醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題

1、;新病歷書寫基本規(guī)范測試題 一、選擇題： （1）打印病歷應當及時打印由相應醫(yī)務人員_，已完成錄入打印并簽名的病歷_。 （B）A、電腦打印簽名、可以修改 B、手寫簽名、不得修改C、手寫簽名、一定時間內(nèi)可以修改（2）新病歷書寫基本規(guī)范在“客觀、真實、準確、及時、完整”的基礎上增加了_的書寫要求。 （B）A、認真 B、規(guī)范 C、詳略得當（3）規(guī)范強調(diào)，上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷_。 （C）A、義務 B、權利 C、責任（4）規(guī)范要求由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院_內(nèi)完成。 （B）A、6小時 B、8小時 C、12小時（5）新病歷書寫基本規(guī)范第23條將手術同意書

2、內(nèi)容中的“醫(yī)師簽名”細化為_。 （C） A、經(jīng)治醫(yī)師 B、術者 C、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名二、判斷題：（1）知情同意書患者只需要簽字不需要簽署意見。 （）（2）手術清點由手術護士在手術結束后即時完成，須對術中所用各種器械和輔料數(shù)量清點核對，并有巡回護士和手術器械護士簽名。 （）（3）對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到小時。 （）（4）術前小結內(nèi)容增加了“并記錄手術者術前查看患者相關情況”等，意味著手術者即主刀醫(yī)師在手術前沒必要親自對患者進行面對面的接觸。 （） 三、填空題：（1）門診病歷首頁需詳細記錄患者： 姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工

3、作單位、住址、藥物過敏史等項目內(nèi)容。（2）日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。（3）“同意書”細分增加類別簽署不再只“簽名”，是對“同意書”的內(nèi)容做出了“人性化”修改，除保留“手術同意書”外，還增加了麻醉同意書、輸血治療知情同意書和特殊檢查、特殊治療同意書。（4）經(jīng)治醫(yī)師須向患者告知擬實施治療的相關情況，可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥等，由患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名并填寫日期。（5）“規(guī)范”明確規(guī)定：應用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應當按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名，打印病歷編輯過程中應

4、當按照權限要求進行修改。（6）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。（7）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。四、簡答題：（1）規(guī)范對于病歷書寫過程中可能出現(xiàn)錯字的情況，作出怎樣的特別指出？ 答：出現(xiàn)錯字，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。（2）搶救危重患者時，門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求是什么？ 答：搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫及內(nèi)容要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。（3）門（急）診病歷內(nèi)容應當由什么人在什么時間內(nèi)完成？ 答：規(guī)范指出，門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等，應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。（4）與試行版相比，規(guī)范對手術記