內(nèi)，腕關(guān)節(jié)被動尺偏， 橈骨莖突處疼痛感即陽性，提示橈骨莖突狹窄性

10、 腱鞘炎。B腕三角軟骨擠壓試驗(yàn)：腕關(guān)節(jié)中立位， 被動尺偏并向尺骨擠壓，疼痛即為陽性，見于腕 三角軟骨（TFCC ）損傷及尺骨莖突骨折。5. 手1）視：A正常：功能位為握茶杯樣，休息位為半握拳狀態(tài)，拇指位于橈側(cè)，其余四指指尖 指向舟骨結(jié)節(jié)。B異常：指間關(guān)節(jié)腫脹-多發(fā)多 見于RF或骨關(guān)節(jié)炎，單發(fā)多見于腫瘤，單側(cè)指 間關(guān)節(jié)腫脹見于外傷性側(cè)副韌帶損傷；猿掌-正中神經(jīng)損傷；爪型手-尺神經(jīng)損傷；杵狀指- 呼吸、心血管、營養(yǎng)性疾??；匙狀指-缺鐵性貧 血或高原性疾病。2）觸：局部壓痛。腫塊需體查是否與肌腱 相關(guān)。3）動：A拇指掌指關(guān)節(jié)：掌屈20-50，背 伸0,內(nèi)收可達(dá)食指，外展0,對掌可觸及小指 指腹；指間

11、關(guān)節(jié)：屈曲70-90,背伸0。B其余 四指掌指關(guān)節(jié)：掌屈60-90,背伸0;近節(jié)指間 關(guān)節(jié)：屈曲90，背伸0;遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)： 掌屈60-90,背伸 0 。三、下肢1長度患者平臥，骨盆擺正，兩下肢對稱位置。 A 間接長度：髂前上棘至內(nèi)踝下緣；B直接長度自 大轉(zhuǎn)子至外踝下緣2. 髖關(guān)節(jié)1）視：A長度：肢體短縮-骨折、脫位； B步態(tài)：跛行-疼痛性或肢體短縮，見于髖關(guān)節(jié) 感染或小兒麻痹癥；鴨步-雙腿分開，左右擺動， 見于DDH或小兒麻痹癥；呆步-見于髖關(guān)節(jié)強(qiáng) 直；C畸形：髖屈曲內(nèi)收內(nèi)旋（髖關(guān)節(jié)后脫位） 髖關(guān)節(jié)屈曲外展外旋（髖關(guān)節(jié)前脫位）髖屈曲內(nèi) 收外旋（股骨頸骨折經(jīng)頸性）下肢極度外旋（股 骨頸骨折轉(zhuǎn)子

12、間型）；D腫脹及皮膚皺褶：注意 臀線是否對稱，及腹股溝區(qū)腫脹；E竇道、瘢痕 等皮膚情況。2）觸：A腹股溝中點(diǎn)壓痛；B臀肌攣縮及 彈響。3）動：屈曲 130-140,后伸 15-30,內(nèi)收 20-30, 外展30-45,內(nèi)、外旋：45。4）量：Bryant 三角，Nelaton 線，shoemaker 線（髂轉(zhuǎn)線），pauwels角，5）叩：間接叩診，見于髖關(guān)節(jié)骨折或感染。5）特殊檢查：A 4字征（Patrick征）-髖 關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)病變；B Thomas征-腰肌攣縮、 髖部病變，患者仰臥，健側(cè)充分屈膝屈髖，患側(cè) 無法伸直髖關(guān)節(jié)即為陽性；C望遠(yuǎn)鏡征-DDH ； D單腿獨(dú)立試驗(yàn)-健側(cè)屈髖屈膝，若

13、臀線下降， 則為陽性，見于臀中、小肌麻痹，髖關(guān)節(jié)脫位， 陳舊性股骨頸骨折。3. 膝關(guān)節(jié)1）視：膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、膝反張畸形、 膝關(guān)節(jié)腫脹。2）觸：A壓痛-膝眼、膝關(guān)節(jié)間隙、髕骨、 脛骨結(jié)節(jié)、鵝足肌腱止點(diǎn)； B腫塊-髕前滑囊 炎、半月板囊腫、腘窩囊腫、骨軟骨瘤、血管瘤； C摩擦感。3）動：屈曲120-150,過伸5-10,無側(cè)方活 動，屈曲時內(nèi)旋10、外旋20.4）特殊檢查：A浮髕試驗(yàn)-膝關(guān)節(jié)中等量 積液（50ml ）時陽性；B側(cè)方加壓試驗(yàn)（側(cè)方 應(yīng)力試驗(yàn)，Bohler征）-內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷； McMurray征-膝關(guān)節(jié)極度屈曲，小腿內(nèi)收內(nèi)旋 或外展外旋狀態(tài)下伸直膝關(guān)節(jié)，疼痛感為陽性， 提示半月

14、板損傷；抽屜試驗(yàn)（Drawer征）-交 叉韌帶損傷；4. 踝關(guān)節(jié)和足部1）視：A踝關(guān)節(jié)腫脹-注意跟腱兩側(cè)凹陷， 消失或不對稱考慮踝關(guān)節(jié)腫脹，見于外傷、感染 及非感染性炎癥；B足部局限性腫脹-腫瘤常 見；C肢端血運(yùn)；D畸形-扁平足、弓形足、 馬蹄足、足內(nèi)外翻等。2）觸：A壓痛-骨折、韌帶損傷、感染等； B足部動脈-足背，拇長伸肌腱外側(cè)。3）動：A踝關(guān)節(jié)：背伸20-30，跖屈40-50, 內(nèi)外翻30； B跖趾關(guān)節(jié)：屈曲30-40,背伸45.四、脊柱1. 視：A正常-生理性彎曲：頸椎前凸， 胸椎后凸，腰椎前凸，骶椎后凸；棘突在一條直 線上（手指適當(dāng)壓力按壓棘突，使之形成一充血 痕）。B異常-后凸：佝

15、僂病、強(qiáng)直、結(jié)核等， 前凸：常見于腰椎，主要由于腹腔容積增大，妊 娠或腹腔積液、腫瘤，側(cè)凸-姿勢性、代償性、 器質(zhì)性。2. 觸、叩：A直接叩診：自上而下逐節(jié)觸、叩棘突、棘旁-外傷、感染、勞損等。B間接叩診-結(jié)核、骨折、椎間盤突出。3.動:前屈后伸左右側(cè)音歳轉(zhuǎn)度一側(cè)）頸錐35D -45s35 -4545nfifjQ -3320 2075Q 90D如a2孑30全脊柱128!2573.5*U5a4.特殊檢查：A Jackson壓頭試驗(yàn)（Spurling 征）-頭后仰并偏向患側(cè)，雙手下壓，頸椎疼痛 或上肢放射痛為陽性，提示頸椎病或椎間盤突 出；B前屈旋頸試驗(yàn)（Fenz征）-主動屈頸并 旋轉(zhuǎn)，疼痛陽性，

16、提示頸部小關(guān)節(jié)病變；C旋頸試驗(yàn)-頸部后伸，主動旋頸，頭暈頭痛視力模 糊為陽性，提示頸動脈型頸椎??；D上臂牽拉試驗(yàn)（Eaton征）-一手推頭偏健側(cè)，另一手將 患側(cè)上臂向下牽拉，出現(xiàn)患側(cè)上肢麻木、疼痛為 陽性，提示頸椎?。籈腰骶關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn) （Naoholos征）：俯臥，一手壓腰，一手抬起大 腿，疼痛提示腰骶部病變；F髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn) （Yeoman征）:俯臥，一手壓住骶骨，一手將 90度的膝關(guān)節(jié)上提，疼痛提示髖關(guān)節(jié)或骶髂關(guān) 節(jié)病變；G拾物試驗(yàn)：見于下胸椎及腰椎病變； H骶髂關(guān)節(jié)斜扳試驗(yàn)：仰臥，患側(cè)屈髖屈膝， 一手按住肩關(guān)節(jié)，一手將膝關(guān)節(jié)推向健側(cè)，骶髂 關(guān)節(jié)疼痛為陽性；I骶髂關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)（Gaenslen征）：仰臥，患側(cè)垂于床緣，患者保 住健側(cè)膝關(guān)節(jié)，一手按住健側(cè)膝關(guān)節(jié)，一手向下 按壓患側(cè)大腿；J直腿抬高及直腿抬高加強(qiáng)試 驗(yàn)。五、常見考點(diǎn)分析1. 理論題初級：判斷某項特殊檢查的臨床意義，或者某 種疾病體查時會出現(xiàn)何種陽性體征。中級：各種特殊檢查的英文名稱。（理論題中 常見）高級：給予一定病歷，或者僅僅給予影像學(xué)、 生化檢查資料，要求考生先得出可能診斷，再選 擇出可能的陽性體征，或者選擇你所采取的檢 查。同樣極大可能出現(xiàn)英文題。（搶答中常見）2. 操作題要求執(zhí)行某一部位體格檢查的試題出現(xiàn)幾率 很小，更多穿插于其