2016年嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)流程

1、嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ 2016 年版）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ICD-10 : M05 901 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-風(fēng)濕病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年）。采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) 1987 年修訂的 RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)。1、晨僵至少1h，持續(xù)時(shí)間6周。2、3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，持續(xù)時(shí)間6周。3、 腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫，持續(xù)時(shí)間6周。4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，持續(xù)時(shí)間6周。5、皮下結(jié)節(jié)。6、手部 X 線片改變。7、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。確診RA，至少需具備7項(xiàng)中的4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。為了對(duì)早期 RA 及時(shí)診斷和干預(yù)， 2009 年

2、歐洲風(fēng)濕病協(xié) 會(huì)（ EULAR ）與美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)共同提出了新的類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。1、受累關(guān)節(jié)數(shù)（0-5分）:1個(gè)中大關(guān)節(jié)0分；210個(gè) 中大關(guān)節(jié)1分；13個(gè)小關(guān)節(jié)2分；410個(gè)小關(guān)節(jié)3 分； 10 個(gè)，至少 1 個(gè)為小關(guān)節(jié) 5 分。2、血清學(xué)抗體檢測(cè) （0-3 分）：類風(fēng)濕因子 （RF） 或抗環(huán)瓜 氨酸肽（CCP）抗體均陰性0分；RF或抗CCP至少1項(xiàng)低滴 度陽(yáng)性 2 分； RF 或抗 CCP 至少 1 項(xiàng)高滴度陽(yáng)性 3 分。3、 滑膜炎持續(xù)時(shí)間 （0-1 分）：6 周 0 分； 6 周 1 分。4、 急性期反應(yīng)物（0-1分）:C反應(yīng)蛋白（CRP）或紅細(xì)胞沉降率（ESR）均正常0分；C

3、RP或ESR增高1分。以上 4 項(xiàng)累計(jì)最高評(píng)分 6 分或以上可以診斷 RA。（三）病情活動(dòng)度的判斷。 根據(jù)腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，紅細(xì)胞沉降率、CRP、有無(wú)骨侵蝕破壞等指標(biāo)可以判斷 RA 的疾病活動(dòng)度。病情活 動(dòng)指數(shù)（ DAS28 ）較常用。（四）選擇治療方案的依據(jù)。 根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng) 濕病學(xué)分會(huì)，2010年）臨床診療指南-風(fēng)濕病學(xué)分冊(cè)（中 華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年）。1.非藥物治療（ 1 ）對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病知識(shí)的教育。（ 2 ）指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。2.藥物治療：包括非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、 糖皮質(zhì)激素、生物制劑等。（五）標(biāo)準(zhǔn)住

4、院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日 14-21 天。（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病編碼（ ICD-10 :M05 901 ）。2 達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者：DAS28 3.6 ;或伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如血管炎、肺部、周圍神經(jīng)病變等，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要 住院治療。3 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間不需 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（七）住院期間的檢查項(xiàng)目。1、必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī);（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、紅細(xì)胞沉降率、 CRP;（3）抗體（包括類風(fēng)濕因子、 抗 CCP 抗

5、體、抗核抗體、 抗雙鏈 DNA 抗體）、免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫學(xué)指標(biāo);（4 ）胸部正側(cè)位X線片、心電圖、關(guān)節(jié) X線，腹部B 超。2、根據(jù)患者病情選擇：（ 1 ）感染性疾病篩查 （乙肝、 丙肝、 梅毒、 艾滋病等） ;（ 2）自身抗體系列;3 ）有心、肺部受累者： 血?dú)夥治?、肺功能檢查、肺CT、心臟彩超。（八）治療方案與藥物選擇。根據(jù)臨床診療指南-風(fēng)濕病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社， 2005 年）。1非甾類抗炎藥（ NSAIDs ）：根據(jù)患者病情選擇選擇 合適的藥物及療程。2糖皮質(zhì)激素：能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。適應(yīng)癥為：（ 1 ）伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA；（ 2）不能

6、耐受 NSAIDs 的 RA 患者作為“橋梁”治療； （ 3 ）其他治 療方法效果不佳的 RA 患者；（ 4 ）根據(jù)病情對(duì)腫脹明顯關(guān)節(jié) 可關(guān)節(jié)腔注射長(zhǎng)效皮質(zhì)激素。3改善病情抗風(fēng)濕藥（ DMARDs ）：一旦診斷，盡早使 用。對(duì)于病情重，有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出 現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮 DMARDs 聯(lián)合應(yīng)用。 常用的藥物為： 甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶、硫酸 羥氯喹等藥物，環(huán)磷酰胺（主要用于合并血管炎或肺部表現(xiàn) 者），用藥前后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，肝功能及其他有關(guān)項(xiàng)目。4植物藥：包括雷公藤、白芍總苷等。5.生物制劑， 上述藥物治療療效不佳的難治性患者可依 據(jù)病情酌情考慮。

7、 包括腫瘤壞死因子抑制劑、 IL-6 拮抗劑等。九）出院標(biāo)準(zhǔn)1、明確診斷。2、治療有效。3、 沒(méi)有需要住院治療的合并癥和 /或并發(fā)癥。(十)變異及原因分析。1、對(duì)于疑難病例，未達(dá)到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的關(guān) 節(jié)炎待查者，如需關(guān)節(jié)鏡檢查，轉(zhuǎn)入外科臨床路徑。2、對(duì)于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，且伴有影響本病治療效果的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)檢查及治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。3、有手術(shù)治療指征需外科治療者，轉(zhuǎn)入外科治療路徑。二、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表單適用對(duì)象：第一診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (ICD-10ICD-10 : M05M05 901901 )患者姓名： _性別： 年齡： _門診號(hào)： _住院號(hào)：住院日期：年

8、 月 日出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-2114-21天時(shí)間住院第1 1 _3_3天住院期間詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房進(jìn)行病情初步評(píng)估核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常上級(jí)醫(yī)師查房觀察藥物不良反應(yīng)主要 診療 工作開化驗(yàn)單，完成病歷書寫住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：免疫內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一 / /二/ /三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）對(duì)癥治療 臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、紅細(xì)胞沉降 率、CRPCRP、RFRF、CCPCCP抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫指標(biāo)胸正側(cè)位X X線片、心電圖關(guān)節(jié)X X線、腹部超聲必要時(shí)肺CTCT、心臟彩超等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的相關(guān) 檢查藥物治療長(zhǎng)期

9、醫(yī)囑：免疫內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一 / /二/ /三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）對(duì)癥治療糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑針對(duì)藥物不良反應(yīng)用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：對(duì)癥處理復(fù)杳血常規(guī)、肝功能、腎功能復(fù)杳紅細(xì)胞沉降率、CRPCRP異常指標(biāo)復(fù)杳主要 護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃隨時(shí)觀察患者情況靜脈取血、用藥指導(dǎo)進(jìn)行風(fēng)濕免疫病一般治療的建議和教育協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化觀察治療效果及藥物反應(yīng)疾病相關(guān)健康教育病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.1.2.2.無(wú) 有，原因：1.1.2.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期出院前1 1 4343天住院第14-2114-21天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)價(jià)治療效果確定出院后治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交代出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：免疫內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二/ /三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情） 根據(jù)病情及療效調(diào)整抗風(fēng)濕藥物 臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、CRPCRP、