急性左心衰的臨床表現(xiàn)和處理以及水腫分級(jí)

1、急性左心衰的臨床表現(xiàn)、處理以及水腫分級(jí)急性左心衰的臨床表現(xiàn)1.呼吸困難呼吸困難 呼吸困難是左心衰竭最常見和最突出的癥狀，呼吸運(yùn)動(dòng)本來是一種不自覺的自主活動(dòng)，但在呼吸困難時(shí)，患者感到憋氣需要用力和加快頻率地呼吸，呼吸可達(dá)2030次/min。1)端坐呼吸 急性左心衰竭的特有體征，表現(xiàn)為平臥時(shí)呼吸急促，斜臥位時(shí)癥狀可明顯緩解，嚴(yán)重時(shí)，患者被迫采取半坐位或坐位，故稱端坐呼吸，最嚴(yán)重的病例，常坐在床邊或靠背椅上，兩腿下垂，上身向前彎曲，借以增強(qiáng)呼吸肌的作用，這是一種減輕肺淤血的代償機(jī)制，正常人平臥時(shí)，肺活量平均下降5%，而端坐呼吸的患者，平臥時(shí)肺活量平均下降25%，說明肺淤血和肺僵硬度更為加重。(2)夜

2、間陣發(fā)性呼吸困難急性左心衰竭肺淤血或慢性肺淤血急性加劇的臨床表現(xiàn)，陣發(fā)性呼吸困難分兩類：急性左心衰竭引起的，以左心衰竭為主，較多見。二尖瓣狹窄所引起的，以左心房衰竭為主，但臨床表現(xiàn)兩者相同，典型者均發(fā)生在夜間平臥后或熟睡數(shù)小時(shí)后突然憋醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽，輕者，坐起后數(shù)分鐘可緩解;重者伴咳嗽，咳泡沫痰和哮喘，稱為心源性哮喘。2.急性肺水腫急性肺水腫根據(jù)肺水腫的發(fā)展過程和臨床表現(xiàn)，可將其分為以下5期：(1)發(fā)病期：癥狀不典型，患者呼吸短促，有時(shí)表現(xiàn)為焦慮不安，體檢可見皮膚蒼白濕冷，心率增快，X線檢查見肺門附近可有典型薄霧狀或“蝴蝶狀”陰影。(2)間質(zhì)性肺水腫期：有呼吸困難，但無泡沫痰

3、，端坐呼吸，皮膚蒼白，常有發(fā)紺，部分患者可見頸靜脈怒張，肺部可聞及哮鳴音，有時(shí)伴有細(xì)濕啰音。(3)肺泡內(nèi)肺水腫期：有頻繁咳嗽，極度呼吸困難，咳粉紅色泡沫樣痰等癥狀，雙肺滿布大中水泡音伴哮鳴音。(4)休克期：血壓下降，脈搏細(xì)速，皮膚蒼白，發(fā)紺加重，冷汗淋漓，意識(shí)模糊。(5)臨終期：呼吸與心律嚴(yán)重紊亂，瀕于死亡。l3.心源性暈厥l由于心臟本身排血功能減退，心排血量減少引起腦部缺血，發(fā)生短暫的意識(shí)喪失，稱為心源性暈厥，暈厥發(fā)作持續(xù)數(shù)秒時(shí)可有四肢抽搐，呼吸暫停，發(fā)紺等表現(xiàn)，稱為阿-斯綜合征，發(fā)作大多短暫，發(fā)作后意識(shí)常立即恢復(fù)，主要見于急性心臟排血受阻或嚴(yán)重心律失常。 4.心源性休克l由于心臟排血功能低

4、下導(dǎo)致心排血量不足而引起的休克，稱為心源性休克，心排血量減少突然且顯著時(shí)，機(jī)體來不及通過增加循環(huán)血量進(jìn)行代償，但通過神經(jīng)反射可使周圍及內(nèi)臟血管顯著收縮，以維持血壓并保證心和腦的血供，臨床上除一般休克的表現(xiàn)外，多伴有心功能不全，肺楔嵌壓升高，頸靜脈怒張等表現(xiàn)。左心衰竭常見的體征l交替脈：節(jié)律正常而交替出現(xiàn)一強(qiáng)一弱的脈搏，隨著心力衰竭加重，交替脈可在觸診周圍動(dòng)脈時(shí)被檢出，其發(fā)生機(jī)制為：A. 參與心室每搏收縮的心肌纖維多少不同，弱脈時(shí)乃因部分心肌處于相對(duì)不應(yīng)期,參與心室收縮的心肌纖維少,心肌收縮力較弱,而下次收縮時(shí),全部心肌均處于反應(yīng)期,參與心室收縮的心肌纖維多,搏出量多,故脈搏強(qiáng)，B.由于各次心肌

5、舒張程度不等所致。l室性奔馬律：是左心衰竭的常見體征,于左側(cè)臥位時(shí)心尖部或心尖內(nèi)側(cè)最易聽到,呼氣時(shí)增強(qiáng)。l肺部啰音：開始時(shí)肺部可無啰音或僅有哮鳴音,但很快于兩肺底部出現(xiàn)濕性啰音,且由下而上迅速布滿整個(gè)肺部，嚴(yán)重時(shí)全肺均有粗大的啰音,有如沸水的水泡音。急性左心衰的處理l1.一般措施l(1)立即讓患者取坐位或半坐位，兩腿下垂或放低，也可用止血帶結(jié)扎四肢，每隔15min輪流放松一個(gè)肢體以減少靜脈回流，減輕肺水腫。l(2)迅速有效地糾正低氧血癥：立即供氧并消除泡沫，可將氧氣先通過加入40%70%濃度酒精濕化瓶后吸入，也可用1%硅酮溶液代替酒精，或吸入二甲硅油去泡氣霧劑，降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力使泡沫破

6、裂，改善肺通氣功能。一般情況下可用鼻導(dǎo)管供氧，嚴(yán)重缺氧者亦可采用面罩高濃度、大劑量吸氧(5 L/min)，待缺氧糾正后改為常規(guī)供氧。l(3)迅速建立靜脈通道：保證靜脈給藥和采集電解質(zhì)、腎功能等血標(biāo)本。盡快送檢血?dú)鈽?biāo)本。l(4)心電圖、血壓等監(jiān)測(cè)：以隨時(shí)處理可能存在的各種嚴(yán)重的心律失常l2.藥物治療l(1)硫酸嗎啡：立即皮下或肌內(nèi)注射嗎啡510mg(直接或生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射)，必要時(shí)也可靜注5mg;或哌替啶(度冷丁)50100mg肌注。l(2)洋地黃制劑：常首選毛花苷C(西地蘭)，近期無用藥史者，0.40.6mg稀釋后緩慢靜脈注射。洋地黃對(duì)壓力負(fù)荷過重的心源性肺水腫治療效果好，如主動(dòng)脈狹

7、窄、高血壓等。對(duì)伴有快速心房顫動(dòng)的二尖瓣狹窄急性肺水腫更具救命效益。并快速型房顫或室上性心動(dòng)過速所致左房衰應(yīng)首選毛花苷C，也可酌用受體阻滯藥。l(3)利尿藥：應(yīng)立即選用快作用強(qiáng)利尿藥，常用髓袢利尿藥，如靜注呋塞米(速尿)2040mg或布美他尼(丁尿胺)1-2mg，以減少血容量和降低心臟前負(fù)荷。l(4)血管擴(kuò)張藥：簡(jiǎn)便急救治療可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，510min/次，最多可用8次。若療效不明顯可改為靜脈滴注血管擴(kuò)張藥，常用制劑有硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明等。若應(yīng)用血管擴(kuò)張藥過程中血壓90/40mmHg(12/5.3kPa)，可加用多巴胺以維持血壓，并酌減血管擴(kuò)張藥用量或滴速l(5)氨茶堿

8、：250mg加于5%葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜注，或500mg加于5%葡萄糖液250ml內(nèi)靜滴，尤適用于有明顯哮鳴音者，可減輕支氣管痙攣和加強(qiáng)利尿作用。l(6)腎上腺皮質(zhì)激素：具有抗過敏、抗休克、抗?jié)B出，降低機(jī)體應(yīng)激性等作用。一般選用地塞米松1020mg靜脈注射或靜脈點(diǎn)滴。對(duì)于有活動(dòng)性出血者應(yīng)慎用或禁用。如為急性心肌梗死，除非合并心臟阻滯或休克，一般不常規(guī)應(yīng)用。l(7)多巴胺和多巴酚丁胺：適用于急性左心衰伴低血壓者，可單獨(dú)使用或兩者合用，一般應(yīng)中、小劑量開始，根據(jù)需要逐漸加大用量，血壓顯著降低者可短時(shí)聯(lián)合加用間羥胺(阿拉明)，以迅速提高血壓保證心、腦血液灌注。l3.治療原發(fā)病、消除誘因l如高血壓者采用降壓措施，快速異位心律失常要糾正心律失常;二尖瓣狹窄者施行緊急二尖瓣球囊成形術(shù)或二尖瓣分離術(shù)。l4.機(jī)械輔助呼吸機(jī)的應(yīng)用l用面罩法連續(xù)氣道正壓吸氧治療，可用于各種原因嚴(yán)重急性左心衰，安全、有效。水腫分級(jí)l臨床上根據(jù)水腫程度可分為輕、中、重三度l輕度：水腫僅發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可出現(xiàn)